兒科學(xué)兒童支氣管哮喘八版教材2016ginappt課件.ppt

1、小兒支氣管哮喘Bronchial Asthma in Children,2,美國田徑全能喬伊娜,19531995（42歲） 因哮喘急性發(fā)作 病逝泰國,鄧麗君,由于哮喘和束手無策的醫(yī)生而死于維也納,1770-1827（57歲）,貝多芬,教學(xué)大綱,掌握兒童支氣管哮喘的定義、實質(zhì) 掌握兒童支氣管哮喘的臨床特點 熟悉兒童支氣管哮喘的病因、病理和治療 熟悉哮喘持續(xù)狀態(tài)的定義和處理 了解兒童支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)理和GINA方案。,6,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預(yù)后,流行病學(xué) 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,7,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理 病理和病理生

2、理 輔助檢查 治療 預(yù)后,流行病學(xué) 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,8,9,是一種慢性氣道炎癥 由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）及細(xì)胞組分共同參與 慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性增加，導(dǎo)致可逆性氣道阻塞，并引起反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽,哮喘的定義,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預(yù)后,流行病學(xué) 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,10,哮喘的流行病學(xué),014歲兒童哮喘的患病率: 全國19881990年0.11%2.03%，2000年0.12%3.34%； 首次

3、發(fā)?。?0%5歲,50%3歲 性別：男:女為2:1,11,12,新西蘭:32%,澳大利亞:18%,中國:0.1%4.36% (平均1.97%),加拿大:4%,美國:3.1%7.6%,歐洲:2%18%,支氣管哮喘 一個全球性的嚴(yán)重健康問題,全球哮喘患者約2億 兒童哮喘占35%以上 中國估計有哮喘患者約3,000萬,1994年,WHO17個國家提出全球哮喘防治創(chuàng)議-GINA 哮喘是氣道慢性炎癥性疾病 具有氣道高反應(yīng)性特征 提倡吸入療法 以吸入激素抗炎為主的防治措施 以PEF為主的自我管理方法 該方案不斷更新，目前已有GINA2009,2011,2016,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理 病理和病理生理 輔助

4、檢查 治療 預(yù)后,流行病學(xué) 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,14,發(fā) 病 機(jī) 理,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚未完全清楚， 免疫因素 神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素 遺傳學(xué)背景 神經(jīng)信號通路,15,16,Th亞群失衡 Th1: IL-2,IFN-,TNF- Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等,Th1,Th2,Th1,Th2,正常,哮喘,IFN-,IL-4 IL-5,免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制,17,粘液分泌過多,嗜酸性細(xì)胞,Th2 細(xì)胞,血管擴(kuò)張 新血管形成 氣道重塑,血漿滲出水腫形成,主要堿基蛋白 嗜酸細(xì)胞陽離子蛋白 嗜酸細(xì)胞趨化因子 嗜酸細(xì)胞過氧化物酶 血小板活化因子

5、白三烯,粘 液 栓,巨噬細(xì)胞/ 樹突狀細(xì)胞,平滑肌收縮 肥大 / 增生,上皮脫落,神經(jīng)激活,抗原,肥大細(xì)胞,B細(xì)胞,IgE,IL-4,組胺 白三烯 前列腺素 緩激肽，血小 板激活因子,慢性炎癥 氣道高反應(yīng),IL-5、3,VCAM-1,免疫發(fā)病機(jī)制,18,IgE介導(dǎo)I型變態(tài)反應(yīng),肥大細(xì)胞,IgE,各種炎癥因子 組胺、5-羥色胺、白三烯、前列腺素D2,致敏原,哮喘發(fā)作,平滑肌收縮,粘膜水腫,粘液腺分泌亢進(jìn),19,IL-5-嗜酸性粒細(xì)胞,IL-5 嗜酸性粒細(xì)胞分化，成熟，存活 嗜酸性粒細(xì)胞堿性蛋白，過氧化酶 氣道慢性炎癥與高反應(yīng)性,20,氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)：膽堿能,腎上腺素能, 非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)(

6、NANC) -腎上腺素能受體功能,迷走神經(jīng)張力亢進(jìn),神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素,21,遺傳因素,Atopy-特應(yīng)質(zhì) 多基因遺傳,遺傳度70%80% 目前研究較多的是染色體5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受體基因的突變或多態(tài)性,22,神經(jīng)信號通路,哮喘患者體內(nèi)存在絲裂素活化蛋白激酶等神經(jīng)信號通路的細(xì)胞因子、粘附因子和炎癥介質(zhì)對機(jī)體的作用，參與氣道炎癥和氣道重塑。,23,遺傳傾向,環(huán)境因素,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,氣道狹窄,臨床癥狀,免疫因素,神經(jīng)、精神和 內(nèi)分泌因素,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預(yù)后,流行病學(xué) 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預(yù)防復(fù)發(fā)

7、及教育管理,24,25,危險因素,吸入變應(yīng)原 食入變應(yīng)原 呼吸道感染 強(qiáng)烈的情緒變化 運(yùn)動和過度通氣 冷空氣 藥物（如阿司匹林等） 職業(yè)粉塵及氣體,26,26,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預(yù)后,流行病學(xué) 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,27,28,病理（pathological）,肺表面顯示過度膨脹和萎陷區(qū)，肺切面見軟而膠凍狀或灰色橡皮樣黏液栓，常見于中等到小支氣管腔內(nèi),29,支氣管平滑肌顯著增厚 黏膜下水腫、血管擴(kuò)張充血和炎癥免疫細(xì)胞浸潤 黏膜下分泌腺增生，杯狀細(xì)胞增多，纖毛細(xì)胞減少 纖毛上皮變性、碎裂和基底膜上剝脫 氣道重塑,哮喘

8、,正常,病理（pathological）,30,正常人,哮喘病人,支氣管鏡下的哮喘本質(zhì),31,病理生理,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性AHR,氣流受阻,臨床癥狀,支氣管痙攣 管壁炎癥性腫脹 粘液栓形成 氣道重塑,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預(yù)后,流行病學(xué) 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,32,臨床表現(xiàn)（clinical manifestations）,癥狀：咳嗽、喘息（陣發(fā)性發(fā)作，夜間清晨著）、伴有流鼻涕、打噴嚏、胸悶、呼吸困難、呼氣相延長伴喘鳴；嚴(yán)重者端坐呼吸、大汗淋漓，面色蒼白青灰，言語不能等。,33,34,體征: 桶狀胸、三凹征，肺部哮

9、鳴音（呼氣相），嚴(yán)重者氣道廣泛堵塞，出現(xiàn)“閉鎖肺”，最危險的體征。反復(fù)發(fā)作可有胸廓畸形、發(fā)育落后。,35,臨床表現(xiàn)（clinical manifestations）,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預(yù)后,流行病學(xué) 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,36,37,肺功能檢查：5歲以上 1. 舒張試驗（FEV1 正常預(yù)計值70%，疑似哮喘患兒） 2. 激發(fā)試驗（ FEV1正常預(yù)計值70%，疑似哮喘患兒 ） 激發(fā)試驗和舒張試驗陽性，均有助于哮喘診斷。,輔助檢查,38,呼氣峰流速（PEF）日間變異率是診斷哮喘和反映哮喘嚴(yán)重程度的重要指標(biāo) 20%（用支

10、氣管擴(kuò)張劑后其值增加20%），可診斷為哮喘。,39,肺通氣功能檢測是診斷哮喘的重要手段，也是評估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)。哮喘患兒主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，且為可逆性。多數(shù)患兒，尤其在哮喘發(fā)作期間或有臨床癥狀或體征時，常出現(xiàn)FEV1(正常80%預(yù)計值)和FEV1/FVC(正常80%)等參數(shù)的降低。對疑診哮喘兒童，如出現(xiàn)肺通氣功能降低，可考慮進(jìn)行支氣管舒張試驗，評估氣流受限的可逆性；如果肺通氣功能未見異常，則可考慮進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗，評估其氣道反應(yīng)性；或建議患兒使用峰流量儀每日兩次測定峰流量，連續(xù)監(jiān)測2周。如患兒支氣管舒張試驗陽性、支氣管激發(fā)試驗陽性，或PEF日間變異率13%均有

11、助于確診。,40,胸部X線檢查：急性期正常或間質(zhì)性改變，可有肺氣腫、肺不張，排除其他疾病。 血清特異性IgE 皮膚變應(yīng)原點刺試驗 血?dú)夥治?呼出氣一氧化氮濃度測定和誘導(dǎo)談技術(shù)（誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計數(shù)）,輔助檢查,肺功能：FEV1%,FRC,小氣道阻力增加 胸片：肺充氣過度，繼發(fā)感染可有斑片影 外周血：EOS、IgE 過敏原皮試 血?dú)猓篜aO2、后期 PaCO2、PH,41,正常胸片,哮 喘,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預(yù)后,流行病學(xué) 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,42,43,哮喘診斷,診斷哮喘,44,兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 1反復(fù)發(fā)作

12、喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物或、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動、過度通氣(如大笑和哭鬧)等有關(guān)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。 2發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。 4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。,45,5臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項： (1)支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動激發(fā)試驗陽性； (2)證實存在可逆性氣流受限：支氣管舒張試驗陽性：吸入速效2受體激動劑(如沙丁胺醇壓力定量氣霧劑200400g)后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加12%；抗哮喘治

13、療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療12周，F(xiàn)EV1增加12%；（給予吸入糖皮質(zhì)激素和(或)抗白三烯藥物治療48周，F(xiàn)EV1增加12%） (3)呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測1-2周)20%（ 最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測2周)13% ）。 符合第14條或第4、5條者，可診斷為哮喘。,46,CVA是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)。診斷依據(jù)： 1咳嗽持續(xù)4周，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主； 2臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效； 3抗哮喘藥物診斷性治療有效； 4排除其他原因引起的慢性咳嗽； 5支氣管激發(fā)試驗陽

14、性和(或)PEF日間變異率(連續(xù)監(jiān)測1-2周)20%； 6個人或一、二級親屬有特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。 以上第14項為診斷基本條件。,咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),47,哮喘預(yù)測指數(shù)能有效地用于預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性。 哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去1年喘息4次，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素。 主要危險因素包括：(1)父母有哮喘病史； (2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎； (3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。 次要危險因素包括：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)； (2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞4； (3)與感冒無關(guān)的喘息。 如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療。,48,急性發(fā)作期（exace

15、rbation) 慢性持續(xù)期 (persistent) 臨床緩解期 (remission)：癥 狀和體征消失,肺功能恢復(fù)（FEV1 或PEF 80預(yù)計值，維持3個月以上）。,臨 床 分 期,49,控制水平的分級,50,51,哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，status asthmaticus）,哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）,52,鑒別診斷(differential diagnosis),毛細(xì)支氣管炎 肺結(jié)核 氣道異物 支氣管狹窄或軟化 心源性哮喘 縱隔疾病 咽喉部疾病,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預(yù)后

16、,流行病學(xué) 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,53,治療目標(biāo)（goal of treatment）,54,(1)達(dá)到并維持癥狀的控制； (2)維持正?；顒铀?，包括運(yùn)動能力； (3)維持肺功能水平盡量接近正常； (4)預(yù)防哮喘急性發(fā)作； (5)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)； (6)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡,55,治療原則,原 則：堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化 發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘 持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣 體高反應(yīng)性、防止氣道重建、 避免觸發(fā)因素、自我保健,哮喘的藥物治療,短效吸入型2受體激動劑 全身性皮質(zhì)激素 抗膽堿能藥物 短效茶堿 短效口服

17、2受體激動劑,56,快速緩解藥物,吸入型糖皮質(zhì)激素 長效2激動劑 抗白三烯藥物 緩釋茶堿 色甘酸鈉 口服激素,長期預(yù)防藥物,糖皮質(zhì)激素的種類,吸入治療常用的糖皮質(zhì)激素有3種： 丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟 丁地去炎松 普米克令舒、都保 丙酸氟替卡松 輔舒酮,口服用藥 潑尼松(強(qiáng)的松) 靜脈用藥 琥珀酸氫化可地松或氫化可地松 甲基氫化潑尼松(甲基強(qiáng)的松龍) 地塞米松,57,其他常用藥物,肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 色甘酸鈉 白三烯受體拮抗劑 是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，如孟魯斯特、扎魯斯特 茶堿 氨茶堿,2激動劑 沙丁胺醇和特布他林 抗膽堿藥 溴化異丙托品 其他抗過敏藥物 如酮替芬或氯雷他定,58,急

18、性發(fā)作期治療,1 2受體激動劑(2-AG) 2 全身性糖皮質(zhì)激素 3 抗膽堿能藥物 4 短效茶堿,59,慢性持續(xù)期治療,吸入型糖皮質(zhì)激素 白三烯調(diào)節(jié)劑 緩釋茶堿 長效2受體激動劑 肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 全身性糖皮質(zhì)激素 聯(lián)合治療,60,6歲及以上兒童哮喘長期治療方案,61,6歲以下兒童哮喘長期治療方案,62,63,1.吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）,速效性：直接作用達(dá)靶細(xì)胞，被表面積大、運(yùn)轉(zhuǎn)距離短、血供豐富的肺泡和氣道粘膜吸收 安全性：無第一關(guān)卡效應(yīng)，劑量僅為口服的1/201/3 方便：比注射、口服方便,吸入皮質(zhì)激素的代謝途徑,64,全身 循環(huán),全身性 副作用,全身生 物活性,8090%咽下,10 2

19、0 % 在肺部沉積,胃腸 吸收,經(jīng)肝臟首過效應(yīng)失活,65,各種吸入裝置示意圖,66,常用的吸入劑型,壓力定量吸入氣霧劑（pMDI) 干粉吸入劑 溶液霧化吸入,2.白三烯調(diào)節(jié)劑,白三烯合成酶抑制劑 白三烯受體拮抗劑 孟魯司特 扎魯司特,67,3.緩釋茶堿,協(xié)助ICS抗炎 每日分12次服用,68,4.長效2受體激動劑,藥物包括： 福莫特羅 沙美特羅 幫布特羅 丙卡特羅,69,5.肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑,色甘酸鈉 預(yù)防運(yùn)動及其他刺激誘發(fā)的哮喘 效果較好 副作用小,70,6.全身性糖皮質(zhì)激素,適應(yīng)證： 短期用于慢性持續(xù)期 重度持續(xù)患兒長期使用高劑量ICS 加吸入型長效2-AG及其他控制藥 物療效欠佳時使用,71,7.聯(lián)合治療,適應(yīng)證： 常用聯(lián)合重度持續(xù) 單用病情控制不佳的中度持續(xù) ICS聯(lián)合吸入型長效2-AG