靜脈輸液并發(fā)靜脈炎預防性護理

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蚄膈膄蚄螆羀蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀螀螃羇葿蝿裊膂蒞蝿羈羅莁螈螇芁芇莄袀肄膃莃羂艿蒁莃蟻肂莇莂螄芇芃蒁袆肀腿蒀羈袃蒈葿蚈肈蒄蒈袀袁莀蕆羃膇芆蕆螞羀膂蒆螅膅蒁蒅袇羈莇薄罿膃芃薃蠆羆膈薂螁膂肄薁羄羄蒃薁蚃芀荿薀螆肅芅蕿袈羋膁薈羀肁蒀蚇蝕襖莆蚆螂聿節(jié)蚅襖袂羋蚅蚄膈膄蚄螆羀蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀螀螃羇葿蝿裊膂蒞蝿羈羅莁螈螇芁芇莄袀肄膃莃羂艿蒁莃蟻肂莇莂螄芇芃蒁袆肀腿蒀羈袃蒈葿蚈肈蒄蒈袀袁莀蕆羃膇芆蕆螞羀膂蒆螅膅蒁蒅袇羈莇薄罿膃芃薃蠆羆膈薂螁膂肄薁羄羄蒃薁蚃芀荿薀螆肅芅蕿袈羋膁薈羀肁蒀蚇蝕襖莆蚆螂聿節(jié)蚅襖袂羋蚅蚄膈膄蚄螆羀蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀螀螃羇葿蝿裊膂蒞蝿羈羅莁螈螇芁芇莄袀肄膃莃羂艿蒁莃蟻肂莇莂螄芇芃蒁袆肀腿蒀羈袃蒈葿蚈肈蒄蒈袀袁莀蕆羃膇芆蕆螞羀膂蒆螅膅蒁蒅袇羈莇薄罿膃芃薃蠆羆膈薂螁膂肄薁羄羄蒃薁蚃芀荿薀螆肅芅蕿袈羋膁薈羀肁蒀蚇蝕襖莆蚆螂聿節(jié)蚅襖袂羋蚅蚄膈膄蚄螆羀蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀螀螃羇葿蝿裊膂蒞蝿羈羅莁螈螇芁芇莄袀肄膃莃羂艿蒁莃蟻肂莇莂螄芇芃蒁袆肀腿蒀羈袃蒈葿蚈肈蒄蒈袀袁莀蕆羃膇芆蕆螞羀膂蒆螅膅蒁蒅袇羈莇薄罿膃芃薃蠆羆膈薂螁膂肄薁羄羄蒃薁蚃芀荿薀螆肅芅蕿袈羋膁薈羀肁蒀蚇蝕襖莆蚆螂聿節(jié)蚅襖袂羋蚅蚄膈膄蚄螆羀蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀螀螃羇葿蝿裊膂蒞蝿羈羅莁螈螇芁芇莄袀肄膃莃羂艿蒁莃蟻肂莇莂螄芇芃蒁袆肀腿蒀羈袃蒈葿蚈肈蒄蒈袀袁莀蕆羃膇芆蕆螞羀膂蒆螅膅蒁蒅袇羈莇薄罿膃芃薃蠆羆膈薂螁膂肄薁羄羄蒃薁蚃芀荿薀螆肅芅蕿袈羋膁薈羀肁蒀蚇蝕襖莆蚆螂聿節(jié)蚅襖袂羋蚅蚄膈膄蚄螆羀蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀螀螃羇葿蝿裊膂蒞蝿羈羅莁螈螇芁芇莄袀肄膃莃羂艿蒁莃蟻肂莇莂螄芇芃蒁袆肀腿蒀羈袃蒈葿蚈肈蒄蒈袀袁莀蕆羃膇芆蕆螞羀膂蒆螅膅蒁蒅袇羈莇薄罿膃芃薃蠆羆膈薂螁膂肄薁羄羄蒃薁蚃芀荿薀螆肅芅蕿袈羋膁薈羀肁蒀蚇蝕襖莆蚆螂聿節(jié)蚅襖袂羋蚅蚄膈膄蚄螆羀蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀螀螃羇葿蝿裊膂蒞蝿羈羅莁螈螇芁芇莄袀肄膃莃羂艿蒁莃蟻肂莇莂螄芇芃蒁袆肀腿蒀羈袃蒈葿蚈肈蒄蒈袀袁莀蕆羃膇芆蕆螞羀膂蒆螅膅蒁蒅袇羈莇薄罿膃芃薃蠆羆膈薂螁膂肄薁羄羄蒃薁蚃芀荿薀螆肅芅蕿袈羋膁薈羀肁蒀蚇蝕襖莆蚆螂聿節(jié)蚅襖袂羋蚅蚄膈膄蚄螆羀蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀螀螃羇葿蝿裊膂蒞蝿羈羅莁螈螇芁芇莄袀肄膃莃羂艿蒁莃蟻肂莇莂螄芇芃蒁袆肀腿蒀羈袃蒈葿蚈肈蒄蒈袀袁莀蕆羃膇芆蕆螞羀膂蒆螅膅蒁蒅袇羈莇薄罿膃芃薃蠆羆膈薂螁膂肄薁羄羄蒃薁蚃芀荿薀螆肅芅蕿袈羋膁薈羀肁蒀蚇蝕襖莆蚆螂聿節(jié)蚅襖袂羋蚅蚄膈膄蚄螆羀蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀螀螃羇葿蝿裊膂蒞蝿羈羅莁螈螇芁芇莄袀肄膃莃羂艿蒁莃蟻肂莇莂螄芇芃蒁袆肀腿蒀羈袃蒈葿蚈肈蒄蒈袀袁莀蕆羃膇芆蕆螞羀膂蒆螅膅蒁蒅袇羈莇薄罿膃芃薃蠆羆膈薂螁膂肄薁羄羄蒃薁蚃芀荿薀螆肅芅蕿袈羋膁薈羀肁蒀蚇蝕襖莆蚆螂聿節(jié)蚅襖袂羋蚅蚄膈膄蚄螆羀蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀螀螃羇葿蝿裊膂蒞蝿羈羅莁螈螇芁芇莄袀肄膃莃羂艿蒁莃蟻肂莇莂螄芇芃蒁袆肀腿蒀羈袃蒈葿蚈肈蒄蒈袀袁莀蕆羃膇芆蕆螞羀膂蒆螅膅蒁蒅袇羈莇薄罿膃芃薃蠆羆膈薂螁膂肄薁羄羄蒃薁蚃芀荿薀螆肅芅蕿袈羋膁薈羀肁蒀蚇蝕襖莆蚆螂聿節(jié)蚅襖袂羋蚅蚄膈膄蚄螆羀蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀螀三預防性護理措施1調(diào)節(jié)靜脈輸液PH值通過調(diào)整溶液的PH值至人體血液的生理范圍內(nèi)（PH約為74），可以降低輸液性靜脈炎的發(fā)生率【1】。2根據(jù)藥物性質、滲透壓、濃度、毒性作用等來調(diào)節(jié)滴速嚴格按醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴速。外周靜脈輸液,藥物的濃度要適宜,輸注任何藥物開始速度宜慢，如喹諾酮類藥每分鐘1015滴，滴注10分鐘后患者如無不適感覺，可逐漸將滴速調(diào)整至2530滴。同時，注意兩次用藥間隔時間不少于6小時；對濃度高或者刺激性大的藥物宜采用均勻緩慢的速度輸入。若濃度過高,輸入速度過快易產(chǎn)生血栓性靜脈炎【2】。采用血管沖洗劑或消炎劑可取得良好的預防效果。對須快速滴入的高滲液體（如20甘露醇），輸注前后，靜脈滴注20ML09氯化鈉注射液，稀釋局部靜脈內(nèi)的殘留液，使?jié)B透壓降低，同時采取局部熱敷，從而減輕高滲液體對局部血管的化學性刺激，降低靜脈炎的發(fā)生率【3,4】。滴注化療性藥物應嚴格按醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴速，輸入前后應用09生理鹽水500ML引路穿刺和加量沖洗法較常規(guī)滴注法預防靜脈炎效果顯著【5】。付春華等【6】靜脈輸入硫酸鎂預防諾維苯所致靜脈炎的研究,在緩慢靜脈注射諾維苯之前,使用生理鹽水250ML靜脈輸入,確保針頭在血管正確選擇靜脈穿刺，提高穿刺技術，提倡使用套管針，減少對血管壁的機械刺激和損傷穿刺時盡量做到一針見血，以提高穿刺的成功率，避免在同一部位反復穿刺造成靜脈壁的損傷。在使用血管活性藥，滲透壓高、刺激性強的藥品，以及面對末梢循環(huán)差的患者，為了預防靜脈炎的發(fā)生，血管盡量選擇粗直，彈性好，血流豐富，易固定的靜脈進行穿刺，避開關節(jié)及靜脈瓣，防止活動時發(fā)生藥液滲漏。靜脈輸液應遵循避免選擇患肢和下肢血管的原則，因下肢靜脈瓣多，血流慢，而患肢靜脈回流障礙，輸液時加大發(fā)生靜脈炎的可能性【7】。為了保護血管，避免反復穿刺，盡量使用套管針留置。套管針針管柔軟，對血管刺激小，留置時間相對長，活動時針體不易脫出發(fā)生藥液滲漏。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，留置時間越長，靜脈炎發(fā)生率越高【8】。因此，留置時間視患者的局部情況而定，最好不要超過5天。美國靜脈輸液護理學會INS提出技術操作熟練，加強管理，將留置針天數(shù)定為34天，可使靜脈炎的發(fā)生率明顯降低。就如何減少對血管機械性或藥物性損傷有很多報道。除嚴格選擇針頭、正確穿刺方法、提高一次穿刺成功率、改進拔針方法及固定方法外【9】,還可采用具有擴張血管,促進血液循環(huán),改善細胞組織缺氧,減少致炎物質產(chǎn)生,減輕對血管損害的各種貼劑、藥物外涂及藥物濕敷等方法,以預防靜脈炎的發(fā)生。將麝香壯骨膏剪成2CM5CM大小,在淺靜脈留置針穿刺血管近心端沿血管走向貼好,24H更換1次,可減少靜脈損傷,延長靜脈針留置時間【10】。2山莨菪堿外涂為擴張皮膚淺靜脈的首選藥物【11】。辛燕飛等【12】進行山莨菪堿減輕甘露醇對外周靜脈損傷的研究表明,2山莨菪堿外涂具有擴張局部血管,防止甘露醇激活炎癥介質,減輕甘露醇誘發(fā)血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生凋亡,進而減輕甘露醇對外周靜脈的損害。將75酒精紗布濕敷在套管針敷貼上方至輸液完畢,經(jīng)60例臨床觀察,結果發(fā)現(xiàn)能降低靜脈炎的發(fā)生及延長留置針置管時間【13】。劉促英【14】采用75酒精紗布濕敷在套管針敷貼上方至輸液完后05H,能有效預防大劑量氟尿嘧啶灌注化療所致的靜脈炎。潘琴等【15】應用活血消炎液治療化療性靜脈炎,效果較好。林瑞嬌等【16】采用善保氣霧劑預防留置針引起的淺靜脈炎,取得較好的效果。4避免高滲性藥物及抗癌藥物對血管的損害高滲性藥物及抗癌藥物對血管內(nèi)膜的刺激性大,不能在同一條靜脈上短距離反復穿刺輸液,宜選大、中靜脈。近年來,中心靜脈置管可大大減少周圍靜脈穿刺及藥物對血管的刺激。有研究【17】表明頸內(nèi)靜脈置管用于腫瘤化療,觀察100例病人,其靜脈炎的發(fā)生率為0,無一例因置管而發(fā)生感染、局部血腫及靜脈血栓等。周麗紅【18】采用鎖骨下深靜脈置管,結果顯示能降低靜脈炎的發(fā)生。32例病人中置管保留時間平均60D,最多180D。保留期間無靜脈炎發(fā)生,也無因用藥刺激而引起疼痛。外周導入中心靜脈置管術PICC可減少機械性靜脈炎、藥物性靜脈炎及血栓性靜脈炎的發(fā)生【19】。PICC是由肘窩靜脈插入且末端位于上腔靜脈,它是一種封閉式管針,導管是由一種特殊的生物材料制成的,柔軟、光滑、不易打折可隨血管彎曲。穿刺技術容易掌握,可避免中心靜脈穿刺所帶來的危險及并發(fā)癥及周圍靜脈反復穿刺所導致的機械性靜脈損傷,因此具有較好的應用前景【20】。淺靜脈留置針操作簡便,成功率高,針頭為硅膠軟管,易于固定【21】,不會刺破血管,可明顯減少多次穿刺而造成的對血管的損傷。因此,應用外周靜脈套管針輸液,靜脈炎的發(fā)生率遠低于頭皮針輸液【22】。5減少物理因素及自然因素對局部血管的刺激藥物加溫后靜脈輸注可減少結晶性藥物及自然因素對局部血管的刺激。研究表明,靜脈輸注增溫溶液可有效預防靜脈炎的發(fā)生,其液體增溫的標準應根據(jù)治療用藥的理化性質和病人的感受來調(diào)整,靜脈輸注液體的溫度維持在2535為宜,溫度過高會引起血管內(nèi)膜燙傷及血細胞的變性【23】。為減輕甘露醇對血管的損傷,有研究者在穿刺前30MIN選好靜脈,輸液前肢體局部放置內(nèi)盛7274的熱水袋,其外層用雙層干毛巾包裹,局部持續(xù)熱敷,將甘露醇加熱至40待液體溫度降至3637時進行快速靜脈輸注,對120例臨床觀察效果顯著。另一研究者則將莫菲氏滴管下端的輸液管置入加溫器導熱槽中接通電源來加熱甘露醇,并使其恒溫靜脈輸入血管。孫秀英等【24】采用放在盛有50水的加熱器內(nèi)4MIN,當甘露醇溫度上升至3740時快速靜脈輸入血管,大大降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生。6預防微粒因素經(jīng)研究證實輸液所致的靜脈炎與輸液劑中的異物有關,而液體增溫輸入可減少微粒的產(chǎn)生【25】。研究發(fā)現(xiàn)加藥時用75酒精棉簽消毒安瓿后徒手掰開、減少針頭的反復使用或采用一次性針頭、抽藥時垂直插入安瓿底部【26】及使用終端具有微孔濾過膜過濾器的輸液管可使輸液微粒10M20M的濾除率超過80【27】,以上方法均可減少各種微粒對機體的損害。參考文獻【1】KUWAHARATASANAMISKAWAAUCHIYEXPERIMENTALINFUSIONPHLEBITISTOLERANCEPHSFPERIPHERALVEIN199902【2】ZHANGYIHUA；THERESEARCHPROGRESSONTHENURSINGINTERVENTIONPATTERNTOPREVENTINFUSIONRELEVANTPHLEBITIS；INTERNATIONALJOURNALOFNURSING；2008,278【3】成英田雅娟甘露醇致靜脈炎的防護研究進展20085B【4】王淑霞20甘露醇靜脈滴注對靜脈和周圍組織的損傷及預防對策J護理學雜志,2002,173206207【5】朱虹,高柏青,李艷梅,等生理鹽水加量沖洗法對化療患者靜脈保護作用的臨床觀察J解放軍護理雜志,2000,17589【6】付春華,趙雁,丁瑩,等靜脈輸入硫酸鎂預防諾維苯所致靜脈炎的研究J中華護理雜志,2002,3711816817【7】黃彩娟,韓艷艷,胡杰,等靜脈炎危險因素及預防J中國誤診學雜志,2007,71227722773【8】HUSHUBIN；STUDYONTHENURSINGCAREOFPREVENTINGPHLEBITISDUETOCHEMOTHERAPY；JOURNALOFNURSINGADMINISTRATION；2004,411【9】KATHLEENMGINCIDENCEANDNATUREOFEPIDEMICNOSOCOMIALINFECTIONS外文期刊200403DOI101097/0012980420040500000007【10】邵紅娟麝香壯骨膏預防靜脈損傷延長靜脈留置針留置時間的方法J實用護理雜志,2002,18553【11】CILIAKADKRESOURCESTOENHANCEEVIDENCEBASEDNURSINGPRACTICE200104【12】辛燕飛,王麗萍,辛秀俊,等山莨菪堿減輕對外周靜脈損傷的研究J中華護理雜志,2002,3710729731【13】【14】劉足榮乙醇濕敷預防大劑量氟脲嘧啶灌注化療所致靜脈炎期刊論文護理學雜志200209【15】潘琴,朱建云,徐秀蘭,等活血消炎液用于化療所致靜脈炎的療效觀察J護理研究,2002,16298【16】林瑞嬌,涂小煌,王烈,等善保氣霧劑預防留置針引起淺靜脈炎的臨床觀察J護理研究,2003,173A277【17】VINCENTHQUALITYOFLIFEINADUNSURVORPRSBEYOND10YEARSAFTERLIVERKIDNEYANDHEARTTRANSPLANTATION外文期刊200312【18】周麗紅鎖骨下靜脈穿刺置管術改進后的方法及護理醫(yī)學信息中旬刊,2011年24卷第02期【19】ELIZABETHTUTTON,BRIDGETGRAYBAFLUIDOPTIMISATIONUSINGAPERIPHERALLYINSERTEDCENTRALCATHETERPICCFOLLOWINGPROXIMALFEMORALFRACTURELESSONSLEARNTFROMAFEASIBILITYSTUDYJOURNALOFORTHOPAEDICNURSING,2009年第1期【20】MOLLOYD,SMITHLN,AITCHISONTCYTOTOXICCHEMOTHERAPYFORINCURABLECOLORECTALCANCERLIVINGWITHAPICCLINEJOURNALOFCLINICALNURSING,2008年第18期【21】周慧護理干預預防老年人應用靜脈留置針時靜脈炎的效果觀察期刊論文全科護理200933【22】ZHANGJINYINGHOUSHUZHEN；THEPROGRESSOFTHENURSINGOFVEINDETAINEDNEEDLE；INTERNATIONALJOURNALOFNURSING；2010,295【23】關旭明,王艷軍,陳小燕,等靜脈滴注溫溶液預防靜脈炎的臨床觀察J護士進修雜志,1998,1354849【24】孫秀英,楊紅艷,劉玲甘露醇預熱后靜脈滴注的療效觀察J護理學雜志,2002,87536【25】VINCENTHQUALITYOFLIFEINADUNSURVORPRSBEYOND10YEARSAFTERLIVERKIDNEYANDHEARTTRANSPLANTATION外文期刊200312【26】BONELLCEVIDENCEBASEDNURSINGASTEREOTYPEDVIEWOFQUANTITATIVEANDEXPERIMENTALRESEARCHCOULDWORKAGAINSTAUTONOMYANDAUTHORITY外文期刊199901DOI101046/J13652648199901044X【27】FUJITAMHATORINSHIMIZUMNEUTRALIZATIONOFPROSTAGLANDINE1INTRAVNOUSSOLUTIONREDUCESINFUSIONPHLEBITIS200009袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂蒞莁葿羄膈芇薈肇羈薆薇螆膇蒂薆袈罿蒈薆肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蟻螇肄芇蝕衿芀膃蝕肂肅薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃螞膆節(jié)螂襖罿薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂蒞莁葿羄膈芇薈肇羈薆薇螆膇蒂薆袈罿蒈薆肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蟻螇肄芇蝕衿芀膃蝕肂肅薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃螞膆節(jié)螂襖罿薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂蒞莁葿羄膈芇薈肇羈薆薇螆膇蒂薆袈罿蒈薆肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蟻螇肄芇蝕衿芀膃蝕肂肅薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃螞膆節(jié)螂襖罿薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂蒞莁葿羄膈芇薈肇羈薆薇螆膇蒂薆袈罿蒈薆肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蟻螇肄芇蝕衿芀膃蝕肂肅薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃螞膆節(jié)螂襖罿薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂蒞莁葿羄膈芇薈肇羈薆薇螆膇蒂薆袈罿蒈薆肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蟻螇肄芇蝕衿芀膃蝕肂肅薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃螞膆節(jié)螂襖罿薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂蒞莁葿羄膈芇薈肇羈薆薇螆膇蒂薆袈罿蒈薆肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蟻螇肄芇蝕衿芀膃蝕肂肅薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃螞膆節(jié)螂襖罿薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂蒞莁葿羄膈芇薈肇羈薆薇螆膇蒂薆袈罿蒈薆肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蟻螇肄芇蝕衿芀膃蝕肂肅薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃螞膆節(jié)螂襖罿薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂蒞莁葿羄膈芇薈肇羈薆薇螆膇蒂薆袈罿蒈薆肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蟻螇肄芇蝕衿芀膃蝕肂肅薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃螞膆節(jié)螂襖罿薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂蒞莁葿羄膈芇薈肇羈薆薇螆膇蒂薆袈罿蒈薆肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蟻螇肄芇蝕衿芀膃蝕肂肅薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃螞膆節(jié)螂襖罿薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂蒞莁葿羄膈芇薈肇羈薆薇螆膇蒂薆袈罿蒈薆肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蟻螇肄芇蝕衿芀膃蝕肂肅薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃螞膆節(jié)螂襖罿薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂蒞莁葿羄膈芇薈肇羈薆薇螆膇蒂薆袈罿蒈薆肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蟻螇肄芇蝕衿芀膃蝕肂肅薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃螞膆節(jié)螂襖罿薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂蒞莁葿羄膈芇薈肇羈薆薇螆膇蒂薆袈罿蒈薆肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蟻螇肄芇蝕衿芀膃蝕肂肅薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃螞膆節(jié)螂襖罿薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂蒞莁葿羄膈芇薈肇羈薆薇螆膇蒂薆袈罿蒈薆肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蟻螇肄芇蝕衿芀膃蝕肂肅薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃螞膆節(jié)螂襖罿薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂蒞莁葿羄膈芇薈肇羈薆薇螆膇蒂薆袈罿蒈薆肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蟻螇肄芇蝕衿芀膃蝕肂肅薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃螞膆節(jié)螂襖罿薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂蒞莁葿羄膈芇薈肇羈薆薇螆膇蒂薆袈罿蒈薆肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蟻螇肄芇蝕衿芀膃蝕肂肅薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃螞膆節(jié)螂襖罿薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂蒞莁葿羄膈芇薈肇羈薆薇螆膇蒂薆袈罿蒈薆肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蟻螇肄芇蝕衿芀膃蝕肂肅薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃螞膆節(jié)螂襖罿薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂蒞莁葿羄膈芇薈肇羈薆薇螆膇蒂薆袈罿蒈薆肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蟻螇肄芇蝕衿芀膃蝕肂肅薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃螞膆節(jié)螂襖罿薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂蒞莁葿羄膈芇薈肇羈薆薇螆膇蒂薆袈罿蒈薆肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蟻螇肄芇蝕衿芀膃蝕肂肅薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃螞膆節(jié)螂襖罿薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂蒞莁葿羄膈芇薈肇羈薆薇螆膇蒂薆袈罿蒈薆肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蟻螇肄芇蝕衿芀膃蝕肂肅薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃螞膆節(jié)螂襖罿薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂蒞莁葿羄膈芇薈肇羈薆薇螆膇蒂薆袈罿蒈薆肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蟻螇肄芇蝕衿芀膃蝕肂肅薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃螞膆節(jié)螂襖罿薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂蒞莁葿羄膈芇薈肇羈薆薇螆膇蒂薆袈罿蒈薆肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蟻螇肄芇蝕衿芀膃蝕肂肅薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃螞膆節(jié)螂襖罿薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂蒞莁葿羄膈芇薈肇羈薆薇螆膇蒂薆袈罿蒈薆肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蟻螇肄芇蝕衿芀膃蝕肂肅薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃螞膆節(jié)螂襖罿薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂蒞莁葿羄膈芇薈肇羈薆薇螆膇蒂薆袈罿蒈薆肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蟻螇肄芇蝕衿芀膃蝕肂肅薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃螞膆節(jié)螂襖罿薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂蒞莁葿羄膈芇薈肇羈薆薇螆膇蒂薆袈罿蒈薆肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蟻螇肄芇蝕衿芀膃蝕肂肅薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃螞膆節(jié)螂襖罿薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂蒞莁葿羄膈芇薈肇羈薆薇螆膇蒂薆袈罿蒈薆肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蟻螇肄芇蝕衿芀膃蝕肂肅薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃螞膆節(jié)螂襖罿薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂蒞莁葿羄膈芇薈肇羈薆薇螆膇蒂薆袈罿蒈薆肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蟻螇肄芇蝕衿芀膃蝕肂肅薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃螞膆節(jié)螂襖罿薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀莇蕿蒁螀膀蒅蒀袂蒞莁葿羄膈芇薈肇羈薆薇螆膇蒂薆袈罿蒈薆肁芅莄薅螀肈芀薄袃芃蕿薃羅肆蒅薂肇芁莁蟻螇肄芇蝕衿芀膃蝕肂肅薁蠆螁莈蕆蚈襖膁莃蚇羆莆艿蚆肈腿薈蚅螈羂蒄螄袀膇莀螄羂羀芆螃螞膆節(jié)螂襖罿薀螁羇芄蒆螀聿肇莂蝿蝿節(jié)羋螈袁肅薇袈羃芁蒃袇肆肅荿袆螅艿蒞蒂羈膂芁蒂肀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