《急性腎功能衰竭》PPT課件.ppt

1、急性腎衰竭 Acute renal failure, ARF,腎內(nèi)科 何婭妮,急性腎衰竭（Acute Renal Failure，ARF） 各種原因?qū)е履I小球?yàn)V過(guò)功能在短期內(nèi)急劇下降，由此引起機(jī)體水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、代謝產(chǎn)物蓄積的臨床綜合征; 或在慢性腎功能衰竭的基礎(chǔ)上出現(xiàn)Ccr較基礎(chǔ)值急劇下降15%。 ARF死亡率仍高達(dá)50-70%，早期診斷，及時(shí)治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。,傳統(tǒng)定義,國(guó)際腎臟病顧問(wèn)委員會(huì)提出新的概念 急性腎臟損害（Acute Kidney Injury,AKI） 是一種由多種治病因素導(dǎo)致的，在不同的病理生理背景下發(fā)生的復(fù)合性的功能紊亂。臨床表現(xiàn)多樣化，從輕微SCr增加到少尿

2、性腎衰竭。 JASN，2005；16：1886,急性腎衰竭,腎前性ARF病因,血管內(nèi)血容量減少,低心輸出量性心臟疾病,全身血管阻力下降,嚴(yán)重腎血管收縮,腎前性ARF病因,血管內(nèi)血容量減少 出血 細(xì)胞外液消耗 胃腸道丟失：腸道減壓，嘔吐，腹瀉，腸瘺引流 腎臟丟失：利尿劑，滲透性利尿劑，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全 皮膚丟失：燒傷 細(xì)胞外液容量分離：燒傷，擠壓傷，腹膜炎，胰腺炎，麻痹性腸梗阻，低血漿蛋白，嚴(yán)重肝病致門(mén)脈高壓,腎前性ARF病因,低心輸出量性心臟疾病 心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高血壓，瓣膜疾病，肺心病，心律失常 心包填塞,腎前性ARF病因,全身血管阻力下降 敗血癥 藥物：降低后負(fù)荷藥

3、物，降血壓藥,嚴(yán)重腎血管收縮 藥物：NSAIDs，環(huán)胞菌素，二性霉素B 敗血癥 肝腎綜合征 應(yīng)激狀態(tài)：全麻，手術(shù),腎前性ARF病因,腎性ARF病因,閉塞性腎血管疾病 動(dòng)脈粥樣硬化 栓塞性/血栓性疾病 壁間動(dòng)脈瘤 腎靜脈血栓 腎小球及小血管疾病 急性腎小球腎炎 RPGS 溶血性尿毒素綜合征 惡性高血壓 硬皮病 妊娠腎病,間質(zhì)疾病 急性間質(zhì)性腎炎 感染，過(guò)敏，藥物 小管疾病 急性腎小管壞死 缺血 腎毒性 抗菌素，抗腫瘤藥物 環(huán)胞菌素，NSAIDs，造影劑 色素尿 肌紅蛋白尿，血紅蛋白尿 急性小管內(nèi)梗阻 結(jié)晶：尿酸，MTX，磺胺 管型：多發(fā)性骨髓瘤,腎后性ARF病因,腎盂和輸尿管 腎內(nèi)梗阻 石頭 血

4、凝塊 乳頭肌壞死脫落 惡性病變 腎外梗阻 惡性腫瘤 后腹膜纖維化 結(jié)扎術(shù),膀胱 前列腺增生/腫瘤 膀胱癌 結(jié)石 神經(jīng)性膀胱 尿道 狹窄 包莖,ATN ATN,腎毒性急性腎功能衰竭,高滲透壓狀態(tài)：右旋糖，甘露醇 腎前狀態(tài)：利尿劑，白細(xì)胞介素，CEIs，抗高血壓藥 小管毒性 直接毒性 氨基甙類藥，順鉑，萬(wàn)古霉素，膦甲酸鈉，戊烷咪，造影劑，二性霉素，重金屬 小管腫脹 免疫球蛋白，右旋糖，麥芽糖，蔗糖，甘露醇 內(nèi)皮細(xì)胞損傷：環(huán)胞霉素，絲裂霉素，可卡因，雌激素，奎尼丁,腎毒性急性腎功能衰竭,血管反應(yīng)性改變 入球小動(dòng)脈收縮：NSAIDs，造影劑，二性霉素 出球小動(dòng)脈擴(kuò)張：CEIs，血管緊張素II受體阻斷劑

5、 結(jié)晶尿：磺胺嘧啶，MTX，氨苯喋啶，乙烯乙二醇，蛋白 酶抑制劑 腎小球病：金，青霉氨，NSAIDs，其他 間質(zhì)性腎炎：多種病因 色素尿 肌紅蛋白尿：多種病因 血紅蛋白尿：多種病因,導(dǎo)致ATN的內(nèi)源性腎毒素,橫紋肌溶解致肌紅蛋白尿,溶血致血紅蛋白尿,尿酸產(chǎn)生增加致高尿酸尿癥,導(dǎo)致ATN內(nèi)源性腎毒素,橫紋肌溶解致肌紅蛋白尿 肌肉損傷：創(chuàng)傷，電擊，低溫，高溫 肌肉過(guò)度疲勞：癲癇，極度譫妄，鍛煉 肌肉缺血：長(zhǎng)期壓迫（如腫瘤），主要血管阻塞（如血栓，栓塞，分流） 代謝紊亂：低鉀，低磷，高或低鎂，糖尿病酮中毒，高滲狀態(tài) 感染：流感，軍團(tuán)病，破傷風(fēng) 毒素：乙醇，蛇或昆蟲(chóng)咬傷，甲苯 藥物：苯丙胺，麥角胺二乙

6、胺，海洛因 免疫性疾?。憾喟l(fā)性肌炎，皮肌炎 遺傳性疾?。喝狈×姿峄福姿峁羌っ傅?導(dǎo)致ATN的內(nèi)源性腎毒素,溶血致血紅蛋白尿 免疫性：輸血反應(yīng) 感染和動(dòng)物毒素：瘧疾，蜘蛛或蛇咬傷 藥物和化學(xué)毒素：苯胺，三氫化砷，苯，甲酚，甘油，肼苯噠嗪，奎尼丁 遺傳性疾病：葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 機(jī)械性疾?。喝斯ぐ昴?，體外循環(huán)，微血管溶血性貧血，蒸餾水,導(dǎo)致ATN的內(nèi)源性腎毒素,尿酸產(chǎn)生增加致高尿酸尿癥 原發(fā)性尿酸產(chǎn)生增加：次黃嘌呤-鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏癥 繼發(fā)性尿酸產(chǎn)生增加：惡性腫瘤的治療（淋巴細(xì)胞增生或骨髓增生） 其他：骨髓瘤輕鏈，草酸鹽，腫瘤產(chǎn)生的除尿酸以外的物質(zhì),內(nèi)源

7、性毒素,肌紅蛋白尿與血漿中-球蛋白疏松結(jié)合后，因分子量小易被腎小球?yàn)V過(guò)，每克橫紋肌含肌紅蛋白4mg，血漿中肌紅蛋白1.5mg/dl，產(chǎn)生肌紅蛋白尿，形成管型堵塞腎小管并有腎毒性 血紅蛋白,臨床表現(xiàn) 血紅蛋白ATN：溶血，血紅蛋白尿，貧血，ARF（多尿，少尿，高分解型），K，P，UA升高 肌紅蛋白尿ATN 肌肉溶解局部疼痛，紅腫或青紫 肌紅蛋白尿，醬油尿，潛血 ARF多為少尿高分解型，K，P，UA升高，部分Ca下降 血清肌酶升高,內(nèi)源性毒素,色素尿,診斷 病因 醬油尿，潛血 ARF，K，P，UA升高 結(jié)合珠蛋白下降，肌紅蛋白尿 治療 甘露醇沖擊 堿化尿液，PH7.08.0為宜 糾正血容量不足及電

8、解質(zhì)紊亂 ARF治療 病因治療,ARF發(fā)病機(jī)理,腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化,腎小管細(xì)胞損傷,急性腎功能衰竭發(fā)生機(jī)制新認(rèn)識(shí),血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙 Endothelial dysfunction 炎癥反應(yīng) Inflammatory reaction,ARF內(nèi)皮細(xì)胞損傷,誘因：缺氧，缺血/再灌注、細(xì)菌毒素 病毒，炎癥因子，補(bǔ)體成分 形態(tài)學(xué)改變： 內(nèi)皮細(xì)胞間緊密連接受損 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，空泡變性 內(nèi)皮細(xì)胞壞死，脫落,急性腎損傷腎小管細(xì)胞能量代謝變化,起始階段 ATP缺乏啟動(dòng)細(xì)胞氧應(yīng)急和細(xì)胞死亡途徑 發(fā)展階段 缺血再灌注促進(jìn)氧應(yīng)急和細(xì)胞死亡途徑的進(jìn)行，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡和 氧化損傷,起始階段 細(xì)胞亞致死性損傷 刷狀緣丟

9、失、細(xì)胞極性和骨架破壞 發(fā)展階段 細(xì)胞死亡 脫落 管腔賭塞、炎癥反應(yīng) 維持階段 細(xì)胞死亡和再生并存。細(xì)胞再生是健存腎小管上皮細(xì)胞的分化增殖干細(xì)胞和祖細(xì)胞在其中也扮演重要角色。,急性腎損傷腎小管細(xì)胞結(jié)構(gòu)的變化,ARF病理表現(xiàn),中毒型 近曲小管 壞死多累及細(xì)胞本身 小管基膜完整 缺血型 葉間動(dòng)脈末梢部分最早受累（皮質(zhì)區(qū)小管，髓袢升枝和遠(yuǎn)端小管 病變分布不均勻，嚴(yán)重波及腎小管各段及集合管 基膜破裂、破潰，間質(zhì)水腫，細(xì)胞不能再生,醫(yī)源性急性腎衰竭,Hospital-acquired ARF 直接造成的原因 腎前性 細(xì)胞外液容量不足 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 腎毒性物質(zhì) 嚴(yán)重感染 敗血癥等,ARF的一般危險(xiǎn)因素

10、,腎臟低灌注 血容量減少 心輸出量減少 全身血管擴(kuò)張 敗血癥 高齡 接觸多種腎毒性物質(zhì),慢性疾病 心臟疾病 腎功能衰竭 肝臟疾病 高血壓 外周血管疾病 糖尿病,院內(nèi)獲得性ARF的危險(xiǎn)因素 基礎(chǔ)危險(xiǎn) 臨床情況 腎毒性藥物 高齡 膿毒血癥 造影劑 糖尿病 低血壓/休克 抗生素 CKD 容量耗損 化療藥物 心衰 橫紋肌溶解 NSAIDs 肝衰 心血管手術(shù) 男性 腎外實(shí)質(zhì)器官移植 種族和遺傳變異 腹腔綜合征 低蛋白血癥 機(jī)械通氣 動(dòng)脈血管疾病,診斷與鑒別診斷,病史 腎前性，腎性，腎后性 低血容量及其原因 藥物史 發(fā)病前近況 體檢 尿量及常規(guī) 尿指數(shù) 腎活檢及其他必要的檢查,早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷,2005

11、年9月由ISN、ASN、NKF及急診醫(yī)學(xué)專業(yè)全球?qū)＜医M成的急性腎損害專家組（AKIN）關(guān)于AKI定義和分級(jí)的討論結(jié)果：AKI的定義：病程在3個(gè)月以內(nèi)，血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查所見(jiàn)的腎臟機(jī)構(gòu)及功能的異常。AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：48h內(nèi)血肌酐上升0.3mg/dl(25mol/L)或較原水平增高50，或（和）尿量減少至0.3mg/dl或50 尿量200300 尿量300 或4mg/dl 尿量0.3ml/kg/h24h或無(wú)尿12h,ARF尿液診斷指數(shù),腎前性,腎性,鏡檢 尿比重 滲透壓(mosm/kg.H2O) Na(mmol/L) FE Na(%)UNaPcr/(PNaUcr) 尿cr/血cr 尿BU

12、N/血BUN 血BUN/cr 腎衰指數(shù)UNa/(Ucr/Pcr),透明管型 1.020 500 30 8 20 1,顆粒管型 1.010 40 1 1,ATN臨床表現(xiàn)分期,少尿期 非少尿型ATN 多尿期 多尿早期 多尿后期 恢復(fù)期,ATN分期,發(fā)展期 此期長(zhǎng)短取決于不同的病因 臨床上可出現(xiàn)容量過(guò)多，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及尿毒癥癥狀和體征 維持期 每日尿量通常在50400ml之間，平均為1014天，其范圍從幾小時(shí)至幾個(gè)月不等，也可無(wú)少尿 可有進(jìn)行性氮質(zhì)血癥 恢復(fù)期 尿量逐漸恢復(fù)正常,腎前性ARF治療策略,血管內(nèi)血容量減少 治療目的：逆轉(zhuǎn)造成腎灌注不足的原因 輸血、等滲鹽水或其他等滲液 葡萄糖，適

13、于高血鈉者 第三間隙的丟失 總體細(xì)胞外液鈉和水的增加，血管內(nèi)血容量減少，需從細(xì)胞外液中排除鹽和水，但由于血容量減少，有進(jìn)一步造成腎前性ARF危險(xiǎn)性 治療目的：在注意細(xì)胞外液至血管內(nèi)液體移動(dòng)率相匹配情況下，達(dá)到鹽和水的清除，如利尿。,腎前性ARF,有效血容量減少 心衰造成,需要減少后負(fù)荷和增加心輸出量 通過(guò)靜脈擴(kuò)張劑(如硝普鈉)減少前負(fù)荷 使用利尿劑和超濾清除細(xì)胞外液過(guò)多水分 通過(guò)減少左室容量和舒張末壓改善心功能 心肌收縮藥直接刺激心肌 ACEI和其他血管擴(kuò)張劑減少前負(fù)荷,腎前性ARF,腎臟代償功能受損 (腎血流量自身調(diào)節(jié)受損) 腎血流量自身調(diào)節(jié)，GFR,通過(guò)入球小動(dòng)脈擴(kuò)張和出球小動(dòng)脈收縮 代償

14、性減輕低血容量，增加球內(nèi)壓 NSAIDs,ACEI,AT1受體拮抗劑使代償機(jī)制受損 慎重用藥,腎前性ARF,嚴(yán)重血管收縮 肝腎綜合征，敗血癥，放射性造影劑，高血鈣，環(huán)胞菌素A等致腎血管收縮，嚴(yán)重者致缺血性ATN 目前尚無(wú)逆轉(zhuǎn)這種血管收縮的藥物可應(yīng)用 低劑量dopamine(13g/min.kg) 治療效果不明顯 預(yù)防 治療原發(fā)病 上述藥物應(yīng)用情況下避免低血容量 檢測(cè)調(diào)整有關(guān)藥物劑量 避免過(guò)高血鈣 ET-1拮抗劑,ATN確立診斷后,治療,ATN確立診斷后的治療,基本原則 防止危及生命的并發(fā)癥 最大可能恢復(fù)腎功能 治療原發(fā)病 糾正血容量，必要可用血管活性藥物 選擇腎毒性最小、腎外并發(fā)癥最少藥物，注

15、意調(diào)整劑量 避免和推遲引起腎損傷的診斷和治療措施 每日監(jiān)測(cè)血容量、營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài) 防止其他并發(fā)癥,針對(duì)病因的治療,缺血常見(jiàn)原因是血液循環(huán)衰竭，改善腎臟循環(huán)衰竭是治療的主要問(wèn)題 正確擴(kuò)容和使用血管擴(kuò)張劑可以糾正循環(huán)衰竭 多巴胺腎劑量（13g/kg/min) 已建立指南0.52.0mg 輸注6小時(shí) 多巴胺副作用為心輸出量減少，心悸，血管收縮，腸缺血 多巴胺1g/kg/min速尿40g/h（在上述規(guī)定時(shí)間內(nèi)）,阻斷腎臟內(nèi)皮素、AII、去甲腎上腺素、精氨酸加壓素縮血管作用 刺激腎臟排尿排鉀,ARF的治療,多數(shù)ARF患者僅表現(xiàn)為短時(shí)性急性腎小球?yàn)V過(guò)率降低，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿、代謝和血容量等異常，經(jīng)過(guò)及時(shí)對(duì)癥治

16、療可以緩解 去除病因 維持尿量和血容量正常 維持機(jī)體電解質(zhì)、酸堿平衡 避免發(fā)生高血壓、心力衰竭等并發(fā)癥 腎臟替代治療,一、停用腎毒性藥物,1，抗生素 氨基糖甙類、內(nèi)酰胺類、磺胺類藥、利福平等 2，非甾體類抗炎藥物 3，ACEI類藥物 4，高滲藥物 甘露醇、右旋糖酐、淀粉代血漿以及丙種球蛋白等 5，含馬兜鈴酸類草藥 6，抗腫瘤藥物 順鉑、絲裂霉素C、博來(lái)霉素等,二、維持血容量正常,出現(xiàn)血管內(nèi)容量減少，應(yīng)該盡快補(bǔ)充合適的液體(鹽水、膠體、血漿或全血等) 少尿期：若尿量少于400ml/d，不顯性失水約500750ml/d，每天控制入水量宜在1000ml左右 非少尿性ARF則按照“量出為入”的原則補(bǔ)充

17、液體，每日入液量應(yīng)等于前一天的顯性失水量（如尿量、大便、嘔吐物及引流液等）加上不顯性失水約500750ml/d 多尿期：如尿量低于4000ml/d，補(bǔ)進(jìn)相當(dāng)于尿量的液體，如尿量高于4000ml/d，補(bǔ)液量為尿量的2/3即可，否則會(huì)延長(zhǎng)患者的多尿期 CCU的老年患者補(bǔ)液時(shí)應(yīng)小心觀察頸靜脈擴(kuò)張的情況、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，當(dāng)中心靜脈壓12cmH2O時(shí)，應(yīng)該減慢補(bǔ)液速度或停止補(bǔ)液，防止出現(xiàn)心臟負(fù)荷過(guò)重,自1964年起，小劑量或所謂“腎臟劑量”多巴胺0.52g/(kgmin)一直在臨床或危重患者搶救中廣泛應(yīng)用 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或健康人體研究 增加心臟的輸出量 增強(qiáng)腎臟的血流量 利鈉、利尿作用42.3% (30.2

18、3.45) 降低腎小管的代謝活性 McDonald RH, Goldberg LI, McNay JL, Tuttle EP. Effects of dopamine in man: Augmentation of sodium excretion, glomerular filtration rate and renal plasma flow.J Clin Invest 1964;43:1116-1124,三、維持尿量正常,四、維持機(jī)體電解質(zhì)、酸堿平衡,嚴(yán)重高鉀血癥（血清K+ 6.5 mmol/L）需緊急處理 靜脈中緩慢注射10ml 10%葡萄糖酸鈣，維持時(shí)間：20-60分鐘 50ml 5

19、0%葡萄糖加10U普通胰島素緩慢靜注（5-10分鐘以上） 經(jīng)口或直腸給陽(yáng)離子交換樹(shù)脂3060克，分23次；1g樹(shù)脂可除鉀3.1mmol，起效時(shí)間需要4-6小時(shí) 當(dāng)CO2CP 13mmol/L時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)充碳酸氫鈉溶液 如患者的腎功能不能很快恢復(fù)，盡快考慮血液凈化治療，透析治療是降低血鉀水平最有效的手段之一,多尿期可出現(xiàn)低鉀血癥 每排出1000ml尿液，應(yīng)補(bǔ)氯化鉀1.5-2.0g 補(bǔ)鉀量計(jì)算公式（g）： 4-患者實(shí)際血鉀值(mmol/L)74.5(KCl的分子量)/13.4(每克KCl含鉀量) 輕度缺鉀者以口服補(bǔ)充為主，重度缺鉀（血鉀低于2.5mmol/L）者則應(yīng)該靜脈補(bǔ)充 補(bǔ)鉀前注意患者的腎臟

20、功能是否開(kāi)始恢復(fù)（尿量30ml/h）或者是否已經(jīng)做好血液凈化治療的準(zhǔn)備 如應(yīng)用洋地黃制劑、胺碘酮等藥物應(yīng)倍加慎重,低鈉血癥 按排出尿量1/3-2/3補(bǔ)充等滲生理鹽水，可以滿足機(jī)體的需要 持續(xù)性低鈉血癥或嚴(yán)重低鈉血癥按公式計(jì)算 補(bǔ)鈉量（mmol）=142-血鈉實(shí)測(cè)值(mmol/L)體重(kg) 0.2 (1g鈉鹽=17mmol Na+) 當(dāng)天補(bǔ)充計(jì)算量的1/2加上日需要量4.5g,此后應(yīng)根據(jù)血清鈉變化小心緩慢地補(bǔ)充 補(bǔ)鈉時(shí)，要注意患者的心臟功能狀況，避免過(guò)多補(bǔ)充造成肺水腫發(fā)生。,不顯性失水（981141ml）內(nèi)生水(30330ml）細(xì)胞釋放水（12475ml）+顯性失水量（尿、嘔吐物、引流液等）

21、體溫升高1，成人加入液量60-80ml室溫超過(guò)30，每增加1，不顯性失液增加13%,每日攝入水分的計(jì)算：,嚴(yán)格控制24小時(shí)出入水量，每日攝入水量為前一日液體總排除量加500ml,少尿期如短期內(nèi)無(wú)條件進(jìn)行腎臟替代治療,ARF替代治療,何時(shí)開(kāi)始 早期開(kāi)始，可改善ARF預(yù)后 透析方式的選擇 個(gè)體化 醫(yī)生經(jīng)驗(yàn) 透析劑量,何時(shí)開(kāi)始,BUN21.428.6 mmol/L(6080mg/dl), Scr442mol/L(5mg/dl) 急性肺水腫 高血鉀，6.5mmol/L 高分解代謝狀態(tài) Scr1.5mg/d, BUN25mg/d, K1mmol/d, UA1.5mg/d 無(wú)尿2天或少尿4天以上 CO2C

22、P13mmol/L,透析劑量,兩組對(duì)比，不同劑量透析達(dá)到的清除指標(biāo) 一般認(rèn)為： BUN80100mg/dl Scr810mg/dl,急性間歇性血液透析 透析間低血壓,危害 減少溶質(zhì)清除，減少透析效果， 進(jìn)一步影響腎灌注，促進(jìn)ATN 原因 透析中超濾過(guò)多 原有低血容量 體液清除與再充盈（間質(zhì)及細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入靜脈）不匹配 病人代償機(jī)制受損（微血管病，血管擴(kuò)張劑）,急性間歇性血液透析 透析間低血壓,促成因素 ATN同時(shí)存在嚴(yán)重感染敗血癥 低蛋白血癥 營(yíng)養(yǎng)不良 大量第三間隙容量丟失 處理 停止透析 改變體位 輸入鹽水250500ml,無(wú)肝素透析,肝素溶液預(yù)沖（3000u/L) 血流速250300ml/mi

23、n 1530分鐘鹽水沖洗透析器 LMWH 不能用觀察PT，APTT 預(yù)防出血困難,持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）,定義：每天持續(xù)24h或接近24h的一種連續(xù)性血液凈化療法替代腎功能 適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者、高分解代謝、需大量補(bǔ)液者 每日透析 持續(xù)性血液濾過(guò)或血液透析濾過(guò) CAVH，CAVHD，CAVHDF 可清除炎癥介質(zhì),持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）,近年來(lái)在危重ARF MOF廣泛應(yīng)用 建立急性透析建議 ADQI(Acute dialysis quality initiative) 危重病人透析過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化 定義 適應(yīng)癥 液體組成 治療量 膜選擇 操作 血管通路 抗凝,持續(xù)腎臟替代治療（CRRT

24、）,ICU- ARF何時(shí)應(yīng)用？ 早期或預(yù)防性應(yīng)用 ARF伴腦水腫IHD治療有致命危險(xiǎn)-失衡，腦水腫加重，顱內(nèi)壓升高，腦血流灌注壓下降，腦疝 治療劑量？清除毒素？重度感染-炎癥介質(zhì)？ UF 20.35ml/h/kg 一般量 42.8ml/h/kg 大劑量,腹膜透析,不用透析機(jī) 不需要建立A-V脈內(nèi)瘺 能保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,透析治療,透析本身并不能促進(jìn)腎臟的功能恢復(fù)， 透析方式及透析透析程度對(duì)預(yù)后的影響也不肯定 開(kāi)始透析的絕對(duì)指征 尿毒癥癥狀（撲翼樣振顫、心包摩擦音） 酸中毒 高血鉀 難治性容量超負(fù)荷,ARF合并癥,感染：30%75% 預(yù)防性抗菌素，無(wú)效 早期IgG輸入，減輕炎癥介質(zhì)作用 心肺合并

25、癥 非透析（容量超負(fù)荷） 高血壓 肺水腫 透析（2090%） 心率失常 心衰 心梗 呼吸衰竭 出血 原因：血小板減少 功能下降 凝血因子缺乏 常見(jiàn)：胃腸道出血 防治：H2受體阻斷劑 冷凝沉淀物 無(wú)肝素透析,ARF預(yù)后,影響預(yù)后因素 原發(fā)病 年齡 腎衰程度 診斷治療是否及時(shí) 慢性病 并發(fā)癥 多臟器衰竭,治療要點(diǎn) 治療期間注意保持腎功能 透析技術(shù)，選擇透析膜 促進(jìn)小管上皮細(xì)胞恢復(fù) EGF IGF-1 HGF,Thank you,病例討論-現(xiàn)病史,患者白xx ，男，48歲，主因“腹痛，腹瀉伴無(wú)尿6日”于2001年10月10日11AM由急診留觀轉(zhuǎn)入我病房。 患者6天前無(wú)誘因出現(xiàn)腹痛，為臍周持續(xù)性絞痛，

26、陣發(fā)加重，腹瀉，為水樣便，量多，無(wú)粘液及膿血，無(wú)腹脹，伴惡心、嘔吐頻繁，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴頭暈、心悸、全身無(wú)力，無(wú)發(fā)熱。繼而出現(xiàn)意識(shí)不清、四肢厥冷，無(wú)抽搐，無(wú)大小便失禁，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血壓測(cè)不出，便常規(guī)WBC(+)，血BUN 12.87mmol/L，Cr 479mmol/l，K 4.5mmol/L，經(jīng)大量補(bǔ)液2小時(shí)后意識(shí)恢復(fù)。患者發(fā)病當(dāng)日即出現(xiàn)無(wú)尿，無(wú)雙下肢水腫，無(wú)胸悶、氣短及呼吸困難，,病例討論-現(xiàn)病史,5天前轉(zhuǎn)至我院急診，查血常規(guī)WBC 27500/mm3，Hb 17.9g/dl，Plt 26.1萬(wàn)/mm3，便常規(guī)WBC 7/HF，血BUN 16.6mmol/L，Cr 454mmol/L，

27、肝功能正常，電解質(zhì)正常。B超提示雙腎回聲增強(qiáng)，肝，膽，胰，脾及腹腔未見(jiàn)異常。胸片提示雙肺紋理粗重(以右肺為著)，縱隔心影未見(jiàn)異常?；颊哂?天前出現(xiàn)腹痛加重，伴腹脹，胸悶，氣短，停止排便，排氣，查腹平片提示中腹部可見(jiàn)腸腔積氣，腸管輕度擴(kuò)張，可見(jiàn)少量液氣平面，不除外腸梗阻。腹部B超示腸系膜上動(dòng)靜脈未見(jiàn)異常。經(jīng)胃腸減壓后1天恢復(fù)排便排氣。于3天前開(kāi)始血液透析治療，于急診共透析3次，期間血肌酐進(jìn)行性升高，最高達(dá)1081mmol/L，尿量進(jìn)行性減少至無(wú)尿，雙下肢及顏面無(wú)明顯水腫。,病例討論-既往史,否認(rèn)高血壓病，冠心病糖尿病史，否認(rèn)肝炎，結(jié)核病史。曾于1年前于縣醫(yī)院查腎功能正常。發(fā)病前10天于衛(wèi)生院查血

28、壓正常，右上腹、劍下及臍周壓痛，輕度肌緊張，無(wú)反跳痛，肝脾未及，Murphys征陽(yáng)性，肝區(qū)叩痛陽(yáng)性，未予明確診斷。否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。,查體,T 36.6C，P 92次/分，R 20次/分，Bp 180/100mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，精神欠佳，平臥位，神志清楚，查體合作。結(jié)膜無(wú)蒼白，口唇輕度紫紺。雙肺呼吸音粗，散在干鳴音，雙下肺可聞濕羅音，右側(cè)明顯。心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞雜音。腹平坦，劍下，右肋下及臍周壓痛，輕度肌緊張，無(wú)反跳痛，Murphys征可疑陽(yáng)性，肝區(qū)叩痛陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分。脊柱，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，壓痛，雙下肢無(wú)水腫。生理

29、反射存在，病理反射未引出。,治療經(jīng)過(guò),患者持續(xù)血液透析治療，每日一次，仍無(wú)尿，血肌酐波動(dòng)于9011323mmml/L。入院一周后行腎穿， 患者入院后仍感腹脹，無(wú)腹痛，無(wú)惡心、嘔吐，腹部查體示右上腹，劍下，臍周壓痛，輕度肌緊張，無(wú)反跳痛，肝脾未及，Murphys征陽(yáng)性，肝區(qū)叩痛陽(yáng)性。復(fù)查腹部B超：膽囊壁增厚，雙腎形態(tài)飽滿，彌漫性改變，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，余未見(jiàn)異常，腹平片未見(jiàn)異常。請(qǐng)普通外科會(huì)診，考慮膽囊炎不除外，建議改用羅氏芬抗炎，禁食。,治療經(jīng)過(guò),患者于入院后第3日晚再度出現(xiàn)腹痛，伴腹脹加重，有排便，排氣，伴胸悶，氣短。查體Bp 150/90mmHg，心肺如前，腹膨隆，右上腹，劍下，臍周壓痛，輕度

30、肌緊張，無(wú)反跳痛，肝脾未及，Murphys征陽(yáng)性，肝區(qū)叩痛陽(yáng)性，腸鳴音4次/分，有氣過(guò)水聲。經(jīng)胃腸減壓、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂等治療腹痛持續(xù)不緩解，再次查腹部B超及腹平片無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，急查便常規(guī)正常，K 3.21 mmol/L，血淀粉酶181 U/L，胃腸減壓液潛血陽(yáng)性，胰腺CT未見(jiàn)異常。請(qǐng)消化科會(huì)診，考慮急性胰腺炎可能性大，繼續(xù)禁食，補(bǔ)液，抗炎，并加用滅滴靈，洛賽克及善寧?kù)o點(diǎn)，復(fù)查血淀粉酶逐漸下降。癥狀明顯緩解。至入院第17日腹部體征消失。,治療經(jīng)過(guò),患者入院后第4日晚突發(fā)胸悶、氣短，不能平臥，查Bp 155/100mmHg，雙肺底濕羅音較前增多，以右肺明顯，雙下肢輕度可凹性水腫。急查血?dú)鈖H

31、7.281，PO2 70.4mmHg，PCO2 34.7mmHg，BE -9.7mmol/L，急查胸片提示急性左心衰、肺水腫，不除外心包積液。給予面罩吸氧，靜點(diǎn)壓寧定及硝普鈉，加強(qiáng)血液透析，于入院第7日癥狀明顯好轉(zhuǎn)。以后于入院第13日及第15日再度出現(xiàn)2次急性左心衰發(fā)作，經(jīng)上述治療后好轉(zhuǎn)。,治療經(jīng)過(guò),患者入院后予復(fù)達(dá)欣靜點(diǎn)抗感染治療，入院第3日因懷疑膽囊炎而改為羅氏芬靜點(diǎn)，肺部羅音曾一度消失。入院第10日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.4C，查體示右肺聞及濕羅音，改為復(fù)達(dá)欣靜點(diǎn)，肺部羅音逐漸減少。患者痰培養(yǎng)為溶血性葡萄球菌，予穩(wěn)可信1g靜點(diǎn)一次，次日出現(xiàn)譫妄等精神癥狀，2天后神智恢復(fù)?，F(xiàn)體溫波動(dòng)在37

32、.038.6C之間。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī) 01/10/11 WBC 13200/mm3，分葉86%，淋巴12%，Hb 11.4g/dl，Plt 13.5萬(wàn)/mm3 01/10/25 WBC 12000/mm3，分葉91%，淋巴9%，Hb 8.1g/dl，Plt 21.1萬(wàn)/mm3 尿常規(guī) 01/10/21 RBC 24/HP，WBC12/HP，PRO(+)，比重1.015 便常規(guī) 01/10/11 正常 01/11/15 霉菌(+) 01/10/26 正常,實(shí)驗(yàn)室檢查,血生化 01/10/11 BUN 26.3mmol/L，Cr 1011mmol/L，K+2.9mmol/L，Na+130.5mmol/L CO2CP 15.5mmol/L，ALT 26U/L，AST 140U/L，TP 58g/L，ALB 34g/L，T