白內(nèi)障術(shù)后后囊膜混濁處理

.,白內(nèi)障術(shù)后后囊膜混濁,高維奇哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院眼科醫(yī)院,.,概念,白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后或眼外傷后晶體破裂,殘存的皮質(zhì)及囊膜變混濁稱為后發(fā)性白內(nèi)障（aftercataract）或繼發(fā)性白內(nèi)障（secondarycataract）。由于現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除術(shù)技術(shù)的提高，特別是超聲乳化手術(shù)的開(kāi)展，皮質(zhì)殘存性后發(fā)障已相當(dāng)少見(jiàn)。現(xiàn)代后發(fā)性白內(nèi)障主要指白內(nèi)障術(shù)后后囊膜的混濁12（posteriorcapsularopacification,PCO）。,.,.,發(fā)生率,DJ,Apple等人報(bào)告成人白內(nèi)障術(shù)后后發(fā)障的發(fā)生率為7%53%3，在兒童幾乎為100%。白內(nèi)障術(shù)后后發(fā)障發(fā)生的時(shí)間長(zhǎng)短不一，從3個(gè)月至4年不等，平均為術(shù)后26個(gè)月。Moisseiev等認(rèn)為，后發(fā)障的發(fā)生有兩個(gè)高峰，分別為術(shù)后1年和3年。術(shù)后5年出現(xiàn)后發(fā)障的機(jī)會(huì)為18.4%50%4。一般年齡越大發(fā)生率越低。無(wú)晶狀體眼后發(fā)障的發(fā)生率高于人工晶體眼。,.,EJHollick等人報(bào)告術(shù)后2年植入水凝膠晶體者PCO發(fā)生率為63%，PMMA為46%，硅凝膠為17%5。FHOner等人報(bào)告植入丙烯酸折疊人工PCO發(fā)生率為8.7%，植入PMMA晶體PCO發(fā)生率為24.7%6。HHayashi等人報(bào)告植入PMMA晶體行YAG激光后囊膜切開(kāi)者顯著高于硅凝膠組（5.7%）和丙烯酸組（2.7%）7。總之，諸家報(bào)告結(jié)果不一，但似乎PCO的發(fā)生率較先前的后發(fā)障要低，可能與手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)有較大關(guān)系。,.,發(fā)生機(jī)制,殘留的晶體上皮細(xì)胞增生，成為成纖維細(xì)胞；虹膜根部和睫狀體色素細(xì)胞沿成纖維細(xì)胞所形成的纖維蛋白網(wǎng)架向后囊增生；術(shù)后炎癥的刺激和滲出；免疫復(fù)合物的作用等也可能參與此過(guò)程12,.,晶狀體細(xì)胞來(lái)源,晶體泡形成于胚4.5mm時(shí)，由視泡表面的外胚葉細(xì)胞分化形成晶體板（lensplate）。晶體板內(nèi)陷，形成晶體泡（lensvesicle）。晶體泡一旦脫離表面外胚葉，立即開(kāi)始分化，晶體泡前壁細(xì)胞來(lái)自晶體板的周圍部分，終身保持其上皮特性，形成前囊下上皮細(xì)胞，為一層立方上皮；晶體泡后壁細(xì)胞源于晶體板的中央部分，分化為晶體原始纖維，構(gòu)成晶狀體的胚胎核；晶體泡前后壁交界處的細(xì)胞為晶體赤道部細(xì)胞，終生不斷生長(zhǎng)，由于細(xì)胞細(xì)長(zhǎng)，習(xí)慣上又稱晶體纖維1,.,后囊膜混濁的形態(tài),1、Elschnig珍珠小體：是后發(fā)障的一種形式，1901年Hirchberg首先觀察到，1911年Elschnig給予詳細(xì)描述，于是稱為Elschnig珍珠小體。為殘存的晶體赤道部細(xì)胞沿后囊向后遷移，形成大的氣球狀細(xì)胞（Wedl細(xì)胞）。游走的上皮細(xì)胞缺乏鄰近細(xì)胞的生理性接觸抑制，在無(wú)控制下增生，重疊堆積。呈透明的空泡狀，圓形或橢圓形，多如氣球或肥皂泡，如葡萄或青蛙卵成堆出現(xiàn)。,.,可在術(shù)后數(shù)日出現(xiàn)，多數(shù)在術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)。最出發(fā)生在撕脫的晶狀體囊邊緣，以后逐漸增多，可占居整個(gè)瞳孔區(qū)，常伴有虹膜后粘連。視力下降程度與珍珠小體的多少有關(guān)。赤道部細(xì)胞是珍珠體后發(fā)障的主要來(lái)源，當(dāng)然前囊膜上皮細(xì)胞不能被完全除外與珍珠體形成有關(guān)39。,.,2、后囊膜纖維化白內(nèi)障術(shù)后仍然附著在前囊膜下殘留的晶狀體上皮細(xì)胞分化為梭形成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞。這些成纖維細(xì)胞過(guò)度增生并游走到后囊膜上形成細(xì)胞鑲嵌樣改變。它們分泌細(xì)胞基質(zhì)成分和堿性板層素樣物質(zhì)。成纖維細(xì)胞收縮導(dǎo)致后囊膜上許多纖細(xì)皺褶形成，此階段后囊混濁輕微，直到上皮細(xì)胞游走到視區(qū)才發(fā)生明顯的視力減退。上皮細(xì)胞進(jìn)一步增生，后囊膜上形成多層細(xì)胞，伴隨細(xì)胞外基質(zhì)的進(jìn)一步分泌，形成白色纖維化混濁，致密的細(xì)胞鑲嵌樣改變?cè)黾雍竽夷ぐ欛薜姆秶挂暳M(jìn)一步降低2,.,3、前囊膜混濁前囊膜混濁與前囊下上皮細(xì)胞增生有關(guān)。晶狀體上皮細(xì)胞分化為成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞也引起前囊膜的混濁，只是前囊膜混濁遠(yuǎn)離視區(qū)因而不具有臨床意義。通常前囊膜收縮是向心性的，引起前囊膜孔皺縮，少數(shù)前囊膜纖維化表現(xiàn)為前囊膜離心性收縮使前囊孔擴(kuò)大。,.,報(bào)道中提到不同生物材料的人工晶狀體引起上皮細(xì)胞增生反應(yīng)的程度不同。AlconAcrysof折疊式人工晶體植入后，很少引起纖維化，甚至完全沒(méi)有上皮細(xì)胞增生。而PMMA材料的人工晶體植入后，多數(shù)會(huì)發(fā)生中等程度纖維化23。,.,4、Soemmering環(huán)1828年Soemmering首先注意到，殘留的前囊膜切緣纖維化并附著在后囊膜上，殘留的皮質(zhì)和上皮細(xì)胞都被局限在封閉的結(jié)構(gòu)中，而赤道部細(xì)胞仍然保留增生和分化為晶狀體纖維的能力，形成環(huán)形混濁。臨床上可見(jiàn)瞳孔區(qū)有一透明的薄膜，周邊為混濁的環(huán)，形如戒指，隱藏于虹膜后?？杉ぐl(fā)炎癥和青光眼。由于Soemmering環(huán)位于晶狀體周邊部，通常視力不受影響10。,.,Soemmering環(huán),.,5、殘余晶狀體囊手術(shù)或外傷后殘余的晶狀體囊可在瞳孔區(qū)呈現(xiàn)白色機(jī)化組織。膜的厚度和堅(jiān)硬度不一致。晶狀體囊有時(shí)發(fā)生皺褶，增生活躍的前囊上皮細(xì)胞覆蓋后囊時(shí)，后囊明顯混濁，影響視力3。,.,影響PCO形成的因素,1、晶狀體皮質(zhì)及上皮細(xì)胞殘留對(duì)后發(fā)障的影響有研究表明白內(nèi)障術(shù)后殘留的皮質(zhì)中含有能分裂的細(xì)胞成分。它們能增生、遷移引起后發(fā)障。在多數(shù)纖維化后發(fā)障病例中，都發(fā)生了赤道部晶體細(xì)胞的代謝性轉(zhuǎn)化，并向晶狀體后囊部遷移，最終變成纖維細(xì)胞。,.,現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)中的水分離技術(shù)可有效地去除晶狀體的皮質(zhì)及赤道部晶狀細(xì)胞，從而使后發(fā)障的發(fā)生率降低。但不能完全去除前囊下的上皮細(xì)胞。前囊下上皮細(xì)胞通常傾向于原位纖維化，不發(fā)生遷移，因此它們不是經(jīng)典后發(fā)障發(fā)病學(xué)上的主要病因?？傊瑧?yīng)盡可能的去除晶狀體皮質(zhì)和細(xì)胞3。,.,2、前囊膜撕囊口大小對(duì)PCO的影響撕囊口大小對(duì)PCO也有影響。理想的環(huán)形撕囊其直徑應(yīng)略小于人工晶體光學(xué)面直徑，前囊的撕囊邊緣覆蓋整個(gè)人工晶體光學(xué)面外周，使囊袋圍繞在人工晶體周圍形成穩(wěn)定的支持，并使包含有人工晶體的囊袋內(nèi)部與外部的房水隔離開(kāi)來(lái)。這種閉合系統(tǒng)增加屏障作用的有效性，保護(hù)囊袋內(nèi)環(huán)境免受房水中一些潛在因素，尤其是一些巨分子物質(zhì)、炎癥介質(zhì)的影響，是有效預(yù)防和控制PCO的方法。,.,前囊膜切開(kāi)對(duì)晶狀體上皮細(xì)胞增殖提供了一種刺激，過(guò)去認(rèn)為前囊膜去除越多上皮細(xì)胞也去除月多，進(jìn)而減少PCO的危險(xiǎn)。目前認(rèn)為前囊膜開(kāi)口越大，上皮細(xì)胞失去接觸抑制釋放的就越多，就會(huì)有越多的細(xì)胞增殖游走到后囊膜上。,.,環(huán)形撕囊口越大，撕囊口邊緣部分或全部離開(kāi)人工晶體光學(xué)面，與后囊膜接觸增多，使游走到后囊上的上皮細(xì)胞增多。根據(jù)撕囊緣是否位于人工晶體光學(xué)區(qū)?？捎袃煞N類型的PCO產(chǎn)生。大環(huán)形撕囊，撕囊緣完全離開(kāi)光學(xué)中心，術(shù)后2周后囊膜上即可見(jiàn)皺褶，隨時(shí)間推移，皺褶逐漸明顯，3個(gè)月時(shí)大部分病人后囊膜皺褶嚴(yán)重，晶狀體上皮細(xì)胞環(huán)繞皺褶，PCO相對(duì)嚴(yán)重。而小撕囊口后囊皺褶少見(jiàn)（4%）。,.,術(shù)后1年，大環(huán)形撕囊66.2%可見(jiàn)PCO，而小環(huán)形撕囊32.7%后PCO。由于后囊膜皺褶，使得前囊膜與后囊膜接觸，前囊下上皮細(xì)胞比較容易形成纖維化。當(dāng)大環(huán)形撕囊偏心時(shí)，在人工晶體光學(xué)面將前后囊分開(kāi)側(cè)可以見(jiàn)到薄層晶狀體上皮細(xì)胞不伴后囊皺褶，而前后囊接觸側(cè)則可見(jiàn)前囊纖維化，后囊皺褶形成，由此可見(jiàn)晶狀體上皮細(xì)胞游走到后囊上通過(guò)兩條通路，一是通過(guò)赤道部，二是直接源于前囊膜。,.,但也有人認(rèn)為，大的環(huán)形撕囊，易形成前后囊膜粘連，可有效地封閉細(xì)胞與介質(zhì)于Soemmering環(huán)內(nèi)。因而認(rèn)為兩種環(huán)形撕囊都是有效的。進(jìn)來(lái)的報(bào)道似乎小的環(huán)形撕囊同時(shí)植入直角切削緣人工晶體可降低PCO的發(fā)病率3。,.,3、人工晶體位置對(duì)PCO的影響囊袋內(nèi)固定的人工晶體對(duì)PCO的發(fā)生率有明顯的降低作用。囊袋內(nèi)固定使人工晶體與后囊最大程度的接觸可加強(qiáng)人工晶體的屏障作用。當(dāng)人工晶體的一個(gè)襻位于囊袋外時(shí)，其光學(xué)面不能與后囊很好的接觸，存在一個(gè)潛在的間隙，為上皮細(xì)胞的增生留下了通路。人工晶體固定襻與光學(xué)區(qū)成一定角度，可幫助光學(xué)區(qū)更好地與后囊接觸。從而加強(qiáng)其屏障作用。但如果手術(shù)時(shí)過(guò)量的殘留皮質(zhì)，不管人工晶體光學(xué)面如何設(shè)計(jì)，不能阻止細(xì)胞大量向視區(qū)發(fā)展。,.,4、人工晶體材料對(duì)PCO的影響當(dāng)人工晶體植入囊袋內(nèi)，囊袋和晶狀體上皮細(xì)胞是直接與人工晶體接觸的眼組織。所引起的晶狀體上皮細(xì)胞增生輕微，囊膜混濁及囊膜收縮較輕代表囊膜生物相容性高。疏水性人工晶體如聚羥乙基甲基丙烯酸甲酯（PMMA）和硅凝膠晶體組織相容性相對(duì)低，可引起上皮細(xì)胞增生，導(dǎo)致前囊膜下白色纖維化樣混濁，妨礙周邊眼底的觀察。而親水性材料，則不引起纖維化，具有良好的生物相容性。,.,有報(bào)道表明PMMA，硅凝膠（silicone），丙烯酸酯（acrylic）3種材料人工晶體植入后，PCO的發(fā)生率不同。可折疊式的丙烯酸酯人工晶體能明顯降低后囊混濁的發(fā)生率，而植入PMMA和硅凝膠晶體者，PCO的發(fā)生無(wú)顯著差異。Nagata認(rèn)為人工晶體表面粘附性與后囊混濁的發(fā)生有關(guān)，而表面粘附性能是有晶體的材料性能所決定的，表面粘附性不僅使晶體的前后囊膜與人工晶體緊密相貼，而且抑制晶狀體上皮細(xì)胞的增殖，阻止其移行。,.,Hayashi用3種設(shè)計(jì)相似且都植入于囊袋內(nèi)的人工晶體，比較術(shù)后2年Nd:YAG激光后囊切開(kāi)率，發(fā)現(xiàn)PMMA晶體激光切開(kāi)率為30.4%，硅凝膠為5.7%，丙烯酸酯為2.7%，顯然PCO與人工晶體光學(xué)面材料相關(guān)。丙烯酸酯對(duì)晶狀體囊有較強(qiáng)的粘附力，可減少后囊膜混濁的發(fā)生率，且表面粘附性比PMMA材料高3倍，但硅凝膠晶體也有較低的PCO發(fā)生率，并不具備丙烯酸酯的粘附性，因而似乎不能完全用生物材料與后囊膜粘連抑制PCO的發(fā)生來(lái)解釋。,.,5、人工晶體設(shè)計(jì)對(duì)PCO的影響實(shí)驗(yàn)研究表明光滑圓弧形邊緣的人工晶體，可使一些增生的上皮細(xì)胞沿著人工晶體后緣與后囊之間逐漸移行到后囊上。目前主要使用一種直角方邊設(shè)計(jì)的人工晶體來(lái)阻止殘余細(xì)胞的長(zhǎng)入。方形邊緣設(shè)計(jì)的人工晶體可為預(yù)防PCO提供第二道防線。,.,人工晶體襻與光學(xué)部的角度，襻的形狀及質(zhì)量均會(huì)影響晶狀體上皮細(xì)胞的移行和分化。Wesendahl認(rèn)為襻與光學(xué)部的夾角要大于100才能使人工晶體光學(xué)面與后囊膜相貼，起到抑制上皮細(xì)胞移行的作用。近來(lái)更有人發(fā)現(xiàn)囊膜張力環(huán)可預(yù)防囊膜混濁的發(fā)生。,.,6、藥物對(duì)PCO的影響目前有關(guān)藥物對(duì)PCO的預(yù)防和治療還都停留在實(shí)驗(yàn)研究階段，尚沒(méi)有一種安全有效的藥物能夠用于臨床預(yù)防或治