藥敏試驗及藥敏試驗結(jié)果分析

藥敏試驗及藥敏試驗 結(jié)果分析 一、藥敏試驗 與微生物生長速率有關的特定時間間隔內(nèi)，通常是 18 24小時，能夠抑制被測菌生長的最低藥物濃度。 對倍稀釋的優(yōu)點 ： 操作容易 敏感株的 區(qū)分異常 (R)與敏感 (S)的菌群 藥敏試驗折點的建立 1. 2. 藥代動力學和藥效學 定 3. 臨床療效和細菌清除率 4. 抑菌圈直徑的分布 定抑菌圈折點 統(tǒng)計學的 線性回歸 計算 錯誤率 ：盡可能減少極重要誤差 (假敏感率 ) 2 832128 512藥代動力學和藥效學 藥代動力學 ：藥物吸收，分布，代謝，排泄 藥效學 ：藥物對機體的作用 時間依賴型（ T： 內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類 濃度依賴型（ 這些參數(shù)可用于計算具有最佳藥效的給藥方案 耐藥 中介 敏感 R I S 1 抑菌圈直徑（ v 抑菌圈直徑與 ug/ 2 3 52 2 2 22 11 11 2 2 5 81 1 1 251 2 56 8小誤差中介32 34耐藥重要誤差小誤差9敏感小誤差極重要誤差小誤差24 26 28 3014 18 20 21248256256163264128不同國家的 判定折點 可能不同 原因： 用藥劑量不同，服藥的間隔不同 評價敏感時較保守 更強調(diào)檢測出耐藥株（即特定的耐藥群） 技術因素：接種、培養(yǎng)基 敏感性分類 (義 ) 敏感（ 用常規(guī)用量治療有效 常規(guī)用藥時達到的平均血藥濃度超過細菌的倍以上。 耐藥（ 用常規(guī)用量治療不能抑制細菌的生長 液中可能達到的濃度 敏感性分類（ 2） 中介 (、體液中藥物的濃度，治療反應率低于敏感株 藥物生理濃集部位有效 (尿 加大用藥劑量可能有效 緩沖區(qū)：防止操作的系統(tǒng)誤差造成重大結(jié)果的判定錯誤 藥敏試驗的方法學 半定量 紙片擴散法 (抑菌圈直徑 ) 稀釋法 (肉湯、瓊脂 ) 自動化儀法 抗生素連續(xù)梯度法 ( 流式細胞儀 藥敏試驗方法的選擇 紙片法有獨特之處 選藥靈活、便宜、易懂 商品肉湯法 (自動化法 ) 可用于厭氧菌、苛氧菌 計算機管理 快速，但可能有錯誤（ 如誘導型菌 ） 新藥的評價 藥敏試驗方法 1（紙片擴散法 材料：浸有一定 步驟：制備菌懸液涂平板貼紙片孵育卡尺測量抑菌圈直徑判定 R、 I、 S 優(yōu)點 ：選藥靈活、便宜、一個平皿可測多個藥 缺點 ：影響因素多 適用于快生長菌、部分苛養(yǎng)菌 紙片擴散法影響因素 接種菌量 細菌生長率 抗生素含量、擴散性 平皿厚度 溫度，預孵育時間 紙片擴散法標準化 國實驗室標準化委員會( 每年修訂更改 包括質(zhì)控 新藥的判定標準 特殊耐藥性的檢測 規(guī)定紙片含量、接種濃度、培養(yǎng)基、平皿厚度、判定標準、質(zhì)控 規(guī)定常規(guī)測試報告的抗生素 不同的藥判定標準不同 不同的菌判定標準也不同 常規(guī)測試并報告的藥物分組 (1) 腸桿菌科 綠膿和非腸桿菌科 一 級 氨芐 頭孢他啶 唑林，慶大 慶大，替卡，哌拉 二級 阿米卡星 阿米卡星 氨芐 /舒，阿莫 /克 吡肟，哌酮，氨曲南 頭孢膚肟，頭霉 環(huán)丙，亞胺培南，替卡 /克 噻肟，曲松，環(huán)丙 妥布，磺胺 亞胺培南，替卡，哌拉 三級 氨曲南，頭孢他啶 頭孢曲松 卡那，奈替，妥布 氯霉素，奈替 四環(huán)素，氯霉素 常規(guī)測試并報告的藥物分組 (2) 葡萄球菌 腸球菌 一級 苯唑，青霉素 青霉素，氨芐 二級 紅霉素類 萬古霉素 克林，萬古 三級 氯霉素 慶大 常規(guī)測試并報告的藥物分組 (3) 流感嗜血桿菌 肺炎鏈球菌 一級 氨芐，青霉素 青霉素，紅霉素 級 頭孢膚肟，噻肟 氧氟，四環(huán)素 他啶，氯霉素 萬古霉素 三級 阿奇，頭孢克羅 氯霉素，利福平 環(huán)丙，亞胺培南 利福平，四環(huán)素 預報用藥 (一 ) 測試藥 菌名 推測其它藥物的敏感性 苯唑西林 葡萄球菌 所有 內(nèi)酰胺類 四環(huán)素 所有（除葡 多西環(huán)素，米諾環(huán)素 萄球菌和不 動桿菌 紅霉素 G 球菌 羅紅，克拉，阿奇 克林霉素 所有 林可霉素 預報用藥 (二 ) 測試藥 菌名 推測其它藥物的敏感性 氨芐西林 腸球菌 青霉素 青霉素 G 葡萄球菌 氨芐，美洛，替卡 頭孢噻吩 腸桿菌科 拉定，頭孢氨芐，克羅 奈啶酸 s 腸桿菌科 所有 萬古霉素 s 所有 替考拉寧 s 紙片擴散法操作規(guī)程 (一 ) 培養(yǎng)基 ： 重復性好，低抑制劑，營養(yǎng)好 ) 厚度： 4 基糖甙 ,大環(huán)內(nèi)酯 霉素類的活性 離子濃度 (+ , + ) 影響 氨基糖甙類、四環(huán)素對 高時，抑菌圈 ； 紙片擴散法操作規(guī)程 (二 ) 接種： 純的新鮮菌落， 菌懸液在 15分鐘內(nèi)種入平皿內(nèi) 紙片中心的間距 =24 孵育 ： 質(zhì)控 : 35218 片擴散法結(jié)果的判定 1. 先看菌名（鑒定到種 2. 不同的藥物使用不同的折點 藥名 菌名 R S 菌株 1 菌株 2 膿 17 18 16膿 14 18 16. 同是 離敏感折點越高的藥 , 性也越高 抑菌圈的分布 北京協(xié)和醫(yī)院 127 株表葡菌對萬古霉素的敏感性0 0 0 01833441420 0 0 0 005101520253035406 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34抑菌環(huán)直徑(數(shù)(%)抑菌圈的分布 北京協(xié)和醫(yī)院89株金葡菌對苯唑西林的敏感性54212 2 21310432 201020304050606 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34抑菌環(huán)直徑(數(shù)(%)非 方法 國家 學會 培養(yǎng)基 評論 比較法 校正K 校正國 H 與 國 H 與 典 利時 片，易保存 雙歧 澳大利亞 中介 藥敏試驗的錯誤來源 (一 ) 每個系統(tǒng)特有的局限性 （ 快生長菌 培養(yǎng)基（成分、厚度、 離子濃度 ） 各種材料的正確保存 (紙片 20 ) 操作步驟 純菌、 35 、 16 28h 葡萄球菌、腸球菌 24h 藥敏試驗的錯誤來源 (二 ) 體內(nèi)、體外試驗的不一致性 某些菌測某些藥，結(jié)果有誤 頭孢菌素、氨基糖甙類：沙門菌、志賀菌 頭孢菌素：李斯特菌屬 頭孢菌素、氨基糖、克林、 腸球菌 內(nèi)酰胺類： 即使敏感，也應報告耐藥 問題菌和耐藥機制 有些菌無標準化的藥敏試驗 棒桿菌、芽胞桿菌、氣單胞菌、巴斯德菌 某些耐藥機制需要多種檢測方法 誘導型： 型酶 藥敏可能無法檢出新出現(xiàn)的耐藥， 敏試驗方法 2肉湯稀釋法 4 8 16 32 64 128 256 ug/混 混 清 抗生素倍比稀釋，種菌 105 孵育 35 ， 16讀 藥敏試驗方法 2肉湯稀釋法 調(diào)節(jié)離子濃度的 宏量肉湯法（ 213 微量肉湯法 （ 微量板 ） 自動化儀 優(yōu)點：準確，可靠，可用于研究 缺點 ： 勞動強度大 細菌生長情況不可查 藥敏試驗方法 3瓊脂稀釋法 濃度 16 32 64 128 256 ug/制備含對倍抗生素濃度梯度的平板，制備菌懸液， 點種菌， 104/每個點，孵育，判讀結(jié)果 藥敏試驗方法 3 瓊脂稀釋法 優(yōu)點：金標準 精確可靠 可同時測定多株菌（ 40株） 細菌生長情況可查 缺點 ： 測多個藥時勞動強度大 制備平皿費時費力 藥敏試驗方法 4 E 細菌生長區(qū) E 料 條 橢圓形 細菌生長 抑制區(qū) 256 128 8 016 判讀抑菌濃度 （ ug/藥敏試驗方法 4 E 優(yōu)點 連續(xù)濃度梯度，與瓊脂稀釋法相關性好 影響因素少，穩(wěn)定性高 操作簡單，省時 缺點：昂貴 用途： 快生長菌，苛養(yǎng)菌，厭氧菌，酵母菌， 分枝桿菌 評價藥物體外抗菌活性的指標 值， 圍， R， I， S 于第 50 / 90百分位菌株的 單純比較 要同時看平均 同時結(jié)合 R， I， S，（ 不同藥物血濃度不同，安全范圍不同 抗生素 細 菌 人 體 生素、細菌、人體 0 of of an ug/2 A B at ug/ml 0% of at ug/ml 0% of 6 8 0 IC in 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 %) 996; 25:213217 2 4IC is of IC at D 4of of an 3 . . in (% of ) 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 000, 生素選擇時需考慮的因素 藥物 感染部位濃度 對細菌 果 微生物學 抗菌機制 抗菌譜 藥代動力學 吸收、分布、代謝、排泄 給藥方案 藥效學 時間 /濃度依賴型 殺菌劑 /抑菌劑 組織滲透 抗菌時效 臨床效果 細菌清除 患者依從性 耐受性 耐藥產(chǎn)生 抗生素治療失敗的主要原因 病人相關原因 依從性差 不適當給藥途徑 免疫抑制 病灶 藥物原因 給藥劑量與方式不當 藥效學考慮欠妥 藥物失活 微生物相關的原因 病原確立錯誤 治療中出現(xiàn)耐藥 抗菌活性不足 接種效應 其他原因 非感染（誤診） 基礎疾病 抗生素藥效學與藥代動力學關系研究 D 藥代條件下的藥效 K/生素藥效學與藥代動力學關系研究 抗生素 抗生素分類 D 參數(shù) 藥物 時間依賴型 （短 T霉素類 、 頭孢菌素類 、 氨曲南 、 碳青霉烯類 、 大環(huán)內(nèi)酯類 、 克林霉素 、惡唑烷酮類 、 氟胞嘧啶 時間依賴型 （長 陽霉素 、 四環(huán)素 、 萬古霉素 、 替考拉林 、 氟康唑 、 阿齊霉素 濃度依賴型 IC 基糖苷類、氟喹諾酮類、內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素 B 抗生素藥效學與藥代動力學關系研究 給藥方案的制定與優(yōu)化 抗菌藥物合理應用的藥理學考慮 藥動學 /藥效學參數(shù)與抗菌效力（動物模型） 參數(shù) 藥物 高于 青、頭孢、碳青烯、氨曲、大 環(huán)、克林 24h 基糖苷、氟喹酮、阿奇 峰值 / 四環(huán)、萬古、鏈陽 氨基糖苷、氟喹酮 第一大類： 時間依賴殺菌作用 （持續(xù)后效應 度） P、 曲、碳烯類），克林和大環(huán) （紅、克）、四環(huán) 在 殺菌范圍主要依賴于接觸時間 超過 氨基糖苷類屬于濃度依賴性抗生素 體內(nèi)外研究證明 0左右為最佳治療參數(shù) 對革蘭陽性、陰性菌均具有 第二大類 :氨基糖苷類一日一次給藥 低濃度易誘導適應性耐藥 高濃度不易選擇耐藥 高劑量少次數(shù)給藥可避免耐藥 氨基糖苷類一日一次給藥 氨基糖苷類藥物每日一次給藥 理論依據(jù)充分 臨床療效不變或更好 毒副反應少 更具經(jīng)濟學價值 氨基糖苷類一日一次給藥 二、藥敏試驗結(jié)果分析 分類方式 1. 不可能的結(jié)果 2. 罕見的結(jié)果（值得注意） 3. 罕見的矛盾的結(jié)果 4. 有提示意義的結(jié)果，結(jié)果需要修正 腸桿菌科細菌結(jié)果 A. 如果三代和四代頭孢菌素 R/I， 而一代 ，二代頭孢或頭孢克肟 、 頭孢泊肟 、 氨基青霉素敏感 。 這樣的結(jié)果不可能 B. 脲基青霉素 R/I， 而氨基和 /或羧基青霉素S。 這樣的結(jié)果不可能 。 環(huán)素或呋喃妥因 S， 這里細菌對這兩類抗生素天然耐藥 ， 結(jié)果不可能 。 罕見的結(jié)果（值得注意） 腸桿菌科細菌：亞胺培南 /美洛培南 R（ 沙雷菌中可能 ） 陰溝腸桿菌 、 產(chǎn)氣腸桿菌和弗枸：頭孢西丁 S 奇異變形菌：呋喃妥因和四環(huán)素 S 普通變形桿菌：頭孢噻吩 ， 氨基青霉素 ， 頭孢呋辛 S 沙雷菌：頭孢呋辛 S 對所有受試抗生素均 R， 不可能的結(jié)果 罕見的矛盾的結(jié)果 A. 如果奈替米星 R/I 而妥布霉素 S （ 通常二者同步耐藥 ） B. 如果丁氨卡那 R/I， 而妥布霉素 /奈替米星 S（ 對丁氨卡那耐藥的腸桿菌科細菌對其它氨基糖苷類抗生素耐藥 ） C. 酶抑制劑 R， 而該種 S， 不可能的結(jié)果 。 有提示意義的結(jié)果，結(jié)果需要修正 A. 非 所有氨基青霉素R， 阿莫西林 /克拉維酸 I/S， 氨芐西林 /舒巴坦 I/S， 所有三代頭孢 S， 羧基青霉素 R/I， 脲基青霉素 R/I， 說明該菌耐藥性可能是由于獲得性 結(jié)果應修正為所有青霉素 R， 所有一代頭孢 R。 賀菌或小腸結(jié)腸炎耶爾森菌：任何一代頭孢 R/I，所有羧基青霉素 S，或所有脲基青霉素 S，且所有三代頭孢 S，說明耐藥性可能是由低水平頭孢菌素酶引起。結(jié)果修正為所有一代頭孢為 R，所有氨基青霉素 R/I，阿莫西林 /克拉維酸 R/I，氨芐西林 /舒巴坦 R/I。 有氨基青霉素 R，阿莫西林 /克拉維酸或氨芐西林 /舒巴坦 R，所有一代頭孢菌素 R，所有二代頭孢菌素 R/所有頭霉素 R，所有三代頭孢菌素 R/I，說明耐藥性由內(nèi)在高水平頭孢菌素和 /或 青霉素、青霉素 /酶抑制劑，頭孢菌素和單環(huán)類的活性降低。結(jié)果修正為所有三代頭孢 R，所有青霉素 R，氨曲南 R，所有二代頭孢 R，所有青霉素 /酶抑制劑 R/I，所有口服三代頭孢 R，頭孢哌酮 R，所有頭霉素 R。 D. 大腸埃希菌：所有氨基青霉素 R， 阿莫西林 /克拉維酸 R/氨芐西林 /舒巴坦 R， 所有一代頭孢菌素 R， 所有羧基青霉素 /所有脲基青霉素 R/I， 所有三代頭孢菌素 S， 說明耐藥性由內(nèi)在低水平頭孢菌素和 /或高水平獲得性 使青霉素 、 青霉素 /酶抑制劑 ， 二代頭孢菌素的活性降低 。結(jié)果修正為所有青霉素 R， 所有青霉素 /酶抑制劑 R/I。 E. 奇異變形桿菌 、 沙門菌：所有氨基青霉素 R， 所有三代頭孢菌素 S。 修正結(jié)果為：所有青霉素 R， 所有一代頭孢菌素 R/I。 F. 果修正為所有青霉素 R，所有頭孢菌素，除頭霉素外 R，氨曲南 R。 G. 普通變形桿菌：所有氨基青霉素 R， 所有一代頭孢菌素 R， 所有羧基青霉素 R/， 所有三代頭孢 S。說明可能由內(nèi)在頭孢菌素酶和獲得性 使青霉素 、 青霉素 /酶抑制劑 、一代二代頭孢菌素的活性下降 。 結(jié)果修正為所有青霉素 R， 所有二代頭孢 R/I， 所有青霉素 /酶抑制劑 R/I。 H. 普通變形桿菌：所有氨基青霉素 R， 任何一代頭孢 R， 所有羧基青霉素或脲基青霉素 S， 所有三代頭孢菌素 S。 說明耐藥性由內(nèi)在的頭孢菌素酶引起 ， 使一代 、 二代頭孢菌素抗菌活性下降 。結(jié)果修正為：所有一代頭孢 R， 所有二代頭孢 R/I。 I腸桿菌科細菌：對環(huán)丙沙星耐藥的細菌對所有三代喹諾酮類抗生素耐藥。 J. 志賀菌：所有氨基青霉素 R， 所有三代頭孢 S， 任何羧基青霉素或任何脲基青霉素 R/I， 說明耐藥性可能由獲得性 使青霉素和一代頭孢菌素的抗菌活性下降 。 結(jié)果修正為所有青霉素 R， 所有一代頭孢菌素 R/I。 K奇異變形菌、沙門菌：所有氨基青霉素 R，所有一代頭孢和所有脲基青霉素 R/I，所有頭霉素 S，任何三代頭孢菌素 R/R，或氨曲南 R/I，說明耐藥性可能由 青霉素、青霉素 /酶抑制劑、頭孢菌素和單環(huán)類抗生素的抗菌活性下降。結(jié)果修正為：所有青霉素 R，所有頭孢菌素（除頭霉素外） R，氨曲南 R。 非發(fā)酵菌 銅綠假單胞菌 /不動桿菌 不可能的結(jié)果 A. 如果三代和四代頭孢菌素 S/I， 而一代 ， 二代頭孢或頭孢克肟 、 頭孢泊肟 、 氨基青霉素敏感 。 這樣的結(jié)果不可能 B. 所有氨基青霉素 ， 或阿莫西林 /克拉維酸 ， 或氨芐西林 /舒巴坦 ， 或任何一種一代或任何一種二代頭孢 ， 或任何頭霉素 ， 或任何四環(huán)素 ， 或任何一代喹諾酮類 ， 或復方新諾明 S。 這樣的結(jié)果很罕見 ， 銅綠假單胞菌對上述抗生素呈多重耐藥性 C. 鮑曼不動桿菌或無硝不動桿菌：所有氨基青霉素或一代二代頭孢或氯霉 S， 這個結(jié)果不可靠 ， 這兩個菌對以上抗生素天然耐藥 。 D. 洋蔥伯克霍爾德菌：氨基糖苷類抗生素或亞胺培南 S，這個結(jié)果不太可能，該菌對以上抗生素天然耐藥。 罕見的結(jié)果（值得注意） A. 銅綠假單胞菌：如果亞胺培南 R， 而頭孢他啶 S， 替卡西林 S， 說明耐藥性最大可能為細菌細胞壁通透性下降所致 ， 不指示與其它 B. 不動桿菌屬（洛菲不動桿菌和瓊氏不動桿菌），氣單胞菌屬（嗜水、豚鼠、維羅納氣單胞菌溫和生物變種），支氣管炎博德特菌，淺黃金色單胞菌，多殺巴斯德菌，多食鞘氨醇桿菌，洋蔥伯克霍爾德菌，施氏假單胞菌：對復方新諾明 R。這種結(jié)果不太可能，這些細菌對該藥通常是敏感的。 罕見的矛盾的結(jié)果 A. 丁氨卡那 R/I， 慶大霉素或奈替米星 S。結(jié)果矛盾 B. 妥布霉素 R/I， 慶大霉素 S。 結(jié)果矛盾 C. 假單胞菌：派拉西林 R/I， 任何氨基青霉素 S， 該結(jié)果不可能 ，因為對脲基青霉素耐藥的細菌通常交叉耐受氨基和羧基青霉素 。 有提示意義的結(jié)果，結(jié)果需要修正 A. 非發(fā)酵菌：如果對環(huán)丙沙星 R， 則說明對其它喹諾酮類抗生素耐藥 ， 結(jié)果修正為：所有喹諾酮類抗生素 R。 B. 銅綠假單胞菌：頭孢他啶 R/I，替卡西林 /克拉維酸 R，說明細菌對所有三代頭孢、青霉素、青霉素 /酶抑制劑及單環(huán)類交叉耐藥。報告修正為：所有三代頭孢 R/I，所有青霉素 R/I，所有青霉素 /酶抑制劑 R/I，所有單環(huán)類 R/I。 C. 銅綠假單胞菌：替卡西林 R， 替卡西林/克拉維酸 R，頭孢他啶 S， 氨曲南 S。 說明耐藥性是由獲得性 結(jié)果修正為所有青霉素 R。 葡萄球菌 不可能的結(jié)果 葡萄球菌：青霉素 G 苯唑西林 S， 這個結(jié)果較罕見 ， 對青霉素敏感的葡萄球菌不常見到 。 葡萄球菌：所有抗生素 R， 不太可能 。 葡萄球菌：呋喃妥因 R，葡萄球菌對呋喃妥因通常敏感。 罕見的結(jié)果（值得注意） 金黃色葡萄球菌：萬古霉素 R/I， 對萬古霉素耐藥的金葡很少見 ， 值得復查注意 。 金黃色葡萄球菌：苯唑西林 S， 而復方新諾明 R。復方新諾明耐藥的金葡菌很少見 。 凝固酶陰性葡萄球菌：替考拉寧 R/I，替考拉寧耐藥的凝固酶陰性的葡萄球菌不常見，除了一些表皮葡萄球菌或溶血葡萄球菌。 金黃色葡