心血管神經(jīng)癥

1、心臟神經(jīng)癥,成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,心血管專業(yè),程宏申,2012.6.23,Page,1,心血管神經(jīng)癥,(cardiovascular neurosis),?,定義：,?,是以,心血管疾病的有關(guān)癥狀,為主要表現(xiàn)的臨床綜合,征，屬于,功能性神經(jīng)癥,的一種類型。,?,?,大多發(fā)生在中、青年，,20,50,歲較多見；女性多于,男性，尤多見于更年期婦女。,臨床上無器質(zhì)性心臟病的證據(jù)，,預(yù)后良好,，但長期,癥狀嚴(yán)重的患者可明顯影響正常生活和工作。,Page,2,心血管神經(jīng)癥,(cardiovascular neurosis),?,病因：,?,病因尚不清楚，可能與神經(jīng)類型、環(huán)境因素和性格有關(guān)。,?,患者

2、神經(jīng)類型常為抑郁、焦慮、憂愁型。,?,1,、當(dāng)精神上受到外界環(huán)境刺激，或工作緊張、壓力較大，難以適應(yīng)時,可能導(dǎo)致發(fā)病。,?,2,、部分患者缺乏對心臟病的認(rèn)識，對疑似癥狀產(chǎn)生過度憂慮而誘發(fā)本,癥。,?,3,、,器質(zhì)性心臟病患者也可以同時有心血管神經(jīng)癥，多數(shù)伴有精神抑郁，,尤其在冠心病心肌梗死發(fā)生后或在心臟監(jiān)護(hù)病房內(nèi)。,?,發(fā)病過程中常有神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)，,交感神經(jīng)功能亢進(jìn),，交感,與副交感神經(jīng)功能失平衡。,?,1,、患者心率在靜脈滴注異丙腎上腺素時常比一般人增快更明顯；,?,2,、有時可伴有高動力循環(huán)的表現(xiàn)，如動脈搏動增強(qiáng)、左心室射血速度,增快等；,?,3,、也可出現(xiàn)對運(yùn)動、心理學(xué)測

3、試或疼痛刺激的異常反應(yīng)。,Page,3,心血管神經(jīng)癥,(cardiovascular neurosis),?,臨床表現(xiàn)：,?,(,一,),心悸,自覺心臟搏動增強(qiáng)，感到心慌，常在緊張或疲,勞時加重。,?,(,二,),呼吸困難,胸悶，呼吸不暢，常感覺空氣不夠要打開,窗戶，或要求吸氧。不少患者經(jīng)常做深呼吸或嘆息樣呼吸,動作來緩解癥狀,導(dǎo)致過度換氣，引起呼吸性堿中毒，使,癥狀更加重。,?,(,三,),心前區(qū)痛,疼痛部位不固定,，多為心前區(qū)；疼痛發(fā)作,與勞力活動無關(guān)，,多數(shù)發(fā)生在靜息狀態(tài)時,；疼痛性質(zhì)常描,述為針刺樣牽扯樣或刀割樣；持續(xù)時間長短不等，一般較,長；,含服硝酸甘油不能緩解疼痛,。,?,(,四

4、,),自主神經(jīng)功能紊亂癥狀,多汗、手足發(fā)冷、雙手震顫、,尿頻、大便次數(shù)增多或便秘等。,Page,4,心血管神經(jīng)癥,(cardiovascular neurosis),?,主訴癥狀較多，而且多變，,一般都是主觀感覺,，缺乏客觀,證據(jù)，癥狀之間缺乏內(nèi)在聯(lián)系。,?,通常以上述的心血管病癥狀為主，,可同時伴有其他神經(jīng)癥,的癥狀,，例如失眠、多夢、焦慮、急躁易怒、心煩、食欲,不振、頭暈、耳鳴等。,?,與較多的癥狀不相適應(yīng)，體格檢查缺乏有重要病理意義的,陽性體征。可發(fā)現(xiàn),心率增快，心音增強(qiáng)，可有短促收縮期,雜音或期前收縮，血壓輕度升高，腱反射較活躍,。心臟,X,線檢查無異常。,心電圖可顯示竇性心動過速、竇

5、性心律不,齊、房性或室性期前收縮和伴非特異性,ST-T,波改變。,Page,5,【診斷和鑒別診斷】,-,心血管神經(jīng)癥,?,診斷：,1,、心悸,2,呼吸困難,3,心前區(qū)疼痛,4,自主神經(jīng)功能紊亂,+,缺,乏有病理意義的陽性體征,+,缺乏器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。,?,根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，一般不難作出心血管神經(jīng)癥的診斷。,?,如果將本癥診斷為器質(zhì)性心臟病，不僅增加了不必要的檢查和,治療，而且加重了患者的焦慮與心理負(fù)擔(dān)，使癥狀更嚴(yán)重。然,而，必須注意排除器質(zhì)性心臟病，避免誤診；,?,也需注意器質(zhì)性心臟病同時伴有心血管神經(jīng)癥，心血管神經(jīng)癥,可以混淆對器質(zhì)性心臟病嚴(yán)重程度的評估。,Page,6,器質(zhì)性心臟病,?

6、,器質(zhì)性心臟病是心臟疾病的總稱，包括先天性心臟病、冠,心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺性心臟病、心,肌病等各種心臟病。,各種心臟病分類如下：,?,A.,先天性心臟病,可能由于母親在懷孕早期的疾病或服,用的藥物和遺傳有關(guān),.,?,B.,后天性心臟病,?,1.,冠狀動脈心臟病,抽煙及糖尿病,高血壓等導(dǎo)致血管硬,化狹窄,使血流受阻,易使心肌缺氧而受損,.,?,2.,高血壓性心臟病,a.,動脈性高血壓導(dǎo)致左心室肥大,. b.,肺高壓癥導(dǎo)致右心室肥大,.,Page,7,?,器質(zhì)性心臟病,?,3.,風(fēng)濕性心臟病,慢性風(fēng)濕性心臟病主要在風(fēng)濕熱感染后,心臟,瓣膜逐漸病變所導(dǎo)致之異常,.,?,4.,肺性心

7、臟病,因慢性支氣管炎,肺氣腫等導(dǎo)致肺動脈高血壓癥,使得右心室肥大或衰竭,.,?,5.,心肌病,新陳代謝荷爾蒙異常的心肌變化等,有時酗酒,藥物,亦導(dǎo)致心肌變化,.,?,6.,心臟腫瘤,大多為良性腫瘤,以黏液瘤為最常見,原發(fā)性心臟,惡性腫瘤很少見,.,?,7.,血管病變,包括高血壓引起之動脈瘤,以及其他免役機(jī)能異常,引起之血管病變等,.,Page,8,心臟粘液瘤,?,心臟黏液瘤是成人最常見的,原發(fā)性良性心臟腫瘤,，其臨床類型主要為,心房黏,液瘤,(atrial myxoma),，特別是左心房黏液瘤,。,?,?,(,一,),發(fā)病原因,心臟黏液瘤是心臟的良性腫瘤，,起源于心房內(nèi)膜,，,呈息肉狀生長,，

8、底部,有蒂與心內(nèi)膜相連，使腫瘤突出至心腔內(nèi)并隨體位變化和血流沖擊具有一定,的活動度。,瘤體易破裂，脫落后引起周圍動脈栓塞及臟器梗死,。心房黏液瘤,雖屬良性，但切除不徹底，局部可以復(fù)發(fā)，可破壞血管壁。,少數(shù)患者有家族,遺傳傾向,，屬于常染色體顯性遺傳。此類患者常并有內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，此時,稱,黏液瘤綜合征,。極少數(shù)患者,可發(fā)生惡性病變，成為黏液肉瘤,。北京阜外醫(yī),院專家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)資料提出，不能簡單認(rèn)為心臟黏液瘤只是一種良,性腫瘤，作為病因的探索性研究，已發(fā)現(xiàn)家族性心臟黏液瘤所有患者的細(xì)胞,中均有染色體異常，表明細(xì)胞內(nèi)的,DNA,含量不正常，而非家族性散發(fā)的心,臟黏液瘤患者中有此改變的只有,

9、20%,。,Page,9,?,(,二,),發(fā)病機(jī)制,?,1.,發(fā)病機(jī)制,心臟黏液瘤的病因?qū)W和確切的組織發(fā)生學(xué),尚,不清楚，一般認(rèn)為屬于腫瘤性新生物,，起源于原始的,間質(zhì)細(xì),胞,(primitivemesenchymal cell),。,2.,病理解剖,黏液瘤,可生長于心臟的任何一個腔室，但最,常見的部位為左房,，約占黏液瘤的,70%,90%,，也稱左房黏,液瘤，其次為,右房,，而心室黏液瘤罕見，偶有個別生長于肺,動脈口或肺動脈主干內(nèi)。,3.,病理生理,心臟黏液瘤雖然為良性腫瘤，但由于其為腔,內(nèi)生長，,可引起血流的梗阻，心臟瓣膜功能障礙，腫瘤脫落,可形成栓塞，,上述情況的發(fā)生將產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，甚

10、至致命。,此外，腫瘤的生長過程中常引發(fā)除心臟以外的其他全身表現(xiàn)。,Page,10,?,?,?,(1),血流動力學(xué)紊亂,：隨著腫瘤增大，,腫瘤上游的血流受,阻,，左房黏液瘤也引起肺靜脈淤血，右房者引起體靜脈淤,血，同時腫瘤還可干擾正常的房室瓣功能或直接累及心臟,瓣膜，引起瓣膜狹窄樣的改變或瓣膜關(guān)閉不全。,?,(2),栓塞：,脫落的腫瘤碎片，瘤體壁附著的血栓或伴發(fā)感,染均可引起栓塞，,約,40%,左房黏液瘤病人發(fā)生體循環(huán)栓,塞，,半數(shù)以上的栓塞累及,腦中樞神經(jīng)的動脈系統(tǒng),，其他常見的,為周圍動脈栓塞或內(nèi)臟動脈栓塞等。,?,(3),全身表現(xiàn)：,多數(shù)病人由于黏液瘤出血、壞死和炎性,浸潤，可表現(xiàn)為,長期

11、低熱、中度貧血、食欲下降、白細(xì)胞,增高、血沉增快。,Page,11,心臟粘液瘤的診斷,?,超聲心動圖是目前確診心臟黏液瘤的最有價(jià)值的手段,?,超聲心動圖診斷心房黏液瘤時，要注意與,心房內(nèi)血栓、贅,生物及腫瘤相鑒別,?,目前心血管造影的作用已很小，只有在超聲心動圖檢查正,常而臨床上仍高度懷疑或?qū)Τ曅膭訄D的發(fā)現(xiàn)有疑問時才,進(jìn)行,?,心導(dǎo)管檢查和心血管造影是有創(chuàng)檢查，,心導(dǎo)管有使腫瘤破,裂脫落引起栓塞的危險(xiǎn)，有一定的病死率和病殘率,，而且,有一定數(shù)目的假陰性或假陽性，導(dǎo)管穿過房隔還可能引起,腦血管、冠狀動脈栓塞或猝死等并發(fā)癥，這項(xiàng)檢查已較少,應(yīng)用。,Page,12,心臟粘液瘤的治療,?,1.,對心

12、臟黏液瘤的,發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚,，家族性黏液瘤,的患者被認(rèn)為是一種常染色體顯形遺傳性疾病，目前尚,無,特效的預(yù)防方法,。但,提高對本病的認(rèn)識，早期診斷、早期,治療是改變本病預(yù)后的關(guān)鍵,。,?,2.,心臟黏液瘤一旦確診應(yīng)盡早安排手術(shù)治療，因?yàn)?手術(shù)是,本病惟一有效的治療方法,。在確診到手術(shù)之前這段時間內(nèi)，,患者應(yīng),盡量減少活動，以防瘤體嵌頓而致猝死,。,3.,為,進(jìn)一步改善預(yù)后，對心臟黏液瘤患者出院指導(dǎo)就特別重要。,要提高自我判斷病情的能力，確保按時定期隨診，力爭早,發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)的病例。應(yīng)讓每位患者樹立這一觀念：這種,定期術(shù)后隨診對改善預(yù)后大有益處，應(yīng)長期堅(jiān)持。,Page,13,動脈瘤,?,動

13、脈瘤（,aneurysm,）：是指動脈壁因局部病變（可因薄,弱或結(jié)構(gòu)破壞）而向外膨出，形成永久性的局限性擴(kuò)張。,?,可分為：真性、假性和夾層動脈瘤，多為動脈硬化或創(chuàng)傷,所致，梅毒性少見。,?,可發(fā)生在頸動脈、鎖骨下動脈、腋動脈、肱動脈、橈動脈、,髂動脈、股動脈和腘動脈等部位，,以股動脈和腘動脈為好,發(fā)部位。,?,動脈瘤可在任何部位形成，但發(fā)生動脈瘤最常見及最麻煩,的地方，是在,腦動脈、主動脈，以及把心臟泵出的血液帶,往身體其他部分去的大動脈,。,Page,14,?,動脈內(nèi)發(fā)生動脈瘤，在基本上來說有三個原因：,?,1,、動脈壁有三層組織，動脈的支撐力量是由中間肌肉層所提供的，而這層,組織可能有先

14、天性的缺陷。受影響的動脈中的正常血壓會造成一種氣球似的,腫大，這種腫大叫做囊形動脈瘤。由于先天性缺陷所造成的動脈瘤幾乎總是,發(fā)生在腦基部的動脈中，由于其形狀以及由于幾個動脈瘤常會聚生在一起，,所以它們又被稱之為,“漿果”動脈瘤,。,?,2,、不管是什么原因造成的發(fā)炎，都會使動脈壁變得薄弱。大多數(shù)的動脈發(fā),炎是由諸如結(jié)節(jié)性多動脈炎，或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,(,見感染性心內(nèi)膜炎,),等疾病,所造成。,?,3,、部分動脈壁肌肉中層由于動脈粥樣硬化或高血壓等慢性疾病而緩慢惡化。,由動脈粥樣硬化所造成的動脈瘤很可能是一種香腸形的腫大，這種動脈瘤叫,做,梭形動脈瘤,，,它會沿著動脈的一小段發(fā)展出來。另外一種相似

15、的腫大是由,高血壓所造成。然而，動脈中的血壓增高，會使動脈壁以許多不同的方式擴(kuò),張。它甚至?xí)浧苿用}壁的組織層，迫使血液進(jìn)入組織層里去。這種疾病叫,做,夾層動脈瘤,。,繼續(xù)還沒有完？,Page,15,【診斷和鑒別診斷】,-,心血管神經(jīng)癥,?,?,?,?,鑒別診斷：,-,需與以下疾病,（一）心絞痛,冠心病心絞痛患者以中、老年男性居多，,多數(shù)有冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，例如高血壓、高膽固醇血癥、,糖尿病、吸煙史。,?,心絞痛常發(fā)生在體力活動、運(yùn)動或情緒激動過程時，,?,疼痛部位較固定，多為胸骨后，持續(xù)時間一般不超過,15,分鐘，,含服硝酸甘油可緩解疼痛。,?,如果僅從癥狀表現(xiàn)難以鑒別時，可作運(yùn)動心電圖

16、、,CT,血管造影、,MRI,血管造影或,(201)T1,核素心肌顯像檢查，必要時作冠狀動,脈造影。,?,主要從胸痛的特點(diǎn)上可以鑒別,Page,16,【診斷和鑒別診斷】,-,心血管神經(jīng)癥,?,（二）甲狀腺功能亢進(jìn)癥,?,典型表現(xiàn)有甲狀腺腫大、頸部血管雜音、雙手細(xì)顫動、突眼、怕熱與消瘦等，鑒別,不困難。,?,不典型表現(xiàn)時與心血管神經(jīng)癥較難區(qū)別，測定,血清,T3,、,T4,、,TSH,可作出診斷。,?,（三）心肌炎,?,心肌炎通常在起病前,1,2,周有明確感染（病毒或細(xì)菌）病史，,?,典型表現(xiàn)有心臟擴(kuò)大、心音減弱、奔馬律、心電圖,P-R,間期延長，各種類型心律失常,等。不典型或輕癥者較難鑒別。,?

17、,病原學(xué)檢查，例如血清病毒中和抗體滴定度，有輔助診斷價(jià)值。,?,（四）二尖瓣脫垂綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤,?,這些疾病一般有特征性的體征或?qū)嶒?yàn)室檢查指標(biāo)，鑒別并不困難。,Page,17,治療,-,心血管神經(jīng)癥,?,本癥以心理治療為主，藥物治療為輔。,?,首先應(yīng)耐心傾聽病史，盡可能多地了解可能的發(fā)病原因和有關(guān)因素，做仔細(xì),的體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，然后通俗易懂地講解疾病性質(zhì)，可以用一,些暗示性語言幫助患者解除顧慮。,?,鼓勵患者自我調(diào)整心態(tài)，安排好作息時間，適量進(jìn)行文娛、旅游和體育活動。,?,過度換氣患者可輔導(dǎo)其采用腹式呼吸松弛療法。,?,焦慮癥狀較明顯,患者可選用,抗焦慮藥物治療,，如苯二氮類抗

18、焦慮藥奧沙西,泮（舒寧）、勞拉西泮（羅拉）等。,?,伴有精神抑郁癥,的患者可選用三環(huán)類,抗抑郁藥,阿米替林、多塞平（多慮平）,或選用抑制,5-,羥色胺再攝取類抗抑郁藥如,氟西?。ò賰?yōu)解）,、舍曲林（左洛,復(fù)）。,?,失眠嚴(yán)重患者,酌情使用咪達(dá)唑侖（多美康）或佐匹克隆（憶夢返）。,絕經(jīng)期,婦女可以短階段,使用雌激素替代治療,，每月服尼爾雌醇,2,5mg,，但對并發(fā)于,冠心病的患者宜慎用。,西藥治療基本是對癥治療，無特殊治療方法，中醫(yī)占有優(yōu)勢,Page,18,治療,-,心血管神經(jīng)癥,?,本病中藥治療：,?,安神定志丸加減,-,根據(jù)癥狀靈活加減,?,需要治療的時間比較長，一般需要,1-2,個月，讓患者保持,心情舒暢，不要懷疑自己是冠心病，讓其多參見一些活動，,轉(zhuǎn)移注意力很重要,Page,19,治療,-,心血管神經(jīng)癥,?,相關(guān)藥物：,?,奧沙西泮片,15mg/,片,?,抗焦慮：,15-30mg tid,鎮(zhèn)靜催眠藥、急性酒精戒斷癥狀：,15-30mg tid,一般性失眠：,15mg qn,本品為苯二氮卓類催眠藥和鎮(zhèn)靜藥。該藥具有抗驚厥、抗癲癇、抗焦慮、鎮(zhèn)靜,催眠、中樞性骨骼肌松弛和暫時性記憶缺失,(,或稱遺忘,),作用,【適應(yīng)癥】,主要用于短期緩解焦慮、緊張，激動，也可用于催眠，焦慮,伴有精神抑郁的輔助用藥，并能緩解急