宮內(nèi)節(jié)育器放置知情同意書

1、宮內(nèi)節(jié)育器放置知情同意書經(jīng)介紹，我已知道宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）的避孕原理是通過干擾受精和受精卵的植入而達(dá)到避孕目的。通過咨詢，我了解到宮內(nèi)節(jié)育器的主要優(yōu)點(diǎn)是：長效、安全、簡便、可逆；對(duì)哺乳無影響；了解了宮內(nèi)節(jié)育器的主要種類及特點(diǎn)。放置宮內(nèi)節(jié)育器后陰道可能有少量血性分泌物或伴有小腹賬痛或腰酸等；放置后可能出現(xiàn)：月經(jīng)改變（經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或不規(guī)則出血）、白帶增多；少數(shù)人還可能出現(xiàn)宮內(nèi)節(jié)育器位置異常、脫落、帶器妊娠等；極少數(shù)人可能出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。因此，放置宮內(nèi)節(jié)育器后需按時(shí)接受隨訪服務(wù)。我也了解到，萬一發(fā)生手術(shù)意外，本機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員會(huì)按預(yù)定方案給予醫(yī)療服務(wù)，最大限度保證我的安全；事后我有權(quán)利按照法律

2、規(guī)定的程序主張我的權(quán)利。結(jié)合本人情況，我同意于 年 月 日，在 服務(wù)站（所），由 醫(yī)師負(fù)責(zé)，進(jìn)行放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)。受術(shù)者（或家屬）簽名： 醫(yī)生簽名： 日期 年 月 日 日期 年 月 日 放置編號(hào)： 門 診 號(hào)： 高危標(biāo)記： 宮內(nèi)節(jié)育器放置手術(shù)術(shù)前記錄表姓名： 年齡： 職業(yè)： 初診日期： 郵政編碼：配偶姓名： 住址： 聯(lián)系電話： 主訴：月經(jīng)史：初潮年齡 經(jīng)期/周期 經(jīng)量 痛經(jīng)：無、有 末次月經(jīng) 年 月 日婚育史：未婚 已婚 孕次 產(chǎn)次 末次分娩日期： 方式 哺乳：是、否 引（流）產(chǎn)次數(shù) 末次引（流）產(chǎn)日期 方法： 避孕史：（末次避孕方法） 避孕失敗原因： 既往病史： 藥敏史： 禁忌癥：無、有（

3、嚴(yán)重急、慢性疾病、宮外孕史、葡萄胎史、生殖道炎癥、畸形、腫瘤、月經(jīng)過多等）體格檢查：體溫 脈搏 次/分 血壓 mmHg 心肺 婦科檢查：外陰 陰道 宮頸 子宮 位 大小 軟硬度 活動(dòng)度 附件 化驗(yàn)檢查：血常規(guī) 清潔度 滴蟲 念珠菌 妊娠試驗(yàn) 其它 輔助檢查： 診斷： 處理： 備注： 醫(yī)生簽名： 年 月 日 放置編號(hào)： 門 診 號(hào)：高危標(biāo)記：宮內(nèi)節(jié)育器放置手術(shù)記錄姓名 年齡 手術(shù)日期： 體溫： 放置時(shí)期：月經(jīng)凈后 天、人流吸宮后、鉗刮術(shù)后、中引清宮術(shù)后、 陰道分娩時(shí)、剖腹產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后 天（惡露凈、未凈）、哺乳閉經(jīng)：否、是（ 個(gè)月）、其它詳述：手術(shù)情況：子宮： 位 宮腔： 術(shù)前 cm 術(shù)后 cm 宮頸： 未擴(kuò) 擴(kuò)張自 號(hào)至 號(hào)手術(shù)：順利、困難（詳述）： 出血：有、無 腹痛：無、輕、中、重宮內(nèi)節(jié)育器種類：TCu380A、 TCu220C、 母體樂375、活性r型、 帶銅宮型IUD、 宮藥銅、 活性環(huán)165、吉妮、 其它：宮內(nèi)節(jié)育器：產(chǎn)地： 型號(hào)： 尾絲：無、有（ cm）預(yù)計(jì)可存放年限：術(shù)中特殊情況： 術(shù)中用藥：術(shù)后處理：告知術(shù)后注意事項(xiàng)：1、 休假 天，一周內(nèi)不做重體力勞動(dòng)，兩周內(nèi)禁房事和盆浴，保持外陰清潔。2、 術(shù)后有出血、腹痛、白帶異常、發(fā)熱時(shí)，應(yīng)及時(shí)隨診。經(jīng)期及大便后防脫落