多發(fā)傷護(hù)理查房PPT課件

多發(fā)傷護(hù)理查房,1,多發(fā)傷相關(guān)知識(shí),2,大綱,相關(guān)定義致傷因素臨床特點(diǎn)輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)處理原則相關(guān)創(chuàng)傷疾病,體檢護(hù)理問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià),3,4,多發(fā)、傷重、并發(fā)癥多、死亡率高。 定義： 同一致傷因素，引起 兩處或兩處以上解剖部位和臟器損傷，即使這些創(chuàng)傷單獨(dú)存在也是較嚴(yán)重的。 對(duì)生命不構(gòu)成嚴(yán)重威脅的傷情如單純的四肢骨折不伴休克或單純的椎體壓縮性骨折等不屬多發(fā)傷范疇,鑒別概念,5,多發(fā)傷致傷因素,交通事故傷：各種交通工具。墜落傷：高處墜落。鈍器傷：鈍器打擊等。擠壓傷：重物、塌方等。穿通傷：銳器、槍械等。燒 傷：熱力、化學(xué)、電、放射線等燒傷。運(yùn)動(dòng)傷：扭挫傷。,多發(fā)傷的特點(diǎn),傷 因 復(fù) 雜 傷情重，范圍廣休克多，變化快應(yīng)激反應(yīng)重感染率高M(jìn)ODS發(fā)生率高難處理，易漏診致殘率、死亡率高,7,輔助檢查,X線檢查超聲檢查CT及MRI內(nèi)鏡檢查各種穿刺術(shù),8,診斷標(biāo)準(zhǔn),1 顱腦創(chuàng)傷2 頜面創(chuàng)傷 3 頸部創(chuàng)傷4 胸部創(chuàng)傷5 腹部創(chuàng)傷,6 骨盆部創(chuàng)傷7 泌尿系創(chuàng)傷8 脊柱創(chuàng)傷 肢體創(chuàng)傷10 軟組織創(chuàng)傷,凡具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷,9,多發(fā)傷處理的四項(xiàng)原則,10,一、第一時(shí)間必須尋找、解除危及生命的損傷： 1）解除窒息、開(kāi)放氣道2）制止大出血3）解除心包填塞4）封閉開(kāi)放性氣胸和引流張力性氣胸5）解除過(guò)高的顱內(nèi)壓,以對(duì)生命構(gòu)成威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理，四肢開(kāi)放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時(shí)再進(jìn)行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進(jìn)行,三、改變?cè)\療模式由平時(shí)的診斷治療，變?yōu)閾尵仍\斷治療,傷后60分鐘的處理“黃金時(shí)間”,四、遵循“救命第一,保存器官、肢體第二,維護(hù)功能第三”的原則,二、 危重者優(yōu)先,11,多發(fā)傷并發(fā)脊髓損傷,概述,脊髓損傷Spinal Cord Injury是由于各種不同傷病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)/功能損害，造成損傷水平以下遲緩性癱瘓，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、功能的改變。涉及兩下肢或全部軀干的損傷稱為截癱（paraplegia）,四肢軀干部分或全部均受累稱為四肢癱（quadriplegia）。,12,一、外傷性（84%）1、交通事故（45.4）：撞車、翻車、急剎車（揮鞭樣損傷）2、高空墜落（16.8）：建筑、自殺、意外3、運(yùn)動(dòng)損傷（16.3）：體操、跳水4、暴力：刀、槍、棍棒5、誘因：頸椎間盤(pán)的變性改變，至椎管狹窄6：地震,二、非外傷性（16%）1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎癥3、脊髓血管栓塞,病因,13,臨床表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)障礙,括約肌功能障礙,自主神經(jīng)功能障礙,感覺(jué)障礙,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),14,受傷程度、部位及復(fù)合傷不同，臨床表現(xiàn)不同。但共同點(diǎn)有（一）感覺(jué)障礙：截癱平面以下感覺(jué)消失或減退。（二）運(yùn)動(dòng)障礙：脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)消失或肌力下降。在傷后暫時(shí)都表現(xiàn)為弛緩性癱瘓。（三）反射障礙：脊髓休克期，中樞反射消失。休克期之后反射亢進(jìn)和病理反射。（四）括約肌功能障礙：尿儲(chǔ)留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。（五）其他功能障礙：呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對(duì)性緩脈等。,臨床共同表現(xiàn),.頸上段脊髓損傷 (C1-4)易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致迅速死亡(在現(xiàn)場(chǎng)或搬運(yùn)途中)。2.頸下段脊髓損傷 (C5-8)在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓，上肢呈節(jié)段性感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部由于胸部呼吸肌癱瘓，患者僅有腹式呼吸。3.脊髓完全斷裂 可立即發(fā)生弛緩性完全癱瘓，損傷平面以下各種感覺(jué)和反射消失，一般不能恢復(fù)。,臨床表現(xiàn),完全性脊髓損傷（完全性截癱）:脊髓功能損傷后, 損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)完全喪失 不完全性脊髓損傷（不完全性截癱）:損傷平面以 下運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)仍有部分保存,脊髓損傷程度,0 級(jí) 肌肉完全麻痹，肌肉完全無(wú)收縮力 級(jí) 肌肉有輕微收縮 ，但無(wú)肢體活動(dòng) 級(jí) 肢體能在床上平行移動(dòng) ，但不能對(duì)抗地心 引力，故不能抬起 級(jí) 肢體能抬離床面 ，但不能對(duì)抗阻力 級(jí) 肢體能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱 級(jí) 正常肌力 ，運(yùn)動(dòng)自如,肌力的分級(jí),1、淺感覺(jué)：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué) 2、深感覺(jué)：位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、平衡覺(jué) 3、大腦皮質(zhì)感覺(jué)：實(shí)體覺(jué),感覺(jué)障礙,特殊體格檢查,腹壁反射：就是人平臥位，屈膝，用硬物分別在上腹，中腹，下腹滑動(dòng)，會(huì)看到局部腹肌收縮。,巴彬斯基(Babinski)征：患者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖的金屬棒自足底外側(cè)從后向前快速輕劃至小指根部，再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，稱巴彬斯基征陰性。如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾成扇形分開(kāi)，稱巴彬斯基征陽(yáng)性。,治 療 原 則,急救(68小時(shí)是治療的黃金時(shí)間 ,掌握搬運(yùn) 的正確方法，以免加重頸髓損傷)復(fù)位固定功能鍛煉,適應(yīng)癥：脊髓震蕩、脊髓休克、無(wú)脊髓受壓治療方法： 1、緊急救治 2、藥物：減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損傷 (甲潑尼龍沖擊療法者) 3、固定和局部制動(dòng)：輕者頸托固定制動(dòng)、枕頜吊帶牽引、重者顱骨牽引 4、其他:低溫療法、高壓氧治療,非 手 術(shù) 治 療,手術(shù)治療,恢復(fù)脊柱解剖序列解除脊髓壓迫重建脊柱穩(wěn)定性,目的,1）脊柱骨折復(fù)位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者 2）影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓 3）截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血者 4） 伴有椎間盤(pán)突出或血腫壓迫脊髓,手術(shù)指征,術(shù)前護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)急救病情觀察心理護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理,護(hù)理,中樞性高熱護(hù)理呼吸道梗阻感染應(yīng)激性潰瘍深靜脈血栓低鈉血癥泌尿系感染與結(jié)石壓瘡,定義顱腦損傷（head injury）指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。,多發(fā)傷并發(fā)顱腦損傷,多發(fā)傷并發(fā)顱腦損傷,一 大腦功能分區(qū),枕葉：枕葉病變產(chǎn)生視覺(jué)障礙，主要為皮質(zhì)性失明或偏盲、視覺(jué)性發(fā)作及精神性視覺(jué)障礙，如視覺(jué)失認(rèn)等。,島葉：與內(nèi)臟活動(dòng)有關(guān),邊緣系統(tǒng)：損傷時(shí)出現(xiàn)情緒癥狀、記憶喪失、意識(shí)障礙、幻覺(jué)（嗅、味、視、聽(tīng)）、行為異常和智能改變等,內(nèi)囊：損傷時(shí)引起對(duì)側(cè)安全偏癱，內(nèi)囊區(qū)損傷出現(xiàn)三偏癥狀，即對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲,大腦皮質(zhì)：與行為認(rèn)知有關(guān),開(kāi)放性顱腦損傷,火器性顱腦損傷,頭皮傷,顱腦非穿透?jìng)?顱腦穿透?jìng)?盲管傷,貫通傷,切線傷,非火器性顱腦損傷,銳器傷,鈍器傷,頭皮開(kāi)放傷顱骨開(kāi)放顱腦開(kāi)放,閉合性顱腦損傷,頭皮傷顱骨骨折腦損傷顱內(nèi)出血,線性骨折凹陷骨折粉碎骨折,腦震蕩腦挫裂傷腦干損傷下丘腦損傷彌漫性腦腫脹彌漫性軸突損傷,硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫多發(fā)性血腫遲發(fā)性血腫,皮下血腫,血腫范圍局限，位于皮下組織層，周圍軟組織水腫明顯，血腫中心柔軟,帽狀腱膜下血腫,骨膜下血腫,頭皮血腫,位于帽狀腱膜和骨膜之間，血腫波動(dòng)明顯，血腫范圍廣泛,位于骨膜與顱骨之間，不超過(guò)骨縫，張力高，壓痛，常伴顱骨骨折,頭皮損傷,裂傷,挫傷,撕脫傷,銳性物體，傷口整齊；鈍性物體，傷口不整齊；污染率高，易出現(xiàn)休克,位于受傷部位皮膚完整，表皮擦傷，皮下瘀血，局部疼痛,頭皮受強(qiáng)烈牽拉，可部分或全部撕脫，出血多，易休克,原發(fā)性腦損傷,原發(fā)性腦干損傷,腦震蕩,腦挫裂傷,意識(shí)障礙30min，逆行性健忘，受傷前、后的經(jīng)過(guò)不能回憶，頭痛、頭暈、怕噪音,昏迷，顱內(nèi)壓增高，惡心，嘔吐，頭痛，生命體征改變，腦膜刺激征定位癥狀，偏癱，失語(yǔ)等,中腦損傷,腦橋損傷,延髓損傷,意識(shí)障礙，瞳孔不等大，雙側(cè)交替變化，光反應(yīng)消失，四肢伸直，角弓反張,持續(xù)意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反射消失，角膜反射及咀嚼反射消失，同向凝視，陳施呼吸或抽泣樣呼吸,呼吸抑制和循環(huán)紊亂，呼吸緩慢，間斷，脈搏快弱，血壓下降，反射消失,繼 發(fā) 性 腦 損 傷,下丘腦損傷,硬膜外血腫,意識(shí)與睡眠障礙，嗜睡癥狀，雖能喚醒，但又迅速入睡，循環(huán)及呼吸紊亂，低血壓，脈速較多見(jiàn)波動(dòng)性較大，體溫調(diào)節(jié)障礙，體溫高達(dá)41-42，尿崩每日達(dá)4000-10000ml比重1.005，應(yīng)激性潰瘍,意識(shí)障礙，呈現(xiàn)昏迷-清醒-再昏迷的過(guò)程，有明顯的中間清醒或意識(shí)好轉(zhuǎn)，傷后無(wú)原發(fā)昏迷而后逐漸陷入昏迷狀態(tài)，傷后持續(xù)昏迷或昏迷由淺變深。頭痛，嘔吐，視乳頭水腫,繼 發(fā) 性 腦 損 傷,硬膜下血腫,顱后窩血腫,腦內(nèi)血腫,多發(fā)性顱內(nèi)血腫,伴有腦挫裂傷，昏迷時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)中間清醒，顱內(nèi)壓明顯升高，頭痛，嘔吐，神經(jīng)定位體征或精神癥狀,血腫位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，意識(shí)障礙時(shí)間長(zhǎng)，顱內(nèi)壓明顯升高無(wú)定位體征，傷情變化快，易發(fā)生腦疝,枕部著力伴骨折，顱內(nèi)壓明顯升高，有小腦體征，意識(shí)障礙，50%有中間清醒期,占顱內(nèi)血腫的14.4%，病情危重復(fù)雜，腦疝發(fā)生率高顱內(nèi)壓、生命體征明顯改變，死亡率高,eye Scal verbal scale move scal 正常 4回答正確5遵囑活動(dòng)6呼之睜眼3回答錯(cuò)亂4定位動(dòng)作5刺痛睜眼2言語(yǔ)不清3肢體回縮4無(wú)反應(yīng) 1只能發(fā)音2肢體屈曲3無(wú)反應(yīng) 1無(wú)反應(yīng) 1 肢體過(guò)伸2,GCS（Glasgow Coma Scale） 特重5分 ，重6-8分 ，中9-12分，輕13-15分， 昏迷196kPa(200mmH，0)為顱內(nèi)高壓， 078kPa(80mmH：O)為顱內(nèi)壓降低，腦脊液化驗(yàn)檢查含有紅細(xì)胞數(shù)43ml以上為蛛網(wǎng)膜下腔出血。,3顱骨X線檢查 在急性顱腦損傷時(shí)，通過(guò)觀察頭顱X線平片，可以了解有無(wú)骨折或骨縫分離，有無(wú)顱內(nèi)積氣，有無(wú)顱內(nèi)碎骨或金屬異物。,4磁共振 對(duì)于亞急性和慢性顱內(nèi)血腫，尤其是CT檢查為“等密度”的血腫，以及近顱頂和顱后窩等處CT檢查比較困難的血腫，診斷有明顯的優(yōu)勢(shì)。,5腦電圖 顱腦損傷時(shí)，腦電圖檢測(cè)對(duì)判斷腦損傷的傷灶定位有幫助。在手術(shù)前、手術(shù)中，對(duì)癲癇灶的定位有較高的價(jià)值。,6腦誘發(fā)電位 可作為腦損傷后判斷腦功能損害程度的手段，是重型顱腦損傷昏迷患者腦功能監(jiān)護(hù)及判斷腦死亡的客觀指標(biāo)。,【相關(guān)理論】肋骨共有12對(duì)，呈弓形，左右對(duì)稱排列，前方與胸骨連接，后方與胸椎構(gòu)成關(guān)節(jié)并構(gòu)成胸廓。胸廓具有保護(hù)胸腔內(nèi)臟器和輔助呼吸功能。胸廓的上7對(duì)肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第810肋骨連接到第7肋軟骨，第11、12肋骨前端游離，稱為浮肋。第49肋較長(zhǎng)且固定，在外力作用下較易發(fā)生骨折。,【病因和病理 】 直接暴力 棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折，骨折端多向內(nèi)移位，嚴(yán)重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣胸、血胸、或血?dú)庑亍鬟_(dá)暴力 塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發(fā)生骨折，或應(yīng)力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中線附近，呈斜形骨折線斷端向外突出，胸膜刺傷機(jī)會(huì)較少。3. 混合暴力 直接暴力和傳達(dá)暴力合并作用的結(jié)果.肌肉收縮 劇烈咳嗽或打噴嚏，胸部肌肉急劇而強(qiáng)烈收縮，可導(dǎo)致肋骨發(fā)生骨折，這種類型的骨折多見(jiàn)于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì)疏松患者。,單處骨折 是指肋骨僅一處折斷者。多處骨折 是指每肋兩處以上折斷者。多發(fā)骨折 指多根肋骨發(fā)生骨折。浮動(dòng)胸壁和反常呼吸：多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生浮動(dòng)胸壁（亦稱連枷胸），吸氣時(shí)因胸腔負(fù)壓增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時(shí)因胸腔負(fù)壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動(dòng)相反，故稱為反常呼吸連枷胸,【并發(fā)癥】 若骨折端刺破胸膜，空氣進(jìn)入胸膜腔，則可并發(fā)氣胸，進(jìn)入的空氣可使傷側(cè)肺萎縮，影響正常呼吸功能和血液循環(huán)。 如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進(jìn)入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸； 如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開(kāi)放性氣胸； 如胸膜穿破口形成閥門(mén)，吸氣時(shí)空氣通過(guò)穿破口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，對(duì)肺的壓迫和縱隔的推移也 愈來(lái)愈大，則稱為張力性氣胸。,患側(cè)胸膜腔與大氣直接相通 傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失 肺委陷 雙側(cè)胸腔內(nèi)壓力不等 縱隔移位 健側(cè)肺壓 吸氣時(shí) 健側(cè)負(fù)壓升高 縱隔向健側(cè)移位 缺氧 呼氣時(shí) 兩側(cè)壓力差減小 縱隔撲動(dòng) 靜脈回流障礙 循環(huán)功能障礙,病理生理,1、非進(jìn)行性血胸：量小者自行吸收，必要時(shí)行胸腔低位閉式引流。2、進(jìn)行性血胸：及時(shí)補(bǔ)充血容量，防低容性休克，開(kāi)胸探查、止血3、凝固性血胸：經(jīng)手術(shù)清除積血，已感染者作胸腔引流。4、機(jī)化性血胸：手術(shù)治療。,處理原則,目的：引流胸腔積氣、積血和積液重建負(fù)壓，保持縱膈的正常位置促進(jìn)肺膨脹適應(yīng)癥：外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術(shù)后引流。,胸腔閉式引流術(shù),胸腔閉式引流的注意事項(xiàng),水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動(dòng)時(shí)，水封瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)。 搬動(dòng)病人時(shí)，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松鉗。胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)，均應(yīng)完全密封，固定牢固，切勿漏氣。水封瓶玻璃管應(yīng)置于液平面以下12cm保持直立位。引流管周圍要用油紗布條嚴(yán)密包蓋。水封瓶被打破或更換時(shí)，必須鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。引流管脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚。引流管的長(zhǎng)度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。,拔管指征和方法,指征：無(wú)氣體液體50ml/24小時(shí)，膿液38.5（11.27）頸椎髓損傷后，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能 紊亂 有關(guān),I:,密切監(jiān)測(cè)體溫，心率變化，有異常及時(shí)處理給予物理降溫或遵醫(yī)囑用藥并觀察有無(wú)出現(xiàn)體溫驟 降，大量出汗致虛脫現(xiàn)象及時(shí)更換潮濕的病員服及床單位，防止其受涼 遵醫(yī)囑用藥，輸液和冬眠藥物調(diào)節(jié)適宜的病室環(huán)境,O:,預(yù)期目標(biāo)：患者體溫調(diào)控在38.0以下,評(píng)價(jià)：,P7:,營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量:（血紅蛋白 48 g/l）與禁食、體溫高有關(guān),I:,合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療，行腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的同時(shí) 嚴(yán)密觀察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。遵醫(yī)囑輸注白蛋白，血漿等膠體以糾正低蛋白 血癥定時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白，蛋白食量等生化指標(biāo)，隨 時(shí)對(duì)癥處理 控制體溫,O:,預(yù)期目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)正常,預(yù)期目標(biāo)：,67,P8:,皮膚完整性受損-與截癱、長(zhǎng)期臥床皮膚知覺(jué)喪失，頸托固定受壓有關(guān)，與外傷有關(guān),I:,定時(shí)軸線翻身保持床單元整潔，保持皮膚清潔干燥用氣墊床增加營(yíng)養(yǎng)泡沫敷貼保護(hù)棉墊保護(hù)，減少頸托受壓,O:,預(yù)期目標(biāo)：無(wú)壓瘡發(fā)生,評(píng)價(jià)：患者頸托固定受壓處有一期壓瘡,68,P9:,有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)-與長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān),I:,肢體按摩、被動(dòng)床上運(yùn)動(dòng)肢體功能訓(xùn)練密切觀察末梢循環(huán)及皮膚溫度四肢氣壓治療必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥預(yù)防如低分子肝素鈉皮下注射,O:,預(yù)期目標(biāo)：無(wú)深靜脈血栓形成,評(píng)價(jià)：患者目前未發(fā)生深靜脈血栓,69,P10:,有泌尿生殖道的感染和結(jié)石的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期放置導(dǎo)尿管有關(guān),I:,盡早膀胱訓(xùn)練預(yù)防感染，飲水，會(huì)陰擦洗，尿培養(yǎng)，抗生素,O:,預(yù)期目標(biāo)：無(wú)尿路感染,評(píng)價(jià)：患者目前未發(fā)生尿路感染,P11:,疼痛-與外傷有關(guān),I:,遵醫(yī)囑予右美托咪定、瑞芬太尼鎮(zhèn)