住院病案首頁(yè)填寫說(shuō)明經(jīng)典必看.ppt

1、住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范,郯城縣第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 2017.05.29,為加強(qiáng)住院病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制，提高住院病案首頁(yè)填寫質(zhì)量，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委于2016年6月27日在住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明的基礎(chǔ)上，組織制定了住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行） 住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行） (1).pdf,必填欄不能為空項(xiàng)，沒(méi)有可填寫內(nèi)容時(shí)填寫“,住院病案首頁(yè)主要內(nèi)容 1.患者基本信息； 2.住院過(guò)程信息； 3.診療信息； 4.費(fèi)用信息,病案首頁(yè)填寫的基本要求 1.住院病案首頁(yè)填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范，項(xiàng)目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。 2.住院病案首頁(yè)中常用的標(biāo)量、稱量應(yīng)

2、當(dāng)使用國(guó)家計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn),3.住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱。 4.疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-10,手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3,填寫規(guī)范,入院時(shí)間是指患者實(shí)際入病房的接診時(shí)間； 出院 時(shí)間是指患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時(shí)間，其中死亡 患者是指其死亡時(shí)間；記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘,現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常住地址，方便對(duì)患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者來(lái)源等信息。（詳細(xì)到門牌號(hào)碼,現(xiàn)住址不詳,西醫(yī)診斷,將出院診斷與入院病情比較，按照出院診斷在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有2.臨床未確定3.情況不明確4.無(wú)。 1.有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明

3、確 2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。如腫瘤等。 3.情況不明確：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明確。如乙型肝炎窗口期、社區(qū)獲得性肺炎潛伏期。入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀未能明確診斷,4.無(wú)。在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目,藥物過(guò)敏 必填項(xiàng) 藥物過(guò)敏：如患者有明確的藥物過(guò)敏史，應(yīng)填寫引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素,醫(yī)師簽名,電子病歷中必填項(xiàng)（打印時(shí)白色字體顯示） 要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。 在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽,

4、住院情況,病例分型 A一般：病種單純，診斷明確，病情穩(wěn)定，不需要緊急處理的一般住院病人。 B急：病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬于疑難危重病例 C疑難：病情復(fù)雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后較差的疑難病例。 D危重：病情危重復(fù)雜，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，需緊急處理的疑難危重病例,離院方式 指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括： 1.醫(yī)囑離院：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療

5、機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱,3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 4.非醫(yī)囑離院：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。 5.死亡：指患者在住院期間死亡。 6.其他：指除上述5種出院去向之外的其他情況,切口愈合等級(jí),是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃,指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安

6、排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：某些明確分期的手術(shù),只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間 病理診斷 指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。 病理號(hào)：填寫病理標(biāo)本編號(hào),手術(shù)及操作名稱,指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱； 表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱,手術(shù)級(jí)別,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)（必填項(xiàng)） （目前根據(jù)各省市具體要求執(zhí)行，待衛(wèi)生部下發(fā)手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)后，執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)） 1.一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)； 2.二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難

7、度的手術(shù)； 3.三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； 4.四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù),麻醉方式,麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。局麻時(shí)可填寫操作醫(yī)師,疾病診斷： 關(guān)于DRGs DRGs 概念： DRGs 譯作“疾病診斷相關(guān)分組”，是根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者人分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系,DRGs 優(yōu)點(diǎn)： 1.激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，縮短住院時(shí)間； 2.促進(jìn)醫(yī)院疾病診療的規(guī)范化，提高服務(wù)質(zhì)量； 3.促進(jìn)醫(yī)院建立健全全成本核算體系，降低經(jīng)營(yíng)成

8、本，提高醫(yī)院服務(wù)績(jī)效。 4.促進(jìn)醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)和發(fā)展,DRGs 數(shù)據(jù)來(lái)源： DRGs 的全部?jī)?nèi)容和指標(biāo)均來(lái)源于病案首頁(yè)， 病案首頁(yè)的每一個(gè)項(xiàng)目均可能影響到DRGs評(píng)價(jià) 結(jié)果； DRGs 分組對(duì)于疾病主要診斷的選擇要求高，主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，其他診斷、手術(shù)、操作也會(huì)影響到DRGs分組； 診療信息通過(guò)疾病分類和手術(shù)操作分類的編碼作為DRGs分組的主要依據(jù),DRGs應(yīng)用 主要應(yīng)用二大領(lǐng)域： 1. 醫(yī)療費(fèi)用管理 2. 醫(yī)療服務(wù)績(jī)效管理 因?yàn)榛纪瑯拥囊环N疾病，由于年齡不同，或者同樣的年齡由于基礎(chǔ)病不一樣，所消耗的醫(yī)療資源不同，醫(yī)生所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)、勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)含量均不同,診斷名稱一般由病因、部

9、位、臨床表現(xiàn)、病理診 斷等要素構(gòu)成。 出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥,主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇 本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間 最長(zhǎng)的疾病診斷,主要診斷選擇的一般原則 （一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。 病因:指導(dǎo)致一種疾病發(fā)生的原因。它包括致病因子和條件。流行病學(xué)中的病因一般稱為危險(xiǎn)因素。 臨床表現(xiàn):常指患者得了某種疾病后身體發(fā)生的一系列異常變化。臨床表現(xiàn)常常用著對(duì)疾病診斷的重要依據(jù)。例如：咳嗽，發(fā)熱，頭痛，無(wú)力等,例如：以病因診斷為主要診斷 消化性潰瘍并出血。 肝炎后肝硬化。 膽總管結(jié)石伴急性膽管炎 （

10、二）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。 （三）以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷,四）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。 例1： 發(fā)熱 選擇： 發(fā)熱 例2： 血紅蛋白尿 選擇： 血紅蛋白尿,五）疾病在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。 如：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 2.急性前間壁心肌梗死 主要診斷應(yīng)選擇： 急性前間壁心肌梗死,疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。 如：

11、呼吸衰竭； 多器官功能衰竭； 低血容量性休克； 惡病質(zhì),六）本次住院僅針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷。 如：某患者因結(jié)腸惡性腫瘤于2個(gè)月前行外科手術(shù)治療，現(xiàn)并發(fā)腹壁手術(shù)切口感染收入普外科住院治療。 主要診斷：結(jié)腸惡性腫瘤（） 應(yīng)為：結(jié)腸惡性腫瘤手術(shù)后切口感染,住院過(guò)程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按以下原則選擇主要診斷： （一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。 如：如胃潰瘍穿孔行胃修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)后并發(fā)了胃瘺，胃瘺屬手術(shù)的并發(fā)癥，“胃潰瘍并穿孔”為原發(fā)病，應(yīng)以“胃潰瘍并穿孔”為主要診斷,二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無(wú)直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷

12、。 如：某一患者以“高血壓心臟病伴腎功能不全”為主要診斷住院治療，住院期間突然出現(xiàn)劇烈胸痛，診斷為“急性前壁心肌梗死”并進(jìn)行了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( PCI)。 因急性前壁心肌梗死是本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多，因此應(yīng)選擇“急性前壁心肌梗死”為主要診斷,又如： 患者因急性心肌梗死行PCI治療1周后出現(xiàn)重癥肺炎，引起感染性休克、呼吸衰竭，并行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，2個(gè)月后治愈出院。 以上2種疾病對(duì)患者健康危害均很大，但由于重癥肺炎住院時(shí)間最長(zhǎng)，主要診斷選擇“重癥肺炎,腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷： （一）本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。 （二）

13、本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷,三）本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。 （四）本次住院針對(duì)腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷,以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。 其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥,并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過(guò)程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。 合并癥是指一種疾病在發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時(shí)已存在，也可

14、以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的,填寫其他診斷時(shí)，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病,其他主要診斷選擇原則 對(duì)已治和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷 例1：急性胃腸炎(已治) 高血壓性心臟病(未治) 選擇：急性胃腸炎 例2：重癥肌無(wú)力(未治) 流行性感冒(已治) 選擇：流行性感冒,如兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，選擇合并一個(gè)診斷。 例： 1.腎衰竭 2.高血壓性腎病 選擇： 高血壓腎病伴腎衰竭 例： 慢性膽囊炎 膽總管結(jié)石 選擇： 慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石,應(yīng)選擇對(duì)疾病性質(zhì)有更為具體描述的為主要診斷。 例

15、： 1. 腦血管意外 2. 腦出血 3. 高血壓 4. 糖尿病 選擇： 腦出血,疾病診斷填寫順序： 主要治療疾病在前，未治療疾病在后； 嚴(yán)重疾病在前，輕微疾病在后； 本科疾病在前，他科疾病在后； 對(duì)于復(fù)雜疾病，病因在前，癥狀在后,主要診斷的填寫原則 1. 一次住院只能有一個(gè)主要診斷。 2. 主要診斷應(yīng)是本次住院主要治療的疾病。 3. 主要診斷的選擇： （1）對(duì)患者健康危害最大 （2）消耗醫(yī)療資源最多 （3）住院時(shí)間最長(zhǎng),總之，不管疾病診斷采用何種填寫方式，疾病診斷的完整性、有效性是最為重要的。 DRGs 識(shí)別器只能識(shí)別前5個(gè)診斷和前5位手術(shù)操作、因此，應(yīng)將主要診斷依次的寫在前面,一些主要診斷不

16、合理舉例： 例1： 入院診斷：1. 2型糖尿病 2. 糖尿病性腎病 3. 高血壓期 4. 腦動(dòng)脈供血不足 主要診斷應(yīng)為： 2型糖尿病并腎病 （2型糖尿病為無(wú)理由住院疾病,例2：入院診斷： 1. 高血壓期 2. 高血壓心臟病 3. 腦動(dòng)脈供血不足 4. 2型糖尿病 5. 2型糖尿病性腎病 6.子宮內(nèi)膜惡性腫瘤（實(shí)已手術(shù)） 高血壓期與高血壓心臟病相關(guān)聯(lián)，應(yīng)合并為一個(gè)診斷“高血壓心臟病”；2型糖尿病與2型糖尿病性腎病應(yīng)并為一個(gè)診斷；子宮內(nèi)膜惡性腫瘤應(yīng)加“術(shù)后,例三： 入院診斷： 1. 肺惡性腫瘤 2. 腦梗死。 1.實(shí)為手術(shù)一年余術(shù)后轉(zhuǎn)移化療，應(yīng)診斷“肺轉(zhuǎn)移癌化療”。 2.此例“腦梗死”在病歷各項(xiàng)記錄中無(wú)任何診斷依據(jù)（包括臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查無(wú)任何相關(guān)腦梗死,修正診斷： 1. 急性呼吸