監(jiān)理典型表式

1、監(jiān)理典型表式監(jiān)理典型表式 目目 錄錄 A A 類表（承包單位用表）類表（承包單位用表） 分包商資質報審表 .1 施工組織設計報審表 .2 專業(yè)施工組織設計/重大施工技術方案報審表 .3 調試方案報審表 .4 工 程 開 工 報 審 表.5 施工工序交接申請表 .6 保溫工程施工申請單 .7 施工調試進度計劃報審表 .8 施工進度調整計劃報審表 .9 變更工期申報表 .10 復工申請表 .11 主要材料及構（配）件供貨商資質報審表 .12 主要工程材料報審表 .13 主要設備開箱申請表 .14 設備缺陷通知單 .15 設備缺陷處理報驗表 .16 工程控制網測量報驗單 .17 焊接和試驗人員統(tǒng)計報

2、表 .18 分部試運方案報審表 .19 特殊工種人員統(tǒng)計報表 .20 主要施工計量器具、檢測儀表檢驗統(tǒng)計表 .21 施工質量檢驗項目劃分報審表 .22 工程質量報驗單 .23 土建交付安裝中間驗收交接表 .24 安裝交付調試中間驗收交接表 .25 工程質量事故報告單 .26 質量事故處理方案報審表 .27 質量事故處理結果報驗表 .28 工程月付款申報表 .29 工程變更費用報審表 .30 索賠報審表 .31 工 程 聯(lián) 系 單 .32 整改報驗單 .33 施工圖會審/設計交底審查表 .34 分包商資質報審表 表號：DJH-A-01（98 版） 編號： 工程名稱合同編號 致 項目監(jiān)理部： 根據

3、工程需要，經我單位審查，分包商 法人代 表 具備承包 的資格，能承擔下述工程的 任務，能保證履行合同文件的全部條款。分包后，我單位仍負責總承包責任，請予 審批。 附件： 1分包單位營業(yè)文件 份 張。 2分包單位企業(yè)介紹 份 張。 營業(yè)執(zhí)照（復印件） ； 企業(yè)介紹； 企業(yè)資質證書（復印件） ； 歷年承包的主要工程介紹； 有關許可證（復印件） ； 本項目負責人和企業(yè)主要人員履歷介紹。 承包商（章） 法人代表： 年 月 日 項目監(jiān)理部審查意見： 項目監(jiān)理部（章）： 總監(jiān)理師： 年 月 日 監(jiān)理工程師： 年 月 日 本表一式四份，由承包商填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包商、分包商各存一份。 施工組織設

4、計報審表 表號：DJH-A-02（98 版） 編號： 工程名稱合同編號 致 項目監(jiān)理部： 施工組織設計已經我單位審定，現(xiàn)報上，請予審批。 附：施工組織設計及說明書 承包商（章） 負責人： 年 月 日 項目監(jiān)理部意見： 項目監(jiān)理部（章） 總監(jiān)理師： 年 月 日 項目法人審批意見： 項目法人（章）： 代表： 年 月 日 本表一式三份，由承包商填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包商各存一份。 專業(yè)施工組織設計/重大施工技術方案報審表 表號：DJH-A-03（修改版） 編號： 工程名稱合同編號 致 項目監(jiān)理部： 現(xiàn)提出 施工技術方案，請予審批。 附件：施工方案 承包商（章）： 專業(yè)技術負責人： 總工程師：

5、 年 月 日 項目監(jiān)理部審查意見： 項目監(jiān)理部：（章） 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理師： 年 月 日 項目法人審查意見： 項目法人（章） 專業(yè)部門： 年 月 日 1、本表一式三份，由承包商填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包商各存一份。 2、如果施工方案中所發(fā)生的費用概算中沒有計列，同時應報增加費用計算書。如業(yè) 主沒受權，監(jiān)理部可就方案及費用的合理性簽屬意見。 調試方案報審表 表號：DJH-A-04（修改版） 編號： 字 號 工程名稱合同編號 致 項目監(jiān)理部： 現(xiàn)報上 調試方案，請審核。 附件： 負責人； 調試單位（章）： 年 月 日 施工單位意見： 專業(yè)工程師： 施工單位（章）： 總工程師： 項目負責人

6、： 年 月 日 項目監(jiān)理部審核意見： 工程項目監(jiān)理部（章）： 調試監(jiān)理： 總監(jiān)理師： 年 月 日 項目法人審查意見： 專業(yè)部門： 項目法人（章）： 總工程師： 項目法人代表： 年 月 日 1、本表一式四份，由調試單位填寫，項目法人、項目監(jiān)理部、施工單位、調試單位各 存一份。 2、簽屬意見欄空間不夠，用附頁。 工 程 開 工 報 審 表 表號：DJH-A-05（98 版） 編號： 字 號 工程名稱合同編號 致 項目監(jiān)理部： 我單位承建的 項目的施工準備工作已完成，具備開工條 件，計劃與 年 月 日開工，請予審批。 1 施工組織設計，專業(yè)施工組織設計、施工技術方案已批準； 2 勞動力已按計劃進場；

7、 3 機械設備已進場，并布置就緒； 4 管理人員已全部到位； 5 開工所需的施工圖紙已到，并已會審、交底； 6 開工所需的材料、設備已進場，并持有產品合格證。 7 開工前的各種手續(xù)已辦妥（見附件） 。 根據以上條件，可以滿足連續(xù)施工要求。 附件：（復印件） 項目負責人： 承包商（章）： 年 月 日 項目監(jiān)理部核查意見： 項目監(jiān)理部（章）： 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理師： 年 月 日 項目法人審批意見： 項目法人代表： 項目法人（章）： 年 月 日 1、本“工程開工報審表”不局限于單位工程，尤其在單位工程開工條件尚未全部滿足 時，分部、分項工程具備開工條件而又急于開工時，可先報審分部、分項工程開工。

8、2、本表一式三份，由承包商填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包商各存一份。 施工工序交接申請表 表號：DJH-A-06（99 年新版） 編號： 字 號 工程項目名稱設計圖紙編號 致 項目監(jiān)理部： 我單位負責施工的 工序/工程項目已 完畢，經檢驗，符合 規(guī)定，擬轉入 施工程序，請審核。 附件：質量檢驗記錄、材料質量保證資料或試驗或/抽檢試驗報告。 施工單位（章）： 總工程師： 項目負責人： 年 月 日 項目監(jiān)理部查驗意見： 項目監(jiān)理部（章） 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)/副總監(jiān)理師： 年 月 日 項目法人審查意見： 專業(yè)部門： 項目法人（章）： 總工程師： 項目法人代表： 年 月 日 1、本表適用于主要工程保

9、溫、停工待檢點及重要結構、主要設備基礎混凝土澆灌。 重要工程保溫包括：主機本體、爐墻、主蒸汽、主給水、再熱蒸汽、旁路系統(tǒng)及汽機本體定型 管道。停工待檢點包括：鍋爐大件吊裝、汽機下車室就位，發(fā)電機靜子就位，汽機本體扣蓋，鍋爐 水壓、電氣受電等。 2、本表一式三份，由施工單位填報，項目法人、項目監(jiān)理部、施工單位各存一份。 保溫工程施工申請單 表號：DJH-A-07（修改版） 編號： 工程名稱合同編號 致 項目監(jiān)理部： 我單位負責施工的 設備（管道）已 安裝完畢，經檢驗，質量符合規(guī)定要求，具備保溫施工條件，請查驗。 附：質量檢驗記錄、保溫材料質量保證資料和抽檢試驗報告。 施工單位（章）： 總工程師：

10、 項目負責人： 年 月 日 項目監(jiān)理部查驗意見： 監(jiān)理工程師： 副總監(jiān)理師： 年 月 日 項目法人審查意見： 專業(yè)部門： 總工程師： 年 月 日 1、本表式適用于非重要工程保溫的施工申請。 2、本表一式三份，由施工單位填報，項目法人、項目監(jiān)理部、施工單位各存一份。 施工調試進度計劃報審表 表號：DJH-A-08（修改版） 編號： 工程名稱合同編號 致 項目監(jiān)理部： 根據本工程的一級網絡進度計劃，我單位已編制完成 項目的 施工/調試進度計劃，特此上報，請予審批。 附件：1進度計劃表； 2編制說明 項目負責人： 承包商（章）： 年 月 日 項目監(jiān)理部審查意見： 項目監(jiān)理部（章）： 監(jiān)理工程師： 總

11、監(jiān)理師： 年 月 日 項目法人審批意見： 專業(yè)部門： 項目法人（章）： 總工程師： 項目法人代表： 年 月 日 本表一式三份，由承包商填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包商各存一份。 施工進度調整計劃報審表 表號：DJH-A-09（修改版） 編號： 工程名稱合同編號 致 項目監(jiān)理部： 因 原因，使 項目的 原施工進度計劃需調整，現(xiàn)將調整計劃報上，請審批。 附件：1調整計劃； 2說明 項目負責人： 承包商（章）： 年 月 日 項目監(jiān)理部審查意見： 項目監(jiān)理部（章）： 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理師： 年 月 日 項目法人審批意見： 法人代表（章）： 專業(yè)部門： 總工程師： 年 月 日 本表一式三份，由施工單

12、位填寫，項目法人、項目監(jiān)理部、施工單位各存一份。 變更工期申報表 表號：DJH-A-10（98 版） 編號： 工程名稱合同編號 致 項目監(jiān)理部： 工程，根據合同規(guī)定應于 年 月 日 竣工，由于 原因，要求將竣工日期由 原來的 年 月 日改為 年 月 日，請予批準。 附件：工期變更的詳細理由及計劃。 項目負責人； 承包商（章）： 年 月 日 項目監(jiān)理部審核意見： 項目監(jiān)理部（章）： 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理師： 年 月 日 項目法人審批意見： 項目法人代表： 年 月 日 本表一式三份，由施工單位填報，項目法人、項目監(jiān)理部、施工單位各存一份。 復工申請表 表號：DJH-A-11（98 版） 編號： 字

13、 號 工程名稱合同編號 致 項目監(jiān)理部： 我單位于 年 月 日接到了你部發(fā)來的 字 號“停工通知單” ，立即進 行了研究，并于 月 日至 月 日進行了停工整改，現(xiàn)經我單位自檢和復檢，認 為所有停工因素已被消除，具備復工條件，請預審查，并批準復工。 項目負責人： 承包商（章）： 年 月 日 項目監(jiān)理部復查意見： 項目監(jiān)理部（章）： 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理師： 年 月 日 項目法人審批意見： 專業(yè)部門： 項目法人代表： 年 月 日 本表一式三份，由施工單位填報，項目法人、項目監(jiān)理部、施工單位各存一份。 主要材料及構（配）件供貨商資質報審表 表號：DJH-A-12（98 版） 編號： 工程名稱合同編號

14、 致 項目監(jiān)理部： 根據本工程要求，經我方審查， 單位生產的 產品，符合設計圖紙的要求，現(xiàn)將有關該企業(yè)的資質證書資料送上，請審批。 附件：營業(yè)執(zhí)照、企業(yè)資質證書、有關許可證等資料（復印件） 承包商（章） 項目負責人： 年 月 日 項目監(jiān)理部審查意見： 項目監(jiān)理部（章）： 總監(jiān)理師： 年 月 日 監(jiān)理工程師： 年 月 日 1本表也適用于非標件承制單位的資質審報； 2當其他單位采購時，則由采購單位填報； 3本表填寫一式三份，由承包商（采購單位）填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包商（或采 購單位）各存一份。 主要工程材料報審表 表號：DJH-A-13（98 版） 編號： 工程名稱合同編號 致 項目監(jiān)理

15、部： 經過我公司自檢，下列材料符合國家標準和技術規(guī)范以及本工程設計的要求，擬 在本工程中采用。現(xiàn)報請審查，請予批準。 附件： 承包商（章） 技術負責人： 年 月 日 項目監(jiān)理部審查意見： 項目監(jiān)理部（章） 監(jiān)理工程師： 年 月 日 本表一式三份，由承包商填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包商各存一份。 主要設備開箱申請表 表號：DJH-A-14（98 版） 編號： 工程名稱合同編號 致 項目監(jiān)理部： 現(xiàn)計劃與 年 月 日 時，在 地方， 對 設備進行開箱檢驗，請予審批。 附件：設備保管措施要點。 承包商（章） 負責人： 年 月 日 項目監(jiān)理部意見： 項目監(jiān)理部（章） 監(jiān)理工程師： 年 月 日 本表

16、由承包商填寫一式四份，監(jiān)理簽署意見后，項目法人、項目監(jiān)理部、供貨商（制 造廠）、承包商各存一份。 設備缺陷通知單 表號：DJH-A-15（修改版） 編號： 工程名稱設備型號 致 項目監(jiān)理部： 在 過程中，發(fā)現(xiàn) 號機組 設備 部位存 在 問題（見 設備圖） ，請協(xié)調處理。 附件：1缺陷情況； 2簡圖和測量數(shù)據。 技術負責人： 承包商（章） 年 月 日 監(jiān)理意見：供貨商意見：項目法人意見： 監(jiān)理工程師： 年 月 日 代表： 年 月 日 代表： 年 月 日 1本表一式四份，由承包商填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包商、供貨商（制造廠）各存 一份。 2如涉及設計變更時，本表抄送設計單位一份，并由設計單位

17、出相應的設計變更通知書。 設備缺陷處理報驗表 表號：DJH-A-16（修改版） 編號： 字 號 工程名稱合同編號 致 項目監(jiān)理部： 年 月 日我單位對 號機組 設備 部位的缺陷發(fā)出了“設備缺陷通知單” （通知單編號 ） ， 現(xiàn)已按 要求（標準） ，將設備缺陷處理完畢，特此報驗。 附件：1、設備缺陷處理要點 2、實際發(fā)生費用計算書 負責人： 承包商（章）： 年 月 日 供貨商（制造廠）核驗意見： 制造廠代表： 年 月 日 項目監(jiān)理部核驗意見： 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理師： 年 月 日 項目法人意見： 專業(yè)部門： 總工程師： 項目法人代表（章）： 年 月 日 本表一式四份，由承包商填報，項目法人、項目

18、監(jiān)理部、承包商、供貨商（制造廠）各 存一份。涉及設計變更時，抄送設計單位一份。 工程控制網測量報驗單 表號：DJH-A-17（98 版） 編號： 工程名稱合同編號 致 項目監(jiān)理部： 我單位已完成 工程控制網測量工作，請 查驗。 附件： 控制網測量成果單 承包商（章） 項目技術負責人： 年 月 日 項目監(jiān)理部查驗意見： 項目監(jiān)理部（章）： 總監(jiān)理師： 年 月 日 監(jiān)理工程師： 年 月 日 本表一式三份，由承包商填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包商各存一份 。 焊接和試驗人員統(tǒng)計報表 表號：DJH-A-18（98 版） 編號： 工程名稱合同編號 致 項目監(jiān)理部： 現(xiàn)報上進駐本工程的焊接/試驗人員名單

19、，請查驗。今后，有人員中途調動，我 單位將及時重新統(tǒng)計，并上報。 附：證件（復印件） 承包商（章） 技術負責人： 年 月 日 姓名代號發(fā)證單位證件編號有效日期允許施焊（試驗）項目 本表一式三份，由承包商填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包商各存一份。 分部試運方案報審表 表號：DJH-A-19 編號： 工程名稱合同編號 致 項目監(jiān)理部： 現(xiàn)報上 調試方案，請審核。 附件： 負責人； 調試單位（章）： 年 月 日 施工單位意見： 專業(yè)工程師： 施工單位（章）： 總工程師： 項目負責人： 年 月 日 項目監(jiān)理部審核意見： 工程項目監(jiān)理部（章）： 調試監(jiān)理： 總監(jiān)理師： 年 月 日 項目法人審查意見：

20、專業(yè)部門： 項目法人（章）： 總工程師： 項目法人代表： 年 月 日 1、本表一式四份，項目法人、項目監(jiān)理部、施工單位、調試單位各存一份。 2、簽屬意見欄空間不夠，用附頁。 特殊工種人員統(tǒng)計報表 表號：DJH-A-20（98 版） 編號： 工程名稱合同編號 致 項目監(jiān)理部： 現(xiàn)報上進駐本工程的特殊工種起重人員名單，請查驗。今后，有人員中途調動， 我單位將及時重新統(tǒng)計，并上報。 附：證件（復印件） 承包商（章） 技術負責人： 年 月 日 姓名代號發(fā)證單位證件編號有效日期允許施焊（試驗）項目 本表一式三份，由承包商填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包商各存一份。 主要施工計量器具、檢測儀表檢驗統(tǒng)計表

21、表號：DJH-A-21（98 版） 編號： 工程名稱合同編號 致 項目監(jiān)理部： 現(xiàn)報上本工程使用的主要施工計量器具、檢測儀表檢驗結果統(tǒng)計表，以供查對。 附件：檢驗合格證（復印件） 承包商（章） 負責人： 年 月 日 儀器、儀表名稱及規(guī)格編號檢驗單位受檢日期檢驗結論 本表一式三份，由承包商填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包商各存一份。 施工質量檢驗項目劃分報審表 表號：DJH-A-22（98 版） 編號： 工程名稱合同編號 致 項目監(jiān)理部： 我單位依據 質量檢驗評定標準 篇 和本工程的設計，已完成 專業(yè) 工程項目的施工質量檢驗項目劃分表，現(xiàn)報上，請審定。審定后，我單位即予正式 出版。 附件：施工質

22、量檢驗項目劃分表 承包商（章） 項目負責人： 年 月 日 項目監(jiān)理部審核意見： 附件：審查會議紀要 項目監(jiān)理部（章）： 總監(jiān)理師： 年 月 日 監(jiān)理工程師： 年 月 日 本表一式三份，由承包商填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包商各存一份。附件在承 包商修改、出版后，分發(fā)有關單位。 工程質量報驗單 表號：DJH-A-23（修改版） 編號： 字 號 工程名稱合同編號 致 項目監(jiān)理部： （分項、分部或單位）工程已完成施工任務，并 按規(guī)定進行了班組自檢、工地復檢、分公司質檢部門檢驗，質量等級為 （合格或優(yōu)良） ，現(xiàn)報請查驗。 附：自檢資料（隱蔽工程、施工和自檢記錄、質量檢驗評定及質量保證資料） 項目負責

23、人： 承包商（章）： 年 月 日 項目監(jiān)理部驗評意見： 監(jiān)理工程師： 年 月 日 項目法人意見： 專業(yè)工程師： 年 月 日 本表一式三份，由承包商填報，查驗后，連同附件，項目法人、項目監(jiān)理部、承包商各 存一份。 土建交付安裝中間驗收交接表 編號： 工程名稱 長春高新區(qū) 長德新區(qū)起步區(qū)熱源廠一期工程 合同編號 陜西有色工字 致吉林省宏遠東方電力工程管理有限公司項目監(jiān)理部： 我單位負責施工的 1 號、2 號布袋除塵器土建工程，經檢查，質量符合交付安裝 條件，請組織查驗。 附：自檢記錄和測量記錄、遺留及有關問題說明。 負責人： 交付單位（章）： 年 月 日 接收單位意見： 負責人： 接收單位（章）：

24、 年 月 日 項目監(jiān)理部查驗意見： 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理師： 年 月 日 項目法人意見： 專業(yè)工程師： 項目法人代表： 年 月 日 1、此項工作由項目法人主持，遺交單位、接收單位、監(jiān)理部參加。 2、本表一式四份，由交付單位填報。查驗后，交付、接受單位及項目監(jiān)理部、項目法 人各存一份。 安裝交付調試中間驗收交接表 表號：DJH-A-25（修改版） 編號： 工程名稱合同編號 致 項目監(jiān)理部： 我單位負責施工的 安裝工程，經檢查，質量符合安裝 工程施工及驗收技術規(guī)范、設計圖紙要求，具備調試條件，請組織查驗。 附：1竣工系統(tǒng)圖 2未完成工作清單（不影響系統(tǒng)調試） 3自檢記錄和測量記錄 負責人： 承包商

25、（章）： 年 月 日 調試單位意見： 負責人： 調試單位（章）： 年 月 日 監(jiān)理部查驗意見： 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理師： 年 月 日 項目法人意見： 專業(yè)工程師： 總工程師： 年 月 日 本表一式四份，由交付單位填報，查驗后，施工單位、調試單位、項目監(jiān)理部、項目法人 各存一份。 工程質量事故報告單 表號：DJH-A-26（98 版） 編號： 工程名稱合同編號 致 項目監(jiān)理部： 年 月 日 時在 （工程 部位）發(fā)生 工程質量事故，現(xiàn)報告如下： 事故概況： 損失情況： 事故原因（初步分析）： 采取的應急措施： 項目負責人： 承包商（章） 年 月 日 本表一式四份，由承包商填報，項目法人、項目監(jiān)理部

26、、設計單位、承包商各存一份。 凡屬于重大質量事故，應按政府有關規(guī)定報告。 質量事故處理方案報審表 表號：DJH-A-27（修改版） 編號： 工程名稱合同編號 致 項目監(jiān)理部： 年 月 日 時 （工程部位）發(fā)生的工程質量事 故，已于 月 日，以 號質量事故報告單報告你處，經組織調查、研究， 現(xiàn)將詳情及處理方案報上，請審查。 附：事故調查報告及處理方案。 項目負責人： 承包商（章）： 年 月 日 設計審核意見： 代 表： 年 月 日 監(jiān)理部審核意見： 監(jiān)理工程師： 總 監(jiān)： 年 月 日 項目法人審查意見： 專業(yè)工程師： 總工程師： 項目法人： 年 月 日 本表一式四份，由事故單位填報，項目法人、項

27、目監(jiān)理部、設計單位、承包商各存一份。 質量事故處理結果報驗表 表號：DJH-A-28（修改版） 編號： 工程名稱合同編號 致 項目監(jiān)理部： 年 月 日發(fā)生的 （工程部位）的質量事故， 我單位已按批準的 號質量事故處理方案處理完畢，請予查驗。 附件：自查記錄和試驗報告。 項目負責人： 承包商（章）： 年 月 日 項目監(jiān)理部審查意見： 項目監(jiān)理部（章）： 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理師： 年 月 日 項目法人審批意見： 專業(yè)部門： 總工程師： 項目法人代表： 年 月 日 本表一式三份，由承包商填報，項目法人、項目監(jiān)理部、承包商各存一份。 工程月付款申報表 表號：DJH-A-29（修改版） 編號： 工程名稱

28、合同編號 致 項目監(jiān)理部： 現(xiàn)將本月完成的施工項目及實物工程量報上，請予審核。 附件：已完工程量及其質量一覽表，工程付款一覽表 項目負責人： 承包商（章）： 年 月 日 項目監(jiān)理部審核意見： 經審核，本月實完工程量： 上述工程質量： 同意按審核后的實物工程量及其質量，進行核算、撥款。 項目監(jiān)理部（章）： 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理師： 年 月 日 項目法人審定意見： 工程： 項目法人財務（章）： 計劃： 財務： 項目法人： 年 月 日 本表一式四份，由承包商（施工單位、設計單位、調試單位）填報，項目法人二份、項 目監(jiān)理部、承包商各存一份。 工程變更費用報審表 表號：DJH-A-30（98 版） 編號

29、： 工程名稱合同編號 變更內容變更單編號 致 項目監(jiān)理部： 現(xiàn)報上 項目變更費用申請，請予審批。 附件：勞動力、材料、工程量及費用增減情況說明。 承包商（章） 項目負責人： 年 月 日 設計審核意見： 設計代表： 年 月 日 項目監(jiān)理部審查意見： 項目監(jiān)理部（章）： 總監(jiān)理師： 年 月 日 監(jiān)理工程師： 年 月 日 項目法人審批意見： 項目法人（章）： 代表： 年 月 日 本表一式四份，由承包商填報，項目法人、項目監(jiān)理部、設計單位、承包商各存一份。 索賠報審表 表號：DJH-A-31（98 版） 編號： 工程名稱合同編號 致 項目監(jiān)理部： 工程，根據合同 條款的規(guī)定， 要求索賠金額 元，請予核準。 附件：1詳細理由； 2索賠金額計算明細表。 承包商（章） 項目負責人： 年 月 日 項目監(jiān)理部