《梅毒的診療現(xiàn)狀》PPT課件.ppt

1、a,1,梅毒的診療現(xiàn)狀,a,2,一、定義-1, 梅毒是由梅毒螺旋體所致的一種慢性系統(tǒng)性性傳播性疾病。主要通過性接觸傳染。 幾乎可侵犯全身各器官，并產(chǎn)生多種多樣的癥狀和體征。,a,3,一、定義-2,另梅毒又可能很多年無癥狀而呈潛伏狀態(tài)（65%） 在性傳播疾病中，對人類危害較大，它既可使人體致殘，而喪失勞動力，又可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、新生兒死亡以及胎傳梅毒而影響下一代的健康。,a,4,傳染源：梅毒患者及TP污染的物品 易感人群：人類對TP無天然的免疫力，各類人群均易感。梅毒患者在發(fā)病期和治愈仍可再次或多次感染梅毒。,a,5,二、病原學(xué),1.病原體是TP，又名梅毒螺旋體。 2.理化性質(zhì)：TP體外不

2、易生存，煮沸、干燥、肥皂水及一般的消毒劑很容易將其殺死。在40-40時于1-2小時內(nèi)死亡，在低溫（-78）下可保存數(shù)年，仍能保持其形態(tài)、活力及毒性。 3.繁殖方式：以橫斷分裂的方式進行繁殖。,a,6,三、流行病學(xué)-傳播途徑,梅毒的傳染源是梅毒患者，其傳染途徑如下： 性接觸傳播：主要是通過性行為傳播，這是后天梅毒的主要傳播方式，約95%是通過直接性交或類似性行為感染 研究表明，未經(jīng)治療的患者在感染后1年內(nèi)最具有傳染性，隨病期延長，傳染性越來越小，感染后2年，通過性接觸一般無傳染性,a,7,血源性傳播：通過輸血或使用血液制品而傳播。若供血者是潛伏梅毒患者，他們的血液或血制品都可使受血者感染梅毒 其

3、他：直接接觸、間接接觸、醫(yī)源性等,a,8,在妊娠7周時，TP即可通過胎盤使胎兒發(fā)生感染 未經(jīng)治療的女性梅毒患者，通過性接觸已無傳染性，但妊娠時仍可傳染給胎兒，病期越長，傳染性越小 胎傳：患梅毒的孕婦可通過胎盤使胎兒受感染 在妊娠任何階段，梅毒螺旋體均可通過胎盤傳染 早期梅毒病原體負荷量最高對胎兒影響最大 未經(jīng)治療的一期、二期梅毒母嬰傳播機會超過80% 早期潛伏梅毒的傳播機會較有癥狀的梅毒稍弱 未經(jīng)治療的2年以上的晚期潛伏及三期梅毒垂直傳染性約20-30%,a,9,四、發(fā)病機制-1,梅毒螺旋體無內(nèi)毒素和外毒素，梅毒自感染后至發(fā)病，平均為3周。螺旋體在局部增生，發(fā)生炎性浸潤，進入淋巴管，再進入血行

4、，而播散至全身 由于機體的抵御能力，一部分螺旋體被消滅，數(shù)目減少，損害即逐漸消退，可成為潛伏梅毒,a,10,四、發(fā)病機制-2,當患者身體抵抗力減退時，螺旋體數(shù)目又增加，而出現(xiàn)活動性有癥狀之梅毒 活動與潛伏交替出現(xiàn)，多次反復(fù)，并侵犯全身任何組織和器官，發(fā)生各種梅毒病變,a,11,四、發(fā)病機制-3,梅毒病變在早期有規(guī)律性，通常有潛伏期病程，具有傳染性 而在晚期則無規(guī)律性，傳染性低，但病程長，破壞性大,a,12,四、發(fā)病機制-4,梅毒螺旋體破損的皮膚及粘膜 24周潛伏期局部大量繁殖 硬下疳經(jīng)38周自行消失 附近淋巴結(jié)血液播散 全身組織和器官二期梅毒 三期梅毒心血管、神經(jīng)等損害,a,13,五、臨床特征

5、,分期 根據(jù)傳染途徑的不同分為先天和后天梅毒 根據(jù)病情的發(fā)展而分為早期與晚期梅毒 1.早期：發(fā)病2年以內(nèi)者，包括一期，二期，早期潛伏梅毒，早期胎傳梅毒 2.晚期：發(fā)病2年以上，包括良性梅毒，晚期潛伏梅毒，晚期胎傳梅毒等 早期梅毒有傳染性，晚期一般無傳染性 1.基本特征： 潛伏感染，癥狀不典型 反復(fù)發(fā)作 病情遷延,a,14,梅毒的臨床表現(xiàn)：一期梅毒,臨床特征： 潛伏期：990天，平均3周 首發(fā)主要位于生殖器部位。 單發(fā)為主，但多發(fā)也不少見。 表面清潔、無痛性潰瘍或斑塊、梅毒橫痃 軟骨樣硬度 可自然消退 .和（或）腹股溝淋巴結(jié)腫大,a,15,硬下疳（chancre）的各種表現(xiàn),葉興東等，多發(fā)性硬下

6、疳1例，中華皮膚科雜志，2001；34（3）：232-3 葉興東等，多發(fā)性硬下疳臨床分析，中國皮膚性病學(xué)雜志，2002；16（2）：109111,a,16,梅毒的臨床表現(xiàn)：二期梅毒（secondary syphilis）,TP感染后的710周，平均8周。 TP播散引起 全身性表現(xiàn)：發(fā)熱、頭疼、骨痛、乏力等。 皮損表現(xiàn)：50%為斑疹、斑丘疹，最常見，其他包括膿皰、斑塊、禿發(fā)、色素減退、糜爛、。等。 皮損特征： 對稱性 多形性 無癥狀性 復(fù)發(fā)性,a,17,原發(fā)感染,梅 毒 的 自 然 病 程,a,18,三期梅毒（晚期梅毒） 可有一期或二期梅毒史，病期在2年以上 晚期良性梅毒皮膚黏膜損害，骨、眼及其

7、他內(nèi)臟梅毒 神經(jīng)梅毒 心血管梅毒,a,19,隱性梅毒（潛伏梅毒） 梅毒未經(jīng)治療或用量不足，無臨床癥狀，梅毒血清反應(yīng)陽性，沒有其他可引起梅毒血清反應(yīng)陽性的疾病存在，腦脊液正常。 分早期（病期在2年以內(nèi)）和晚期（病期在2年以上）隱性梅毒。無任何梅毒性的癥狀和體征,a,20,胎傳梅毒（先天梅毒）-1 是胎兒在母體內(nèi)通過血源途徑感染所致，先天梅毒不發(fā)生硬下疳，常有較嚴重的內(nèi)臟損害，對胎兒的健康影響很大，病死率高。 生母為梅毒患者 通常于出生后28周出現(xiàn)臨床癥狀 早期胎傳病毒在2歲前發(fā)生，有皮膚黏膜、骨、軟骨損，全身淋巴結(jié)核肝脾腫大等 晚期胎傳梅毒在2歲以后發(fā)病，出現(xiàn)各種炎癥性或標記性損害 胎傳隱性梅毒

8、無臨床表現(xiàn),a,21,梅毒血清學(xué)試驗 非特異性血清學(xué)實驗：主要三種 性病研究實驗室試驗（VDRL） 快速血漿反應(yīng)素實驗（RPR） 甲苯暗紅實驗（TRUST） 不加熱血漿反應(yīng)素實驗（USR） 定量檢測分析療效 特異性檢查。 FTA-ABS或TPHA&TPPA。 19s-IgM試驗 用于早期梅毒的診斷,先天梅毒的診斷,判斷梅毒療效 梅毒血清學(xué)試驗窗口期：FTA-ABS 早于TPHA早于 RPR。,六、實驗室檢查-1,a,22,不同類型梅毒血清檢查意義,I期梅毒血清學(xué)檢查 非特異性血清學(xué)檢查：50%陽性，RPR通常滴度較低 特異性血清學(xué)檢查：90%陽性（硬下疳出現(xiàn)3周后檢查） II期梅毒血清學(xué)檢查：

9、 血清非特異性抗體滴度較高，通常1：161：256或以上，注意前帶現(xiàn)象。 III期梅毒 血清非特異性抗體通常較低，1：41：8，部分患者可以陰性【1】 血清抗體滴度上升提示梅毒復(fù)發(fā)或再感染。 未經(jīng)治療的早期隱性梅毒非特異性梅毒螺旋體抗體多在1:8以上。 療效評價 I期梅毒絕大多數(shù)降低且多轉(zhuǎn)陰 II期大部分降低4倍以上，或轉(zhuǎn)陰 III期少部分轉(zhuǎn)陰,【1】Richard BO,William DJ,Timothy GB,Andrews Disease of The Skin Clinical Dermatology, 9th Edition,2001,Beijing, 448 【2】 中華人民共和

10、國衛(wèi)生行業(yè)標準，WS 2732007。6,a,23,梅毒血清學(xué)實驗結(jié)果的分析,非特異實驗,特異性實驗,定性定量檢測,通常定性檢測,a,24,六、實驗室檢查-2,腦脊液檢查： 細胞計數(shù) 蛋白測定 抗心磷脂抗體試驗，如VDRL 病毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗，如FTA-ABS,a,25,一期梅毒 實驗室檢查 暗視野顯微鏡檢查陽性 非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗（RPR，或TRUST，或USR）陽性 梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗（TPPA，或TPHA）陽性,a,26,二期病毒 實驗室檢查 暗視野顯微鏡檢查陽性 非梅毒毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗（RPR，或TRUST，或USR）陽性 梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗（TPPA，

11、或TPHA）陽性,a,27,三期梅毒（晚期梅毒） 實驗室檢查 非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗（RPR，或TRUST，或USR）陽性 梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗（TPPA，或TPHA）陽性 腦脊液檢查白細胞計數(shù)和（或）蛋白量異常，腦脊液VDRL試驗或FTA-ABS試驗陽性 組織病理檢查有三期梅毒的組織病理變化,a,28,隱性梅毒（潛伏病毒） 實驗室檢查： 非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗：陽性 梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗：陽性 腦脊液檢查：無異常發(fā)現(xiàn),a,29,胎傳梅毒（先天梅毒） 實驗室檢查： 暗視野顯微鏡檢查陽性 非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性，且滴度高于生母的2個稀釋度，或出生后3個月隨訪滴度升高 梅毒

12、螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性,a,30,孕婦梅毒篩查 所有孕婦均應(yīng)在第一次產(chǎn)前檢查時做梅毒血清篩查 對梅毒高發(fā)地區(qū)孕婦或梅毒高危孕婦，在妊娠28-32周及臨產(chǎn)前再次篩查 任何在妊娠20周后有死胎史者均需做梅毒血清學(xué)篩查 所有孕婦在妊娠期間至少做一次梅毒血清學(xué)篩查,a,31,測定螺旋體IgM抗體的血清學(xué)試驗,梅毒最早產(chǎn)生IgM抗體 IgM不能通過胎盤屏障、血腦屏障 新生兒血測到IgM抗體先天感染 腦脊液測到IgM抗體活動性神經(jīng)梅毒 檢測IgM抗體更有利于作出以下判斷： 先天梅毒早起梅毒神經(jīng)梅毒再感染 已有多種技術(shù)用于IgM抗體測定，包括免疫熒光19S-IgM-FTA-ABS試驗、血球吸附、ELISA

13、及免疫印跡試驗等,a,32,梅毒血清學(xué)檢測有多種，目前臨床常用且有代表性的有下列幾種： 方法 RPR TPPA TP-IgM,意義 梅毒現(xiàn)癥、嚴重程度及療效判斷指（TRUST）標，病毒治療后轉(zhuǎn)陰,梅毒確診指標，持續(xù)終生（嬰兒梅毒血清母體被動轉(zhuǎn)移除外）。,最早產(chǎn)生的梅毒血清抗體，為傳染性指標，亦可作為療效判斷指標，梅毒治愈后轉(zhuǎn)陰。,a,33,七、梅毒診斷,1.病史：主要區(qū)分獲得性或先天性梅毒 感染史 性病經(jīng)過 婚姻史 分娩史 懷疑先天病毒 疑為潛伏病毒,a,34,2.臨床表現(xiàn)：主要是梅毒分型，亦可部分判斷療效 3.實驗室檢測：診斷，療效及愈后研判。 包括暗視野顯微鏡檢測 梅毒血清試驗 腦脊液檢查

14、,a,35,先天梅毒診斷依據(jù),家族史：生母為梅毒患者，未經(jīng)治療或未經(jīng)充足治療。 臨床：有典型早期或晚期先天梅毒損害或標記。 實驗室檢查 （1）暗視野顯微鏡 早期皮膚黏膜損害、鼻分泌物、胎盤臍帶或尸檢組織標本中可查到梅毒螺旋體。,a,36,（2）梅毒血清試驗陽性 非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗RPR呈持續(xù)陽性且明顯高于其母親血清中滴度（4倍） 出生時血清反應(yīng)陽性者但母親滴度的，每月查1次至8個月，無臨床表現(xiàn)停止觀察。 出生時血清反應(yīng)陰性者，于1、2、3及6個月復(fù)查血清及臨床，可以除外梅毒。 梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗19sIgM抗體試驗+有確診意義 （3）腦脊液檢查 可出現(xiàn)白細胞計數(shù)或蛋白含量升高，V

15、DRL試驗陽性,a,37,八、治療-1,方案1： 早期梅毒 普魯卡因青霉素G，80萬/日，肌注，10-15日，總量800-1200萬；或芐星青霉素G，240萬，分雙側(cè)肌注，每周一次，共2次。 若對青霉素過敏者，可選用鹽酸四環(huán)素，500mg，qid，連服15日或紅霉素用法同四環(huán)素或多西環(huán)素，100mg，每日2次，連服15日。,a,38,八、治療-2,方案2： 晚期良性梅毒： 普魯卡因青霉素G，80萬/日，肌注，20日，總量800-1200萬；或芐星青霉素G，240萬，分雙側(cè)肌注，每周一次，共3次。 若對青霉素過敏者，可選用鹽酸四環(huán)素，500mg，qid，連服30日或紅霉素用法同四環(huán)素或多西環(huán)素，

16、100mg，每日2次，連服30日。,a,39,八、治療-3,方案3： 神經(jīng)梅毒： 水劑青霉素G，每日1200-2400萬靜脈滴注，連續(xù)10-14日；繼以芐星青霉素G，240萬，肌注，每周1次，共3次；或普魯卡因青霉素G，240萬，肌注，每日1次，同時口服丙磺舒，0.5g，qid，共10-14日；必要時，繼以芐星青霉素G，240萬，肌注，每周1次，共3次。 若對青霉素過敏者，可選用鹽酸四環(huán)素，500mg，qid，連服30日；或紅霉素用法同四環(huán)素或多西環(huán)素，100mg，每日2次，連服30日。,a,40,孕婦梅毒的治療原則 根據(jù)妊娠梅毒的不同分期采用相應(yīng)的青霉素方案治療。要求妊娠最初3個月內(nèi)和妊娠末

17、3個月各應(yīng)用一療程。 針對青霉素皮試陽性又必須使用的患者（如患梅毒的孕婦），盡量行脫敏后再治療。 青霉素過敏可用紅霉素或阿奇霉素替代（禁用四環(huán)素類），但失敗率相對較高。,a,41,對曾分娩過早期胎傳梅毒兒的母親，雖無臨床及血清表現(xiàn)，仍需適當治療 早期梅毒治療后分娩前應(yīng)每月1次梅毒血清反應(yīng)，如3個月內(nèi)不下降2個稀釋度（4倍），或上升2個稀釋度（4倍），應(yīng)予復(fù)治 在妊娠后半期，可通過胎兒超聲檢查判斷有誤先天梅毒的可能性，如發(fā)現(xiàn)肝腫大，腹水，胎兒水腫，提示胎兒治療失敗的危險性大,a,42,八、治療-4,方案4： 妊娠梅毒： 普魯卡因青霉素G，80萬，肌注，連續(xù)10日。 若對青霉素過敏者，選用紅霉素。

18、服法及劑量與非妊娠患者同，但所生嬰兒應(yīng)該用青霉素再治療。,a,43,先天梅毒的治療原則 早期先天梅毒（2歲以內(nèi)）；腦脊液正常者，用芐星青霉素治療；腦脊液異常者，用水劑青霉素或普魯卡因青霉素 晚期先天梅毒（2歲以上）：用水劑青霉素或普魯卡因青霉素 紅霉素或阿奇霉素不通過胎盤屏障，用該藥治療的孕婦，嬰兒出生后即要用青霉素再治療,a,44,先天梅毒診斷注意問題 （1）診斷先天梅毒缺乏金標準，常需根據(jù)臨床、X線檢查及血清學(xué)等綜合分析進行診斷。 （2）RPR和TPPA二者都是IgG，而母血IgG抗體可經(jīng)胎盤到胎兒，因此尚不能僅依據(jù)臍血或新生兒梅毒血清學(xué)檢測陽性單獨確診為先天梅毒。 （3）臍血或新生兒血中

19、RPR滴度高于母血4倍，可診斷新生兒感染。,a,45,（4）IgM不能通過胎盤，IgM升高可反映胎兒或新生兒感染。FTA-ABS-19-S-IgM陽性在先天梅毒的確診中有特殊意義。 （5）在新生兒期中有極少數(shù)先天梅毒兒出現(xiàn)癥狀，部分在以后出現(xiàn)癥狀，而另一部分先天性梅毒兒可一直無癥狀。 （6）TPPA不能用來判斷治療效果及判定是否治愈。,a,46,早期先天性梅毒的治療 決定嬰兒是否需要檢查和治療主要依據(jù) 以下因素： （1）母親梅毒； （2）母親梅毒治療情況； （3）嬰兒出現(xiàn)梅毒的臨床、實驗室和影像學(xué)表現(xiàn)； （4）同一實驗室檢查母親和嬰兒血非梅毒螺旋體抗體滴度差別,a,47,胎傳梅毒確診者必須給予

20、以下治療方案： 水劑青霉素G：對于出生后7天以內(nèi)的嬰兒，5萬/kg，每12小時1次；對于出生7天以后的嬰兒，5萬/kg，每8小時1次，直至總療程10-14天。 芐星青霉素G5萬/kg，分兩側(cè)臀部肌注1次。雖然水劑青霉素G到達腦脊液中濃度比芐星青霉素G高，但兩者對胎傳梅毒治療均有效。 如果遺漏治療超過1天，則整個療程需重新開始。,a,48,青霉素過敏者的替代療法-1 有關(guān)非青霉素類藥物治療先天性梅毒鮮有報道。 兒童主要應(yīng)用頭孢曲松、紅霉素或阿奇霉素。 頭孢曲松和阿奇霉素治療梅毒的療效尚在評價中，所以需要進行嚴格的臨床和血清學(xué)隨訪。 已有研究證實，頭孢曲松治療神經(jīng)梅毒的近期療效顯著，但遠期療效有待

21、進一步評估。,a,49,青霉素過敏者的替代療法-2 阿奇霉素單劑療法對潛伏期梅毒、高位人群群體預(yù)防治療有效。 頭孢曲松80-100mg/kg，肌注或靜脈滴注，1次/d，連續(xù)10-14d。 紅霉素每日15mg/kg，連用12-15d，口服或靜脈滴注。,a,50,九、目前梅毒的特點,（一）流行病學(xué)上 1、再次流行20多年。 2、流行快，93年后全國年發(fā)病數(shù)明顯增加。近幾年報病人次上升幅度大。 3、易HIV感染，危險性增加4-5倍。近年來，通過性接觸感染HIV的比例逐年上升，而以吸毒和輸血感染HIV的比例逐年下降。,a,51,（二）臨床上 1、破壞力強，可侵犯機體所有的組織和器官； 2、影響他人及后代； 3、約1/3的梅毒患者常規(guī)驅(qū)梅療效不佳，RPR和梅毒IgM持續(xù)陽性，經(jīng)久不愈； 4、神經(jīng)梅毒、孕婦梅毒和胎傳梅毒的發(fā)病逐年上升。 約1/3的梅毒患者可出現(xiàn)臨床病發(fā),a,52,（三）我國梅毒目前臨床流行特點 1、梅毒總體新發(fā)病人數(shù)近年緩慢下降；報病人次的增加主要是因為獻血體檢、健康體檢和術(shù)前體檢而發(fā)