產(chǎn)科四步觸診法和婦科盆腔檢查

產(chǎn)科： 妊娠中晚期檢查體位：排尿后，仰臥位，暴露腹部，頭部稍墊高，雙腿略屈曲稍分開，使腹肌放松。檢查者位于孕婦右側(cè)。先軟尺測量子宮長度及腹圍（教的時(shí)候順序相反）。子宮長度：宮底恥骨聯(lián)合上緣；腹圍：平臍繞腹一周。接下來四步觸診法（four maneuvers of Leopold）：檢查子宮大小、胎方位、胎產(chǎn)式、胎先露、胎先露是否銜接。 步面向患者臉部，第步面向患者足部。 兩手置于宮底部，手測宮底高度估計(jì)胎兒大小與妊娠周期是否相符兩手指腹相對交替輕推判斷宮底部的胎兒部分： 胎頭硬而圓，有浮球感 胎臀柔軟而寬，形狀不規(guī)則 兩手掌分別置于腹部左右側(cè)，一手固定，另一手輕輕深按：胎背：平坦飽滿 胎兒肢體：可變形的高低不平部分，有時(shí)可感胎動(dòng) 右手拇指與其它四指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部：進(jìn)一步查清胎頭或胎臀。 左右推動(dòng)：可推動(dòng)尚未銜接入盆 不可推動(dòng)已銜接 左右手置于胎先露部的兩側(cè)，沿骨盆入口向下深按：進(jìn)一步核實(shí)胎先露部的診斷是否明確 可向下深按：尚未銜接入盆 不可向下深按：已銜接入盆胎心聽診：靠近胎背上方骨盆測量：骨盆外測量：髂棘間徑IS：孕婦伸腿仰臥位，測兩髂前上棘外緣的距離。正常值23-26cm。髂嵴間徑IC：孕婦伸腿仰臥位，測兩髂嵴外緣最寬的距離。正常值25-28cm。骶恥外徑EC：孕婦左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測第五腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離。正常值18-20cm。 第五腰椎棘突下確定：米氏菱形窩上角或髂嵴連線中點(diǎn)往下1.5-2cm。坐骨結(jié)節(jié)間徑IT/出口橫徑TO：孕婦仰臥位，兩腿向腹部彎曲，雙手抱雙膝，測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離。正常值8.5-9.5cm。也可用檢查者手拳概測，能容納成人橫置手拳屬正常。反映出口橫徑的長度。15cm，表明骨盆出口狹窄不明顯）。恥骨弓角度：孕婦仰臥位，兩腿向腹部彎曲。兩手拇指指尖斜著對攏放置在恥骨聯(lián)合上緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上，測量所得的兩拇指間角度為恥骨弓角度。正常值為90，80為不正常。反映出口橫徑的寬度。婦科盆腔檢查：又稱婦科檢查，包括外陰、陰道、宮頸、宮體及雙側(cè)附件檢查?；疽螅宏P(guān)心體貼，檢查前告知可能引起不適。 排空膀胱，必要時(shí)導(dǎo)尿。大便充盈著應(yīng)于排便或灌腸后檢查。 患者取膀胱截石位。 避免于經(jīng)期做盆腔檢查，陰道異常流血?jiǎng)t必須檢查。 對無性生活史禁做陰道窺器檢查及雙合診檢查，應(yīng)行直腸-腹部診。 特殊情況下麻醉下檢查或超聲檢查。 外陰部觀察 陰道窺器檢查：放置和取出：鴨嘴形陰道窺器，有大小之分，一般涂潤滑劑；若擬作宮頸細(xì)胞學(xué)檢查或取陰道分泌物作涂片檢查時(shí)，不應(yīng)用潤滑劑，而使用生理鹽水潤滑。先將其前后兩葉閉合一手拇指和示指將兩側(cè)小陰唇分開，另一手將窺陰器避開敏感的尿道周圍區(qū)斜行沿陰道側(cè)后壁緩慢插入陰道內(nèi)，邊推邊將窺器兩葉轉(zhuǎn)開并逐漸張開，暴露陰道壁、穹窿壁及宮頸，然后旋轉(zhuǎn)窺器（應(yīng)該是拿出1/3，留2/3兩葉前端合并再拿出），充分暴露陰道各壁。取出窺器前，先將前后葉合攏再沿陰道側(cè)后壁緩慢取出。 視診：檢查陰道：視診+可取白帶 檢查宮頸：視診+可采集宮頸外口鱗-柱交接部脫落細(xì)胞作宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和HPV檢查。 雙合診bimanual examination：檢查者一手的兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢查。 檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結(jié)締組織以及骨盆腔內(nèi)壁有無異常。檢查方法：戴無菌手套，一手示、中指蘸潤滑劑，順陰道后壁輕輕插入 檢查陰道通暢度、深度、彈性，有無畸形、瘢痕、腫塊及陰道穹窿情況。 捫觸宮頸大小、形狀、硬度及外口情況，有無接觸性出血。 子宮體：陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，另一手掌心朝下手指平放在患者腹部平臍處，當(dāng)陰道內(nèi)手指向上向前方抬舉宮頸時(shí)，腹部手指往下往后按壓腹部，并逐漸向恥骨聯(lián)合下移，通過內(nèi)、外手指同時(shí)分別按壓和抬舉，相互協(xié)調(diào)，即能捫清子宮位置、大小、形狀、軟硬度、活動(dòng)度及有無壓痛。（一般子宮：前傾前屈位。傾：宮體縱軸與身體縱軸的關(guān)系；曲：宮體與宮頸的關(guān)系） 宮旁及卵巢：將陰道內(nèi)兩指由宮頸后方移至一側(cè)穹窿部，盡可能往上向盆腔深部捫觸；同時(shí)另一手從同側(cè)下腹壁髂嵴水平開始，由上往下按壓腹壁，語陰道內(nèi)手指相互對喝，以觸摸該附件區(qū)有無腫塊、增厚或壓痛。正常卵巢偶可捫及，正常輸卵管不能捫及。 三合診rectovaginal examination：經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查。雙合診結(jié)束后，一手示指放入陰道，中指插入直腸，其余步驟同雙合診。中指插入直腸時(shí)，