β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識（2009中國

1、腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識（2009中國）,韓常寶 賈寧,專家共識,阻滯劑的藥理學(xué) 阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用 阻滯劑在高血壓的應(yīng)用 阻滯劑在冠心病的應(yīng)用 阻滯劑在心律失常的應(yīng)用 阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用,專家共識,阻滯劑的藥理學(xué) 阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用 阻滯劑在高血壓的應(yīng)用 阻滯劑在冠心病的應(yīng)用 阻滯劑在心律失常的應(yīng)用 阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用,阻滯劑的藥理學(xué),定義和分類 藥代動力學(xué)的特點(diǎn) 藥理學(xué)及作用機(jī)制 不良反應(yīng) 禁用或慎用 與其他藥物的相互作用,定義和分類,定義 人體交感神經(jīng)活性主要由1和2受體介導(dǎo)，不同組織和器官內(nèi)1和2受體分布不一。由抑制交

2、感神經(jīng)緊張活動和各組織受體興奮的反應(yīng)，可解釋阻滯劑的藥理作用。 阻滯劑對靜息時(shí)心率和心肌收縮力的作用甚小，當(dāng)交感神經(jīng)激活如運(yùn)動或應(yīng)激時(shí)，可顯著減慢心率和降低心臟收縮力。,1和2受體組織分布及其介導(dǎo)的生理作用,分類 阻滯劑分為：非選擇性：競爭性阻斷1和2受體；1選擇性： 阻滯劑亦可分為脂溶性和水溶性。脂溶性阻滯劑（美托洛爾、心得安、噻嗎洛爾）可被胃腸道吸收，并在胃腸道和肝臟代謝（首劑效應(yīng)），口服生物利用度低（10-30%），肝血流下降時(shí)易蓄積，且可進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。水溶性阻滯劑（阿替洛爾）胃腸道吸收不完全，以原型或活性代謝產(chǎn)物從腎臟排泄，不穿過血腦屏障，當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降時(shí)，半衰期延長。,常用藥

3、物的藥理學(xué)分類1,常用藥物的藥理學(xué)分類2,常用藥物的藥理學(xué)分類3,藥代動力學(xué)特點(diǎn),藥理學(xué)及作用機(jī)制,主要機(jī)制：對抗兒茶酚胺類腎上腺素能遞質(zhì)毒性尤其是通過1受體介導(dǎo)的心臟毒性，是此類藥物發(fā)揮心血管保護(hù)作用。 1抗高血壓作用：降低心輸出量，抑制腎素釋放和AngII的產(chǎn)生、阻斷能增加交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素的突觸前受體、以及降低中樞縮血管活性等作用有關(guān)。 2抗心肌缺血作用：減慢心率、降低心肌收縮力和心臟耗氧量、心率減慢導(dǎo)致舒張期延長增加心肌灌注等。 3阻斷腎小球旁細(xì)胞1受體，抑制腎素-AngII-醛固酮系統(tǒng)。 4改善心臟功能增加左室射血分?jǐn)?shù)。 5抗心律失常作用：減慢心室率、抑制異位起搏點(diǎn)自律性、

4、減慢傳導(dǎo)和增加房室結(jié)不應(yīng)期。下調(diào)交感活性和抗心肌缺血、提高室顫閾值。 其他：抑制腎上腺素能通路介導(dǎo)的心肌細(xì)胞凋亡、抑制血小板聚集、減少對粥樣硬化斑塊的機(jī)械應(yīng)激、防止斑塊破裂等。,不良反應(yīng),1心血管系統(tǒng)：嚴(yán)重的心動過緩和AVB，主要見于竇房結(jié)和房室結(jié)功能業(yè)已受損的患者，罕見于高交感活性狀態(tài)如AMI靜脈用藥或慢性HF口服用藥。阻滯劑阻斷血管2受體，受體失去2受體拮抗從而減少組織血流，可出現(xiàn)肢端發(fā)冷、雷諾綜合征，伴嚴(yán)重外周血管疾病者病情惡化等，有血管擴(kuò)張作用的阻滯劑或選擇性1阻滯劑則無此作用。 2代謝系統(tǒng)：I型DN患者使用非選擇性阻滯劑后可掩蓋低血糖的癥狀（如震顫、心動過速），但低血糖的其他癥狀（如

5、出汗）依然存在。另有報(bào)導(dǎo)卡維地洛有減少HF患者新發(fā)DN的比例。,不良反應(yīng),3呼吸系統(tǒng)： 阻滯劑可導(dǎo)致危及生命的氣道阻力增加，故禁用于哮喘或支氣管痙攣性慢性阻塞性肺?。–OPD）。 4中樞神經(jīng)系統(tǒng)：疲勞、頭痛、睡眠紊亂、失眠和多夢、壓抑等，水溶性藥物少見。 5性功能：有些患者可出現(xiàn)或加重性功能障礙。 6撤藥綜合征：長期服藥突然停藥和可發(fā)生，表現(xiàn)：高血壓、心律失常和心絞痛惡化，對HF患者可增加MI及猝死的危險(xiǎn)。注意停藥過程2周，每2-3天劑量減半，停藥前最后的劑量至少給4d。若手術(shù)前停用必須至少在48h前，但毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。┖褪瓤┘?xì)胞瘤術(shù)前不能停藥。,禁用或慎用的情況,下列情況

6、下禁用或慎用阻滯劑： 支氣管痙攣性哮喘、癥狀性低血壓、心動過緩（60次/分）或II度II型AVB、HF+顯著水腫需大劑量利尿劑、血液動力學(xué)不穩(wěn)定需要靜脈使用心臟正性肌力藥物等。 DN和下肢間歇性跛行不是絕對禁忌證。,與其他藥物相互作用,鋁鹽、消膽胺（考來希胺）、考來替泊可降低其吸收；酒精、苯妥英鈉、利福平、苯巴比妥和吸煙均可誘導(dǎo)肝生物轉(zhuǎn)化酶，從而降低脂溶性阻滯劑的血漿濃度和半衰期；西米替丁和肼苯噠嗪可通過減少肝血流從而提高普萘洛爾和美托洛爾的生物利用度。 維拉帕米、地爾硫卓和各種抗心律失常藥可抑制竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)。,專家共識,阻滯劑的藥理學(xué) 阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用 阻滯劑在高血壓的應(yīng)用 阻滯劑

7、在冠心病的應(yīng)用 阻滯劑在心律失常的應(yīng)用 阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用,阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用,慢性收縮性HF 慢性舒張性HF,阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用,2005美國成人AHA/ACC成人心衰的分期： A期：心衰高危期，尚無器質(zhì)性心臟（心?。┎』蛐乃グY狀，如患者有高血壓、心絞痛、代謝綜合征、使用心肌毒性藥物，可發(fā)展為心臟病的高危因素。 B期：已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚、LVEF下降，但無心衰癥狀。 C期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀。 D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰。 心衰分級：NYHA,阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用-慢性收縮性HF,作用機(jī)制 循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 臨床應(yīng)用,阻滯劑在心力

8、衰竭的應(yīng)用-慢性收縮性HF,作用機(jī)制：心衰時(shí)去甲腎上腺素系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重構(gòu)，心肌重構(gòu)是HF發(fā)生發(fā)展的主要病理生理機(jī)制，也是應(yīng)用阻滯劑治療慢性心衰的根本基礎(chǔ)。 阻滯劑具有很強(qiáng)的負(fù)性肌力作用，臨床試驗(yàn)表明，該藥治療初期對心功能有明顯的抑制作用，LVEF降低，但小劑量開始時(shí)，此作用可不明顯，且長期治療（3個(gè)月）則均能改善心功能，LVEF增加；治療4-12月，能降低心室肌重量和容量，改善心室形狀，提示有延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)作用。,阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用-慢性收縮性HF,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：迄今為止已有20個(gè)以上的安慰劑對照隨機(jī)試驗(yàn)，逾2萬例慢性HF患者應(yīng)用阻滯劑。心性猝死是HF的死亡主要原因。MERIT-

9、HF亞組分析：在NYHA心功能II、III、IV級患者中猝死分別占HF死因的64%、59%、33%，而阻滯劑能顯著降低猝死率達(dá)41%-44%，這是其他藥物所不能取代的。脂溶性藥物，不但作用于心臟使心室率下降，心電活動穩(wěn)定，而且能作用于中樞，阻斷交感神經(jīng)的作用，增加迷走神經(jīng)對心臟的作用，減少猝死的發(fā)生。,阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用-慢性收縮性HF,臨床應(yīng)用 1適應(yīng)證：所有慢性收縮性HF患者：NYHA心功能II、III級患者，以及階段B、NYHA心功能I級患者（LVEF40%），需終身服用；NYHA心功能IV患者，待病情平穩(wěn)（4日內(nèi)未靜脈用藥，無液體潴留并體重恒定）后應(yīng)用（IA）。早期應(yīng)用。一般應(yīng)在利

10、尿劑基礎(chǔ)上加用，阻滯劑可用于ACEI之前或之后，或二者合用。 2禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩（60次/分）、II度以上的AVB（除非已安裝起搏器）均不能應(yīng)用。 3制劑的選擇：3項(xiàng)試驗(yàn)（CIBIS II、MERIT-HF和COPERNICUS）分別選用比索洛爾、美托洛爾緩釋片和卡維地洛，階段分析顯示死亡率下降34%、34%、35%。結(jié)合我國實(shí)情，2007年中國慢性HF診斷治療指南仍推薦美托洛爾平片可以用來治療慢性HF。,阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用-慢性收縮性HF,4劑量：目標(biāo)劑量的確定：治療應(yīng)以個(gè)體化，一般以清晨靜息心率55-60次/分（不55次/分）即為推薦劑量或耐受劑量。起始和維持劑量：在

11、起始治療前和整個(gè)治療期間須無明顯液體潴留，有明顯液體潴留時(shí)需大劑量利尿，達(dá)到干體重（患者能平臥位）后再開始應(yīng)用；從極低劑量開始：美托洛爾緩釋片12.5mg1/d，美托洛爾平片6.25mg 2-3/d,比索洛爾1.25mg 1/d，卡維地洛3.125mg 2/d 若能耐受，每隔2-4w將劑量加倍。起始治療中阻滯劑有時(shí)可發(fā)生液體潴留，需每日測體重，一旦體重增加即加大利尿劑用量，直至恢復(fù)治療前體重，再繼續(xù)加量，達(dá)到患者耐受劑量，臨床最大劑量：美托洛爾緩釋片200mg/d，美托洛爾平片150mg/d,比索洛爾10mg/d，卡維地洛50mg/d ；與ACEI合用：患者在應(yīng)用受體阻滯劑前，ACEI不需調(diào)至

12、最大劑量，在應(yīng)用低、中等劑量時(shí)即可加服；二者的應(yīng)用順序并不重要，關(guān)鍵是盡早聯(lián)合應(yīng)用。,阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用-慢性收縮性HF,5不良反應(yīng)：低血壓：若出現(xiàn)先停用硝酸酯類、鈣拮抗劑或其他血管擴(kuò)張劑，必要時(shí)ACEI減量，但一般不減利尿劑劑量，若低血壓+低灌注，應(yīng)將阻滯劑減量或停用。液體潴留。心動過緩和AVB。 6HF加重時(shí)的處理：首先須鑒別是否與應(yīng)用阻滯劑有關(guān)，如有關(guān)在輕、中度HF加重時(shí)，可加大利尿劑和ACEI的劑量；若HF惡化較重，可酌情減量或停用，待病情穩(wěn)定后，再繼續(xù)使用，否則將增加死亡率。應(yīng)盡量避免突然停藥，以免引起反跳和病情顯著惡化。必要時(shí)伍用正性肌力藥（磷酸二酯酶抑制劑更合適）。,阻滯劑在

13、心力衰竭的應(yīng)用-慢性舒張性HF,舒張性HF臨床上多見于老年女性，常合并高血壓+左室肥厚（約80%）、DN、房顫、CHD。 循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 臨床應(yīng)用,阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用-慢性舒張性HF,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：目前尚無評估阻滯劑對舒張性HF治療效果的大型臨床試驗(yàn)，僅有少數(shù)小樣本研究，且多未能得出肯定性的結(jié)論。目前系經(jīng)驗(yàn)性，主要依據(jù)： 阻滯劑具有減慢心率和改善心肌缺血的有益作用，可降低HF患者心性猝死和改善預(yù)后，對于可導(dǎo)致舒張性的HF的基礎(chǔ)疾病系高血壓、冠心病、肥厚型心肌病等均可作為一線用藥。,阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用-慢性舒張性HF,臨床應(yīng)用： 1適應(yīng)證：舒張性HF，尤其適用于高血壓和左室肥厚、MI及有持

14、續(xù)性或永久性房顫需要控制心室率的患者（I類推薦，證據(jù)水平C）。應(yīng)控制舒張性HF的血壓至130/85mmHg的目標(biāo)水平；在血壓得到控制的患者中使用阻滯劑可能對減輕HF癥狀有效（II類推薦，證據(jù)水平C）。合并持續(xù)性或永久性房顫的患者可有效控制心室率（ I類推薦，證據(jù)水平B）,阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用-慢性舒張性HF,2應(yīng)用方法：快速達(dá)標(biāo)：適于合并房顫+快的心室率的患者，對于LVEF40%的舒張性HF患者，阻滯劑應(yīng)用的主要目的是減慢心室率、延長舒張期心室充盈時(shí)間和改善運(yùn)動時(shí)血液動力學(xué)效應(yīng)。適宜劑量：靜息時(shí)心室率60-80次/分，運(yùn)動時(shí)90-110次/分。及早用藥和長期用藥。老年患者對阻滯劑耐受性和療效

15、良好。,阻滯劑在HF應(yīng)用要點(diǎn)（1）,所有慢性收縮性HF、NYHA II-III級或I級伴LVEF40%的患者均需終身應(yīng)用。 有液體潴留時(shí)必須先應(yīng)用利尿劑，待液體潴留清除，處于干體重時(shí)方可應(yīng)用。此時(shí)可先用ACEI、阻滯劑，重要的是二者早期聯(lián)合應(yīng)用。 推薦應(yīng)用美托洛爾緩釋片或平片、比索洛爾、卡維地洛。劑量從小劑量開始，美托洛爾緩釋片12.5mg1/d，美托洛爾平片6.25mg 2-3/d,比索洛爾1.25mg 1/d，卡維地洛3.125mg 2/d，每2-4周劑量加倍。,阻滯劑在HF應(yīng)用要點(diǎn)（2）,對服用藥物的監(jiān)測指標(biāo)是清晨靜息心率55-60次/分 阻滯劑可用于舒張性HF，尤其是伴有高血壓和左室肥

16、厚、MI、快速房顫而需要控制心室率者。 注意事項(xiàng)：有支氣管痙攣性疾病、心動過緩、II度以上AVB屬禁忌證。有明顯液體潴留，需大劑量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用。應(yīng)用中需密切觀察有無低血壓、液體潴留或HF惡化、心動過緩或AVB等。,專家共識,阻滯劑的藥理學(xué) 阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用 阻滯劑在高血壓的應(yīng)用 阻滯劑在冠心病的應(yīng)用 阻滯劑在心律失常的應(yīng)用 阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用,阻滯劑在高血壓的應(yīng)用,原發(fā)性高血壓 高血壓急癥,阻滯劑在高血壓的應(yīng)用-原發(fā)性高血壓,作用機(jī)制： 交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活是導(dǎo)致原發(fā)性高血壓患者血壓升高和靶器官損害的重要機(jī)制。交感神經(jīng)激活后通過多種途徑升高血壓。包括：增加腎血

17、管阻力，促進(jìn)腎素釋放，后者進(jìn)一步激活RAAS；促進(jìn)抗利尿激素分泌導(dǎo)致水鈉潴留；使血管壁的張力和對鈉有通透性增加，并使血管對收縮血管物質(zhì)的敏感性增加，從而增高外周血管阻力；產(chǎn)生對心臟的正性變時(shí)及變力作用而導(dǎo)致心排血量增加。阻滯劑通過拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活而發(fā)揮降壓作用，主要降壓機(jī)制涉及降低心排血量，通過減少腎素分泌而抑制RAAS系統(tǒng)，以及改善壓力感受器的血壓調(diào)節(jié)功能等。 另阻滯劑還可通過降低交感神經(jīng)張力而預(yù)防兒茶酚胺的心臟毒性作用，通過抑制過度的神經(jīng)激素和RAAS的激活而發(fā)揮全面的心臟保護(hù)作用。,阻滯劑在高血壓的應(yīng)用-原發(fā)性高血壓,循證醫(yī)學(xué)證據(jù) STOP研究（瑞典老年高血壓n=1627），治

18、療組使用（美托洛爾、阿替洛爾等）隨訪25月，與安慰劑對比，心血管事件（死亡、MI、猝中）減少40%（P=0.0031），總死亡率下降43% （P=0.0079）。2006年英國指南將阻滯劑降為第四線藥（依據(jù)匯萃分析）；2007年歐洲指南再次列為一線藥 目前明確的兩點(diǎn)：阿替洛爾能夠降壓，但缺乏心血保護(hù)作用。 阻滯劑用于老年單純高血壓患者的臨床效果不如其他類別藥物，原因：老年患者的血漿腎素活性低和受體的敏感性下降。 聯(lián)合治療方案： 阻滯劑+長效CCB，可協(xié)同降壓，還可以抑制CCB引起的反射性交感神經(jīng)興奮。 阻滯劑+噻嗪類利尿劑：既往最廣泛應(yīng)用近年來的證據(jù)有增加新發(fā)DN的危險(xiǎn)，故避免用于代謝綜合征或

19、易患DN的高血壓患者。 比索洛爾對2/ 1=1/13，美托洛爾對2/ 1=1/12，卡維地洛對2、 1、均有作用。,阻滯劑在高血壓的應(yīng)用-原發(fā)性高血壓,臨床應(yīng)用 1適應(yīng)證： 阻滯劑是高血壓患者的初始及長期使用的藥物之一，可單獨(dú)或與其他藥物伍用（I類推薦，證據(jù)水平A）； 年輕高血壓患者可積極考慮應(yīng)用，老年單純收縮期高血壓不首選阻滯劑（ I類推薦，證據(jù)水平C ）； 合并下列情況的高血壓，應(yīng)優(yōu)先使用阻滯劑， 快速心律失常，如竇速、房顫（I類推薦，證據(jù)水平C ）， CHD如心絞痛、MI后（I類推薦，證據(jù)水平A）， 慢性HF （I類推薦，證據(jù)水平A）； 交感神經(jīng)活性增高如高血壓+心率增快、焦慮、圍手術(shù)期

20、高血壓、高循環(huán)動力狀態(tài)（甲亢） （IIa類推薦，證據(jù)水平C）；,阻滯劑在高血壓的應(yīng)用-原發(fā)性高血壓,建議選用對1受體選擇性較高或兼有受體阻滯作用的藥物如美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛，此藥物對糖、脂代謝、胰島素敏感性、支氣管和外周血管的不利影響小，可較安全地用于合并DN、COPD或外周血管病的高血壓（IIa類推薦，證據(jù)水平C）。 阻滯劑+ CCB，目前推薦的降壓聯(lián)合治療方案之一，高血壓+CHD： 阻滯劑+ACEI（ARB），高血壓+慢性HF： 阻滯劑+利尿劑+ACEI（ARB） （I類推薦，證據(jù)水平A）。 伴有代謝綜合征或易患DN的高血壓，一般不推薦阻滯劑作為初始治療藥物（IIb類推薦，證據(jù)水平

21、C） 2劑量與用法：口服參見藥理部分，靜脈參見高血壓急癥。,阻滯劑在高血壓的應(yīng)用-高血壓急癥,主動脈夾層 ACS 急性左心衰 高血壓+急性腦卒中 高血壓+腦出血,阻滯劑在高血壓的應(yīng)用-高血壓急癥（主動脈夾層）,主動脈夾層 1作用機(jī)制： 阻滯劑主要通過阻斷細(xì)胞膜上的受體，降低心輸出量，減慢心率，阻斷由于交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、去甲腎上腺素釋放造成的血管收縮作用，從而降低高血壓、減少脈壓；通過降低心肌收縮力和收縮速率(dp/dt)，減慢心率。從而減少主動脈壁的剪切力。有效的阻滯劑應(yīng)用主動脈夾層藥物治療重要組成部分。 阻滯劑通過降低血壓和減少(dp/dt)可經(jīng)延緩主動脈瘤擴(kuò)張。 2循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：目前尚無改

22、善預(yù)后的報(bào)道,阻滯劑在高血壓的應(yīng)用-高血壓急癥（主動脈夾層）,3臨床應(yīng)用： 適應(yīng)證： 阻滯劑是主動脈夾層治療的基本用藥，不僅在急性期使用，存活的患者也要長期使用（I類推薦證據(jù)水平C），確診患者無論手術(shù)否，均需先開始阻滯劑治療，疑似患者可阻滯劑+其它血管擴(kuò)張劑。 藥物選擇：情況緊急可靜脈給藥，血壓目標(biāo)，SBP110-120mmHg,HR50-60次/分，達(dá)標(biāo)后可改口服制劑維持. 美托洛爾5mg/3-5min iv必要時(shí)每隔5min重復(fù)1次，總量15mg，iv中嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率?；颊呷裟苣褪躨v 15mg，則末次iv 15min后口服美托洛爾平片25-50mg q6h，直到48h。此后維持治療1

23、00mg bid 或美托洛爾緩釋片50-100mg，可加至200mg Qd。,阻滯劑在高血壓的應(yīng)用-高血壓急癥（主動脈夾層）,艾司洛爾負(fù)荷量0.5mg/kg iv，2-5min后迅速起效，繼以0.1-0.2mg/kg /min靜點(diǎn)維持，可逐漸增加劑量（滿意為止），最大濃度10mg/ml，靜點(diǎn)最大劑量0.3mg/kg/min 普萘洛爾首劑0.5mg iv，每 5min增加1mg，早期總量0.15mg/kg，維持量每4-6h 2-6mg/kg，隨后予20-40mg口服q6h。 阿替洛爾先iv 5mg ，5min后再給5mg，iv后1-2h后口服，50-100mg/d 拉貝洛爾首劑5-20mg iv

24、，每 10-15min iv20-40mg 直至血壓和心率達(dá)標(biāo)或總量150-300mg/d。也可采用0.5-2.0mg/min持續(xù)VD。維持治療：先口服100mg，bid，2-3日后200-400mg bid。,阻滯劑在高血壓的應(yīng)用-高血壓急癥（ACS）,ACS 阻滯劑可減慢心率、降壓、減少心肌耗氧量。與靜脈硝酸甘油合用，可有效控制血壓和缺血癥狀。初始治療選用短效阻滯劑，如艾司洛爾或美托洛爾iv，病情平穩(wěn)后改口服。目標(biāo)血壓60mmHg。血液動力學(xué)不穩(wěn)定者如合并有心源性休克或急性左心衰，應(yīng)等SBP110mmHg后再使用阻滯劑。,阻滯劑在高血壓的應(yīng)用-高血壓急癥（急性左心衰）,急性左心衰 高血壓+

25、急性左心衰，應(yīng)優(yōu)先選擇利尿劑和血管擴(kuò)張劑如硝普鈉或硝酸甘油，通常不用阻滯劑。由嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象+急性左心衰，可予拉貝洛爾10mg iv ，繼以50-200mg/h VD維持。另高血壓引起的急性左心衰+肺水腫，如無其它并發(fā)癥，可盡早應(yīng)用拉貝洛爾。,阻滯劑在高血壓的應(yīng)用-高血壓急癥（高血壓+急性腦卒中）,高血壓+急性腦卒中 許多患者頭24h內(nèi)血壓會自行下降。未自行下降者慎用降壓藥，血壓明顯升高且擬溶栓者，溶栓前將血壓降至SBP220mmHg or DBP120mmHg需降壓，頭24h內(nèi)降壓15%. 控制腦卒中急性期的血壓推薦拉貝洛爾和其它擴(kuò)血管藥（IIa類推薦，證據(jù)水平C）。 拉貝洛爾1

26、0-20mg /1-2min iv，可重復(fù)一次；若SBP在180-230mmHg or DBP在105-120mmHg，再次10mg iv，每10-20min重復(fù)，最大劑量300mg/d;或2-8mg/min VD維持（IIa類推薦，證據(jù)水平C）。 其他擴(kuò)血管藥：硝普鈉或尼卡地平等 有高血壓病史且神經(jīng)功能平穩(wěn)才24h后可重新應(yīng)用抗菌素高血壓藥物包括阻滯劑（IIa類推薦，證據(jù)水平C）。,阻滯劑在高血壓的應(yīng)用-高血壓急癥（高血壓+腦出血）,高血壓+腦出血 此類患者若有降壓治療適應(yīng)證， 阻滯劑是適用藥物之一。 拉貝洛爾5-20mg/15min，維持量2mg/min VD，最大劑量300mg/d( I

27、Ib類推薦，證據(jù)水平C）。 也可用艾司洛爾負(fù)荷量0.25mg/kg iv，繼以0.025-0.3mg/kg /min靜點(diǎn)維持(IIb類推薦，證據(jù)水平C）。,阻滯劑在高血壓的應(yīng)用要點(diǎn), 阻滯劑是初始和長期應(yīng)用的降壓藥之一，單用或聯(lián)合應(yīng)用。 無并發(fā)證的年輕患者可積極考慮應(yīng)用阻滯劑；合并下列情況時(shí)高血壓優(yōu)先使用阻滯劑：快速心律失常（竇速、房顫）、CHD（心絞痛、MI后）、慢性HF、及交感神經(jīng)活性增高者（焦慮、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動力狀態(tài)者如甲亢）。 推薦應(yīng)用無內(nèi)在擬交感活性、 1受體選擇性高，或兼有受體阻滯作用的阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛。此類藥物對代謝影響小，不良反應(yīng)少，可用于伴DN、

28、COPD及外周血管病患者。 阻滯劑+長效CCB合用是目前推薦的降壓藥物聯(lián)合方案之一； 阻滯劑+ACEI（ARB）適用于高血壓+CHD。,專家共識,阻滯劑的藥理學(xué) 阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用 阻滯劑在高血壓的應(yīng)用 阻滯劑在冠心病的應(yīng)用 阻滯劑在心律失常的應(yīng)用 阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用,阻滯劑在冠心病的應(yīng)用,機(jī)制 慢性穩(wěn)定性冠心病 STEMI NSTEMI,阻滯劑在冠心病的應(yīng)用,冠心病兩大類型 1. 穩(wěn)定性冠心病 穩(wěn)定型勞力性心絞痛 有（或無）癥狀的陳舊性MI 2. ACS ST段抬高的MI 非 ST段抬高的MI 不穩(wěn)定性心絞痛,阻滯劑在冠心病的應(yīng)用-機(jī)制,阻滯劑有益于各種類型的冠心病

29、1.通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少； 2.延長心臟舒張期而增加冠狀動脈及其側(cè)支的血供和灌注，從而減少和緩解日常活動或運(yùn)動狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量； 3.縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內(nèi)的急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率； 4.長期應(yīng)用可改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生存率，即有益于冠心病的二級預(yù)防。,阻滯劑在冠心病的應(yīng)用-慢性穩(wěn)定性冠心病,(一)循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 1.阻滯劑控制運(yùn)動引起的心絞痛極為有效，可改善運(yùn)動耐受性，減少或抑制有癥狀和無癥狀的心肌缺血事件。 2.不同的阻滯劑在臨床療效上無顯著差 別。 3.阻滯劑和鈣拮抗劑控制心肌缺血的療效相仿。 4

30、.阻滯劑和硝酸酯類藥物聯(lián)用的效果優(yōu)于兩者單用。阻滯劑可以和二氫吡啶類藥物合用，但與維拉帕米或地爾硫卓合用會增加心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。 5.阻滯劑對穩(wěn)定性冠心病患者預(yù)后的影響，目前尚無大型臨床研究的證據(jù)。 6.阻滯劑對心絞痛使死亡率明顯降低。 7.阻滯劑對無MI史或高血壓的穩(wěn)定性心絞痛患者有益推論：阻滯劑具有預(yù)防死亡、特別是心臟性猝死和 MI的作用，既往無MI情況下也是如此。,阻滯劑在冠心病的應(yīng)用-慢性穩(wěn)定性冠心病,臨床應(yīng)用 1適應(yīng)證： 阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，所有的此類患者均應(yīng)長期使用，以控制心肌缺血、預(yù)防MI和改善生存率，不論既往有無MI病史（類推薦， 證據(jù)水平）。 慢性心絞

31、痛或心肌缺血伴高血壓、既往有MI或左心室功能低下患者應(yīng)首選阻滯劑（類推薦，證據(jù)水平A）。,阻滯劑在冠心病的應(yīng)用-慢性穩(wěn)定性冠心病,2種類和劑量 臨床首選1受體阻滯劑，常用美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾。非1受體選擇性者不良反應(yīng)多均基本不用。 阻滯劑宜從小劑量開始（如1/4目標(biāo)劑量），若能耐受可漸加到目標(biāo)劑量： 比索洛爾10mg每日1次 美托洛爾平片50100mg每日2次 美托洛爾緩釋片200mg每日1次 阿替洛爾2550mg每日2次。 原則上使靜息心率降至理想水平（5560次/min）為宜。給藥劑量應(yīng)個(gè)體化，可根據(jù)癥狀、心率及血壓隨時(shí)調(diào)整。,阻滯劑在冠心病的應(yīng)用-慢性穩(wěn)定性冠心病,3注意事項(xiàng)：

32、若用藥后出現(xiàn)有癥狀的嚴(yán)重心動過緩（心率低于50次/min），應(yīng)減量或暫時(shí)停用，而非停藥，否則易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心絞痛癥狀頻發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。,阻滯劑在冠心病的應(yīng)用-STEMI,(一)循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 1.急性期：ISIS-1、MIAMI、TIMI-、美國國家MI注冊 登記2、GUSTO-I、PAMI和CADILLAC等均證實(shí)阻滯劑口服或靜脈給予可降低AMI急性期病死率，改善長期預(yù)后。 COMMIT/CCS-2試驗(yàn)靜脈應(yīng)用美托洛爾雖 減少了各類再梗死，降低了致死性心律失常和心室顫動的危險(xiǎn)，但增加了心原性休克的危險(xiǎn)。AMI患者應(yīng)用靜脈注射的阻滯劑必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，即必須排除有禁忌證包括可能

33、發(fā)生心原性休克的患者，并采用適當(dāng)?shù)慕o藥劑量和速度，才能使患者獲益，又確保安全。,阻滯劑在冠心病的應(yīng)用-STEMI,2MI后的二級預(yù)防 阻滯劑可降低心原性死亡、心臟性猝死和再梗死發(fā)生率，從而提高患 者生存率達(dá)20%25%。與安慰劑相比，普萘洛爾、美托洛爾、噻嗎洛爾、醋丁洛爾和卡維地洛的臨床試驗(yàn)均得到陽性結(jié)果，而其他一些阻滯劑如阿普洛爾、 阿替洛爾、氧烯洛爾等未獲有益的陽性結(jié)果。 82項(xiàng)隨機(jī)研究（其中31項(xiàng)為長期隨訪）所做的薈萃分析表明，長期應(yīng)用阻滯劑的患者，盡管同時(shí)也用了阿司匹林、溶栓藥物或ACEI，AMI后的發(fā)病率和死亡率均顯著降低。阻滯劑治療每年每百例患者可減少1.2例死亡，減少再梗死0.9

34、次。,阻滯劑在冠心病的應(yīng)用-STEMI,在心血管合作項(xiàng)目中對超過20萬例MI患者的回顧性分析表明，阻滯劑的應(yīng)用與死亡率降低有關(guān)，并與其他因素如年齡、種族、伴肺部疾病、糖尿病、血壓、LVEF、心率、腎功能以及冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)等無關(guān)。 阻滯劑長期應(yīng)用降低死亡率和再梗死的益處顯著大于風(fēng)險(xiǎn)，即使在伴2型糖尿病、COPD、嚴(yán)重外周血管疾病、P-R間期達(dá)0.24s以及中度心室功能障礙患者中也是如此。,阻滯劑在冠心病的應(yīng)用-STEMI,臨床應(yīng)用 1適應(yīng)證： . ST段抬高AMI急性期口服阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者（I類推薦，證據(jù)水平A）。 .靜脈應(yīng)用阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán)重的情況 如急性前壁MI伴劇烈

35、缺血性胸痛或顯著的高血壓，且其他處理未能緩解的患者（I類推薦，證據(jù)水平）。 .所有的患者急性期后仍應(yīng)長期口服阻 滯劑（I類推薦，證據(jù)水平A）。 .早期因禁忌未能使用者出院前應(yīng)進(jìn)行再評估，以便應(yīng)用阻滯劑進(jìn)行二級預(yù)防（I類推薦，證據(jù)水平C）。,阻滯劑在冠心病的應(yīng)用-STEMI,2應(yīng)用方法 口服從小劑量開始，逐漸遞增,可達(dá)到下列劑量并維持應(yīng)用： 美托洛爾: 2550mg 每日2次(平片) 50100mg 每日 1次(緩釋片) 比索洛爾: 510mg 每日1次 阿替洛爾: 2550mg 每日2次 普萘洛爾: 1080mg 每日23次 靜脈給藥:(靜脈給藥后均應(yīng)口服阻滯劑維持) 美托洛爾:首劑 2.5m

36、g緩慢靜注510min，如需要30min后可重復(fù)1次。 艾司洛爾首劑0.25mg/kg緩慢 靜注（510min），必要時(shí)以0.0250.15mgkg-1min-1維持； 拉貝洛爾510mg靜注（35min），必要時(shí)以 13mg/min維持。,阻滯劑在冠心病的應(yīng)用-STEMI,3注意事項(xiàng) 2007年美國ACC/AHA主要根據(jù)COMMIT/CCS-2研究的結(jié)果強(qiáng)調(diào)了應(yīng)用阻滯劑的禁忌證，具有禁忌證的患者不得靜脈應(yīng)用阻滯劑。 . 有HF臨床表現(xiàn)（如Killip級）、伴低心排出量狀態(tài)如末梢循環(huán)灌注不良、伴較高的心原性休克風(fēng)險(xiǎn)（包括年齡70歲、收縮壓110mmHg、心率110次/min等） .二、三度房室

37、傳導(dǎo)阻滯 3.對于伴嚴(yán)重的COPD或哮喘、基礎(chǔ)心率60次/min 的患者，阻滯劑亦須慎用。,阻滯劑在冠心病的應(yīng)用-STEMI,阻滯劑應(yīng)用的基本原則是：既積極又慎重。 積極所指的是無禁忌證的患者均可應(yīng)用； 慎重所指: 一、主要應(yīng)用口服制劑，只有少數(shù)急重患者伴難以控制的劇烈胸痛和高血壓才適用靜脈制劑； 二、應(yīng)用前必須評估是否有上述禁忌證，阻滯劑不得應(yīng)用于有禁忌證的患 者，應(yīng)用靜脈制劑尤其須從嚴(yán)掌握適應(yīng)證和禁忌證。 ST段抬高的MI應(yīng)用阻滯劑對患者有益，也有風(fēng)險(xiǎn)。但顯然利大于弊。,阻滯劑在冠心病的應(yīng)用-NSTEMI,(一)循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 非ST段抬高的ACS：不穩(wěn)定性心絞痛 非ST段抬高的MI 早期的

38、薈萃分析表明，阻滯劑可將進(jìn)展為MI的風(fēng)險(xiǎn)降低13%。 回顧性研究顯示非Q波MI患者接受阻滯劑死亡風(fēng)險(xiǎn)較低。 COMMIT/CCS2研究的患者有3%是非ST段抬高的MI，故其結(jié)果在某種程度上也適用。,阻滯劑在冠心病的應(yīng)用-NSTEMI,臨床應(yīng)用 非ST段抬高的ACS在無禁忌證的情況下，阻滯劑應(yīng)及早口服應(yīng)用(類推薦，證據(jù)水平）。 急性期后所有患者均應(yīng)給予阻滯劑長期治療作 為二級預(yù)防（類推薦，證據(jù)水平A）。 急性期一般不靜脈應(yīng)用阻滯劑，但如患者有劇烈的缺血性胸痛或伴血壓顯著升高，其他處理未能緩解且無禁忌證 的患者可靜脈應(yīng)用阻滯劑(a類推薦，證據(jù)水平)。 阻滯劑應(yīng)用的方法和注意事項(xiàng)參見ST段抬高的MI

39、,阻滯劑在冠心病的應(yīng)用的要點(diǎn)（1）,所有的穩(wěn)定性冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應(yīng)用阻滯劑；伴陳舊性MI、HF或高血壓者應(yīng)優(yōu)先使用。首選1受體阻滯劑，口服從小劑量（約相當(dāng)于目標(biāo)劑量1/4）開始，逐漸遞增，使靜息心率降至5560次/min。 阻滯劑抗心絞痛的目標(biāo)劑量為：美托洛爾平片2575mg每日2次，或緩釋片50150mg每日1次；比索洛爾510mg每日1次；阿替洛爾12.550mg每日2次；普萘洛爾2080mg每日23次。 ST段抬高的MI急性期口服阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者。靜脈應(yīng)用阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán)重的狀況如急性前壁MI伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的高血壓，其他處理未能緩解且無禁忌證的患

40、者。,阻滯劑在冠心病的應(yīng)用的要點(diǎn)（2）,ST段抬高的MI急性期阻滯劑口服方法同穩(wěn)定性冠心??；靜脈給藥多選擇美托洛爾，首劑2.5mg緩慢靜注（510min），必要時(shí)30min后可重復(fù)1次。亦可考慮用艾司洛爾、拉貝洛爾靜脈制劑。末次靜脈給藥后應(yīng)以口服制劑維持。 非ST段抬高的ACS應(yīng)用阻滯劑的適應(yīng)證和方法與ST段抬高的MI相仿。 所有的冠心病患者均應(yīng)長期應(yīng)用阻滯劑作為二級預(yù)防。ST段抬高的MI或非ST段抬高的ACS患者如在急性期因禁忌證不能使用，則在出院前應(yīng)再次評估，盡量應(yīng)用阻滯劑，以改善預(yù)后。,阻滯劑在冠心病的應(yīng)用的要點(diǎn)（3）,注意事項(xiàng)：應(yīng)用阻滯劑前必須評估患者有無下列禁忌證： 1）有HF臨床表

41、現(xiàn)（如Killip級）。 2）伴低心排出量狀態(tài)如末梢循環(huán)灌注不良。 3）伴心原性休克較高風(fēng)險(xiǎn)（包括年齡70歲、基礎(chǔ)收縮壓110mmHg、心率110次/min等）。 4）二、三度房室傳導(dǎo)阻滯,專家共識,阻滯劑的藥理學(xué) 阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用 阻滯劑在高血壓的應(yīng)用 阻滯劑在冠心病的應(yīng)用 阻滯劑在心律失常的應(yīng)用 阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用,阻滯劑在心律失常的應(yīng)用,阻滯劑是惟一能降低心臟性猝死而降低總死亡率的抗心律失常藥物。 其應(yīng)用指征作為類推薦的有：部分竇性心動過速、圍手術(shù)期心律失常、心房顫動伴快速心室反應(yīng)、室性心動過速風(fēng)暴、交感神經(jīng)興奮引發(fā)的快速性心律失常，以及某些類型長QT綜合征等,

42、阻滯劑在心律失常的應(yīng)用,一、竇性心動過速 竇性心動過速的處理首先應(yīng)針對造成這一狀況的原因。因竇性心動過速產(chǎn)生臨床癥狀的，尤其伴焦慮者，可以適當(dāng)給予阻滯劑，而MI后、HF、甲狀腺功能亢進(jìn)和 受體功能亢進(jìn)狀態(tài)更是阻滯劑的適應(yīng)證（類推薦，證據(jù)水平C）。 對于嗜鉻細(xì)胞瘤造成的心動過速，阻滯劑需要與受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，否則可能由于 受體過度激活造成高血壓急癥。,阻滯劑在心律失常的應(yīng)用,二、室上性快速心律失常 阻滯劑能有效抑制房性早搏、控制心率和終止局灶性房性心動過速并防止 其復(fù)發(fā)，后者大多見于交感N張力增加的情況如外科手術(shù)后（類推薦，證據(jù)水平C）。 多源性房性心動過速多由于嚴(yán)重的COPD，此種狀況阻滯劑

43、不但無效而且 屬禁忌。 房室結(jié)折返性心動過速對靜脈使用普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等反應(yīng)良好，可以使心率下降，使心律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性，或者使迷走神經(jīng)刺激終止室上性心動 過速變得容易（類推薦，證據(jù)水平C）。 阻滯劑也可用于預(yù)防室上性心動過速復(fù)發(fā)，預(yù)防由情緒或運(yùn)動觸發(fā)的陣發(fā)性心動過速?？诜蛰谅鍫?、阿替洛爾或索他 洛爾長期預(yù)防陣發(fā)性室上性心動過速有效（類推薦，證據(jù)水平C）。 阻滯劑也可用于局灶性交界性心動過速和非陣發(fā)性交界性心動過速的治療（a類推薦，證 據(jù)水平C）。,阻滯劑在心律失常的應(yīng)用,三、預(yù)激綜合征心動過速 阻滯劑可能引起旁路具有前傳功能患者（即顯性預(yù)激綜合征）的快速心室反應(yīng)，導(dǎo)致血壓下降，甚至發(fā)

44、生心室顫動，因此這類患者禁用阻滯劑。 阻滯劑也不能用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征或慢快綜合征和竇性停搏可能發(fā)生暈厥的患者。,阻滯劑在心律失常的應(yīng)用,四、心房撲動和心房顫動 阻滯劑不能轉(zhuǎn)復(fù)房撲，但能有效減慢房撲患者的心室率，因此對血液動力學(xué)相對穩(wěn)定的患者有明確使用指征（類推薦，證據(jù)水平C）。 對于阻滯劑單一應(yīng)用心室率控制不良的情況尤其伴HF時(shí)，可加用洋地黃類藥物如地高辛。 阻滯劑對預(yù)防房顫發(fā)作、控制發(fā)作時(shí)的心室率、促使心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)竇律和維持竇性心律都可能有效。阻滯劑用于HF治療、冠心病二級預(yù)防、高血壓治療和擇期非心臟手術(shù)都具有預(yù)防心房顫動發(fā)作的作用（類推薦，證據(jù)水平C）。,阻滯劑在心律失常的應(yīng)用,阻滯劑用

45、于心房顫動急性期心室率控制（類推薦，證據(jù)水平A）。普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾和艾司洛爾都可以靜脈給藥快速控制心室率，尤其適合那些交感神經(jīng)興奮（如手術(shù)后）的患者。艾司洛爾和美托洛爾因起效快、半衰期短是主要推薦的靜脈使用藥物。但對于伴HF的患者不推薦靜脈給藥。 阻滯劑對于基礎(chǔ)病變?yōu)榧谞钕贆C(jī)能亢進(jìn)、AMI、穩(wěn)定性冠心病和妊娠患者也很有效。,阻滯劑在心律失常的應(yīng)用,五、室性心律失常 阻滯劑能有效控制交感神經(jīng)興奮相關(guān)的室性心律失常包括運(yùn)動誘發(fā)的心律失常，AMI、圍手術(shù)期心律失常和HF相關(guān)的心律失常，并能有效預(yù)防心原性死亡（類 推薦，證據(jù)水平A）。 多數(shù)阻滯劑能有效減少室性早搏。雖然包括普萘洛爾、索他洛

46、爾、美托洛爾和阿替洛爾在內(nèi)的阻滯劑能有效抑制持續(xù)性室性心動過速，但經(jīng)驗(yàn)有限且缺乏對照研究。 阻滯劑治療心室顫動的價(jià)值仍存在爭議，但它卻能有效預(yù)防各種原因造成的嚴(yán)重心律失常和心臟性死亡，這些原因包括急性和慢性心肌缺血、HF和心肌病等。,阻滯劑在心律失常的應(yīng)用-室性心律失常,阻滯劑能有效用于各種不同臨床情況下猝死的一級和二級預(yù)防。尤其對伴有嚴(yán)重左心功能障礙患者猝死的二級預(yù)防更有價(jià)值。當(dāng)然，在使用阻滯劑同時(shí)并不排斥采用適當(dāng)和有效的抗心肌缺血治療和置入埋藏式自動復(fù)律除顫器。,阻滯劑在心律失常的應(yīng)用-室性心律失常,冠心病 阻滯劑能使用于冠心病幾乎各個(gè)階段（類推薦、證據(jù)水平A）。 AMI容易發(fā)生室性心律失

47、常，阻滯劑可用于預(yù)防心室顫動（類推薦，證據(jù)水平 A）。阻滯劑可以提高急性缺血時(shí)的心室顫動閾值從而減少心室顫動發(fā)生，再灌注治療問世以前的安慰劑對照臨床試驗(yàn)證實(shí)美托洛爾、阿替洛爾和普萘洛爾用于 AMI很早期有效。但是阻滯劑對AMI接受有效再灌注治療的患者是否能降低心室顫動發(fā)生則存在疑問。 MI后阻滯劑使用能降低全因死亡率和心臟性死亡， 因此推薦用于所有MI后猝死的級預(yù)防（類推薦，證據(jù)水平A）。阻滯劑使心臟性死亡下降51%43%。 CAPRICORN試驗(yàn)顯示卡維地洛用于MI 后左心室功能障礙的患者使心臟性死亡呈下降趨勢。,阻滯劑在心律失常的應(yīng)用-室性心律失常,慢性HF或左室功能障礙 此類患者使用阻滯

48、劑治療的最大獲益是死亡率降低，包括心臟性猝死。因此，為了預(yù)防心臟性猝死，所有HF患者都應(yīng)使用阻滯劑 （類推薦，證據(jù)水平A）。阻滯劑可以使心臟性猝死的下降達(dá)到40%55%。新近采用的溶栓治療、ACEI、醛固酮受體拮抗劑和阿司匹林等并不影響 阻滯劑的臨床效益。,阻滯劑在心律失常的應(yīng)用-室性心律失常,長QT綜合征 尤其型和型患者發(fā)生威脅生命的室性心律失常往往與運(yùn)動或情緒緊張相關(guān)。雖然臨床上常規(guī)使用阻滯劑，但缺乏前瞻性和安慰劑對照的研究。 抗交感治療如阻滯劑和（或）心臟去交感神經(jīng)可使暈厥患者猝死發(fā)生明顯下降，但是有心臟驟停病史的患者發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn)仍然相當(dāng)高。目前阻滯劑主要 推薦用于有癥狀的患者（

49、類推薦，證據(jù)水平），亦可用于無癥狀的患者（a類推薦，證據(jù)水平C）。通常使用普萘洛爾，強(qiáng)調(diào)需滴定至最大可耐受劑量。,阻滯劑在心律失常的應(yīng)用-室性心律失常,兒茶酚胺相關(guān)多形性室性心動過速 其特征是交感神經(jīng)興奮誘導(dǎo)多形室性心動過速，患者心臟結(jié)構(gòu)正常，約1/3有暈厥和心臟猝死家族史。運(yùn)動或異丙腎上腺素輸注 可以復(fù)制該心律失常。 阻滯劑是至今惟一有效的藥物。 少數(shù)回顧性研究顯示，阻滯劑治療和不治療的病例心臟性猝死的發(fā)生率分別為10.5%和48.0%。雖然這一發(fā)現(xiàn)由于缺乏對照研究而難以最后定論，但是阻滯劑仍然被推薦用于這些患者的預(yù)防（a類推薦，證據(jù)水平C）。,阻滯劑在心律失常的應(yīng)用-室性心律失常,心臟正常

50、形態(tài)的心臟性猝死 特發(fā)性心室顫動見于8%心臟性猝死患者。根據(jù)UCARE歐洲注冊研究，抗心律失常藥和阻滯劑預(yù)防復(fù)發(fā)無效。 Brugada綜合征是一種致心律失常性疾病，患者心臟形態(tài)正常，可以因休息或睡眠時(shí)發(fā)生快速多形室性心律失常而導(dǎo)致心臟性猝死，3年隨訪心臟驟停發(fā)生率高達(dá)30%?；颊?表現(xiàn)為一過性右束支傳導(dǎo)阻滯和V1-3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。阻滯劑應(yīng)用的價(jià)值尚不明確，因此目前不做推薦。,阻滯劑在心律失常的應(yīng)用-室性心律失常,起搏器或ICD置入后 ICD置入后因基礎(chǔ)心臟病（MI、HF）的需要，或?yàn)榱祟A(yù)防電風(fēng)暴和減少放電，宜常規(guī)應(yīng)用阻滯劑（類推薦，證據(jù)水平）。 起搏器置入后無論VVI型或DDD型，為減少房性

51、或室性早搏也常應(yīng)用阻滯劑（a類推薦，證據(jù)水平）。,阻滯劑在心律失常的應(yīng)用要點(diǎn)（1）,竇性心動過速：因此種心律失常而有臨床癥狀，尤其伴焦慮、MI后、HF 、甲狀腺功能亢進(jìn)和受體功能亢進(jìn)狀態(tài)。 室上性快速性心律失常：如房性早搏、局灶性房性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速、局灶性交界性心動過速或非陣發(fā)性交界性心動過速。 心房撲動：不能轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動，但能有效減慢心室率。 心房顫動： （1）控制心房顫動急性期心室率很有效，艾司洛爾和美托洛爾可靜脈應(yīng)用，起效快。 。,阻滯劑在心律失常的應(yīng)用要點(diǎn)（2）,（2）口服可長期控制心房顫動心室率。 （3）促使心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律和維持竇性心律。

52、 室性心律失常： 與交感神經(jīng)興奮相關(guān)的室性心律失常，與AMI、圍手術(shù)期及HF相關(guān)的心律失常，室性早搏，持續(xù)性室性心動過速，預(yù)防各種原因所致嚴(yán)重的心律失常和心臟性死亡，長QT綜合征（尤其型和型），以及兒茶酚胺相關(guān)多形性室性心動奪速。 起搏器或ICD置入后,專家共識,阻滯劑的藥理學(xué) 阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用 阻滯劑在高血壓的應(yīng)用 阻滯劑在冠心病的應(yīng)用 阻滯劑在心律失常的應(yīng)用 阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用,阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用,1.擴(kuò)張型心肌病 2.肥厚型心肌病 3.三尖瓣脫垂綜合征 4.心肌橋 5.妊娠 6.甲狀腺功能亢進(jìn) 7.非心臟手術(shù)的圍手術(shù)期,阻滯劑在其他心血管疾病

53、或臨床狀況的應(yīng)用-擴(kuò)張型心肌病,擴(kuò)張型心肌病早期，僅有心臟結(jié)構(gòu)的改變，超聲心動圖顯示心臟擴(kuò)大、收縮功能損害但無HF的臨床表現(xiàn)。此階段予積極的藥物干預(yù)，包括應(yīng)用阻滯劑，可減少心肌損傷和延緩病變發(fā)展，尤其適用于心率快、伴室性心律失常，以及抗1腎上腺素受體抗體陽性的患者（類推薦，證據(jù)水平）。 擴(kuò)張型心肌病的中晚期（心功能障礙癥狀和體征）,則按慢性HF治療，亦應(yīng)使用阻滯劑。MDC試驗(yàn)證實(shí)長期應(yīng)用美托洛爾治療擴(kuò)張型心肌病可以預(yù)防病情惡化、改善臨床狀況和左心室功能，與安慰劑比較，死亡或心臟移植相對風(fēng)險(xiǎn)降低34%，且耐受性良好。卡維地洛與ACEI聯(lián)合長期治療擴(kuò)張型心肌病，可以使患者左心室舒張期末內(nèi)徑縮小、L

54、VFEF增加，室性早搏減少 。,阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用-肥厚型心肌病,肥厚型心肌病病程呈現(xiàn)典型的心室重構(gòu)，為了延緩和逆轉(zhuǎn)重構(gòu)，建議應(yīng)用阻滯劑小到中等劑量，因?yàn)橥斫芯堪l(fā)現(xiàn)美托洛爾具有逆轉(zhuǎn)心肌肥厚的作用。 阻滯劑還能改善肥厚型心肌病患者的胸痛和勞力性呼吸困難癥狀，其機(jī)制是抑制心臟交感神經(jīng)興奮性，減慢心率，降低左心室收縮力和室壁張力，降低心肌需氧量，從而減輕流出道梗阻。 阻滯劑可能有助于降低肥厚型心肌病猝死的危險(xiǎn)，但缺少大樣本臨床研究的證 據(jù)。,阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用-肥厚型心肌病,診斷明確的肥厚型心肌病包括早期和輕癥患者均適用阻滯劑（a類推薦，證據(jù)水平C）。 梗阻

55、性肥厚型心肌病使用較大劑量阻滯劑可改善癥狀（類推薦，證 據(jù)水平C）。 普萘洛爾 30120mg/d分23次口服， 美托洛爾緩釋片25100mg 每日1次 美托洛爾平片 2550mg 每日23次。,阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用-二尖瓣脫垂綜合征,本病發(fā)生室性心律失常約占58%89%，與猝死之間的關(guān)系尚不清楚，不過許多證據(jù)表明，有嚴(yán)重二尖瓣脫垂或嚴(yán)重瓣膜形態(tài)異常者猝死的危險(xiǎn)性增加， 且多伴復(fù)雜性室性心律失常，Q-T間期延長及有暈厥史。目前認(rèn)為室性心律失常的發(fā)生可能與自主神經(jīng)功能紊亂、交感神經(jīng)興奮性增加有關(guān)，但也有研究顯示，系由二尖瓣脫垂時(shí)過長的腱索牽拉并刺激心肌所致。 對無癥狀性二尖瓣脫

56、垂綜合征不推薦任何藥物治療，有癥狀的患者可給予阻滯劑（a類推薦，證據(jù)水平C），但迄今尚無資料表明預(yù)防性干預(yù)能降低猝死的風(fēng)險(xiǎn)。,阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用-心肌橋,心肌橋的臨床表現(xiàn)多種多樣，除心絞痛外，還可出現(xiàn)室性心動過速甚至心原性猝死，多于勞累或活動后發(fā)生，也有出現(xiàn)在夜間睡眠、情緒激動時(shí)。阻滯劑可減慢心 率，減輕收縮期擠壓，從而減輕心肌橋?qū)Ρ诠跔顒用}的壓迫；還可提高冠狀動脈血管儲備，改善患者癥狀和提高運(yùn)動耐量，因而適用于心肌橋的治療，但缺乏大樣本 的隨機(jī)多中心研究證實(shí)。 方法：大多數(shù)心肌橋患者并無癥狀，無需治療。伴有心絞痛和（或）室性心律失常臨床表現(xiàn)的患者可應(yīng)用阻滯劑如美托洛爾、比

57、索洛爾、卡維地洛、普萘洛爾等，從小劑量開始，逐漸增加劑量，使心率達(dá)到5560次/min（類推薦，證據(jù)水平C）。,阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用- 妊娠,妊娠合并高血壓 1適應(yīng)證：阻滯劑適用于妊娠中度以上高血壓如舒張壓持續(xù)在110 mmHg以上患者（a類推薦，證據(jù)水平C）。此類患者應(yīng)將舒張壓控制在 90100mmHg，過度降壓可加重子宮-胎盤灌注不足，危及胎兒生命。發(fā)生子癇或出現(xiàn)蛋白尿、水腫等癥狀時(shí)，尤應(yīng)積極降壓治療。 2藥物劑量和用法： （1） 拉貝洛爾： 口服：起始劑量100mg每日23次，效果不佳可增至200mg每日34次。中、重度高血壓的每日劑量 分別為6001200mg和120

58、02400mg，加用利尿劑時(shí)可適當(dāng)減量。 靜注：每次25100mg，稀釋于10%葡萄糖液 2040ml中，10min內(nèi)緩慢靜滴，無效時(shí)15min后可重復(fù)1次，或以12mgmin速度靜注。 （2） 阿替洛爾 12.5100mgd分2次 美托洛爾平片12.550mg每日2次 緩釋美托洛爾50100mg每日1次,阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用- 妊娠,妊娠合并HF 此類患者適用阻滯劑（類推薦，證據(jù)水平A）。 （應(yīng)用的具體適應(yīng)證、藥物選擇和用法參見“慢性收縮性心力衰竭”部分） 妊娠期應(yīng)用阻滯劑的安全性 阻滯劑在妊娠后期應(yīng)用是安全的，但在妊娠前期仍有可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩，但也有報(bào)道，該藥對產(chǎn)婦和胎兒均無不良影響。 為了確保安全，對于有適應(yīng)證的患者，阻滯劑宜在妊娠12周以后應(yīng)用。,阻滯劑在其他心