【泌尿系統(tǒng)】泌尿系結石

1、醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),尿石癥,x市三醫(yī)院泌尿外科 x 主治醫(yī)師,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),泌尿外科常見疾病之一 引起腎絞痛的主要原因,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),概 述,有史以來折磨人類最久的疾病之一 最常見的泌尿科疾病之一，男女比約3：1 人們對于該病治療方法的進展遠超越對于病因的了解 90%尿路結石不再采用傳統(tǒng)的開放手術 發(fā)病有地區(qū)性，南多于北,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),發(fā)病情況,性別差異：男多于女（3:1） 地區(qū)性： 南方多于北方 好發(fā)部位：上尿路多于下尿路 復發(fā)率： 高,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),概 況,形成機制未完全闡明，有多種學說 多數(shù)結石無十分理想的預防方法 近年來，腎、輸尿管上尿路結石發(fā)病率明顯提高 如果沒有

2、隨訪及醫(yī)學干預，尿石癥5年內(nèi)的復發(fā)率高達50%,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),流行病學及病因學,尿石癥又被稱為尿路結石（urolithiasis），是腎結石(renal calculi)、輸尿管結石(ureteral calculi)、膀胱結石(vesical calculi)和尿道結石(urethral calculi)的總稱。目前90%左右的尿路結石可不再采用開放手術治療。 尿路結石的人群分布與性別、年齡、種族、職業(yè)、地理環(huán)境和氣候、飲食成分和結構、水分攝入，以及遺傳性、代謝性疾病等有關。,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),“結石”是怎么樣形成的呢?,多在炎熱的夏天形成，因為夏天大量出汗，甚至體內(nèi)脫水，使排尿減少，再加之

3、夏季暴露于陽光下時間長，紫外線照射皮膚有助于體內(nèi)維生素D和維生素A合成增多，中國科學院腎病檢測研究所認為維生素D和維生素A可促進小腸吸收鈣離子，尿液中排泄鈣增多，尿內(nèi)結石物質(zhì)易產(chǎn)生結晶核，從而形成結石。冬季天氣寒冷，人的尿量增多，已形成的小結石被尿液沖刷，向下移動，此時引起腎絞痛癥狀。所以，腎結石常為“夏季形成冬季發(fā)病”。,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),病因,自然環(huán)境 山區(qū)、沙漠熱帶和亞熱帶地區(qū)發(fā)病高 飲食結構 水分攝入不足可致尿液濃縮，大量食用動物蛋白、蔗糖和過量攝入鈣、鈉均可以促進結石形成,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),結石形成主要原因就是飲食,它是由飲食中可形成結石的有關成分攝入過多引起的。再細一點解釋是： 1草酸

4、積存過多 2嘌呤代謝失常 3脂肪攝取太多 4糖分攝入增高 5蛋白質(zhì)過量,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),流行病學,性別、年齡 男：女 3：1 上尿路結石男女比例相近，下尿路結石男：女 3.7-5.3:1 好發(fā)于25-40歲,20歲前少 兒童多發(fā)生于2-6歲,與感染、畸形、營養(yǎng)不良有關,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),流行病學,種族 有色人種比白人少 職業(yè) 飛行員、海員、外科醫(yī)生、高溫作業(yè)者發(fā)病高,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),代謝異常 原發(fā)性高草酸尿癥是一種嚴重的遺傳性疾病，尿中排出大量草酸，極易形成結石。 腸道吸收鈣異常增多、腎小管對鈣的重吸收功能受損、甲狀旁腺功能亢進等均可導致高鈣尿癥，形成草酸鈣結石。胱氨酸尿癥的大部分病人會出現(xiàn)胱氨

5、酸結石,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),常見引起尿石的代謝異常,高鈣尿癥（甲旁亢、特發(fā)性） 高草酸尿癥 高尿酸尿癥 胱氨酸尿癥 機制：高濃度化學成分腎小管損傷尿液基質(zhì) 增多鹽類析出結石形成,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),尿路感染 主要成分是磷酸銨鎂和碳酸磷灰石，最常見的致病菌是大腸桿菌 細菌分解尿液中的尿素氨尿液堿化磷酸鹽和尿酸銨過飽和析出沉淀 細菌、感染產(chǎn)物、壞死組織結石核心,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),尿路梗阻 使尿液在局部產(chǎn)生渦流現(xiàn)象，促使成石物質(zhì)發(fā)生沉淀。常見原因有腎盂輸尿管連接部狹窄、前列腺增生 先天性畸形：多囊腎、髓質(zhì)海綿腎,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),異物 醫(yī)源性置人泌尿道內(nèi)的各種導管 藥物 長期服用皮質(zhì)類固醇和過量服用維生素D、魚

6、肝油均可以造成高鈣尿。大量服用維生素C可能誘發(fā)草酸鈣結石形成。 某些疾病 多發(fā)性骨髓瘤、痛風,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),草酸鈣結石 磷酸鈣結石 尿酸結石 磷酸鎂胺結石 胱氨酸結石 黃嘌呤結石,結石的種類,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),尿路結石由晶體和基質(zhì)組成。 晶體成分:草酸鈣,磷酸鈣,尿酸,磷酸銨鎂,胱氨酸 約90的結石含有鈣質(zhì) 基質(zhì):類似尿黏蛋白的物質(zhì) 在上尿路(腎和輸尿管)結石中，以草酸鈣結石或草酸鈣與磷酸鈣混合性結石最多見 下尿路(膀胱和尿道)結石中，以磷酸銨鎂和尿酸銨結石多見。,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),尿結石晶體成分,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),影響尿石形成的三大根本性因素,尿液中形成結石晶體的鹽類過飽和 尿液中抑制晶體形成物

7、質(zhì)不足 核基質(zhì)的存在,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),尿石成分及其性質(zhì),醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),病理生理,尿路結石在腎和膀胱內(nèi)形成，絕大多數(shù)輸尿管結石和尿道結石是結石排出過程中停留該處所致。結石沿輸尿管行徑移動，常停留或嵌頓于三個生理狹窄處，并以輸尿管下1/3處最多見。尿路結石可引起泌尿道直接損傷、梗阻、感染或惡性變。,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),病理生理,與結石大小、部位、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等因素有關 尿路結石可引起泌尿系統(tǒng)直接損傷、梗阻、感染和惡性變,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),尿石癥,上 尿 路 下 尿 路,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),上尿路結石臨床表現(xiàn),腎和輸尿管結石（renal&urete

8、ral calculi）又稱上尿路結石，主要癥狀是疼痛和血尿。其程度與結石部位、大小、活動與否及有無損傷、感染、梗阻等有關。 疼痛腎結石可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛。輸尿管結石可引起腎絞痛。 血尿通常病人都有肉眼或鏡下血尿，后者更為常見。損傷粘膜 惡心嘔吐 膀胱刺激征 并發(fā)癥表現(xiàn)結石繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，致腎積水、致無尿，出現(xiàn)尿毒癥。,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),疼痛特點,腎盂腎盞結石：無疼痛（僅表現(xiàn)活動后鏡下血尿） 上腹或腰部鈍痛 UPJ或輸尿管結石：腎絞痛（疼痛部位和放射范圍 與梗阻部位有關） 無疼痛 膀胱壁段結石：膀胱刺激癥狀，尿道放射痛,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),結石合并感染 尿頻、尿急、尿痛 急性腎

9、盂腎炎或腎積膿 發(fā)熱、寒顫,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),結石引起上尿路完全梗阻 無尿 急性腎功能衰竭,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),診斷,病史 與活動有關的疼痛和血尿，尤其是典型的腎絞痛。 體檢 主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊炎、膽石癥、腎盂、腎炎等。疼痛發(fā)作時可有腎區(qū)叩擊痛。 實驗室檢查 尿常規(guī)檢查常能見到肉眼或鏡下血尿。伴感染時有膿尿。測定血、尿的鈣、磷、尿酸、草酸等，必要時作鈣負荷試驗。此外，應作腎功能測定。,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),影像學檢查,B超：結石顯示為特殊聲影，亦能評價腎積水引起的腎包塊或腎實質(zhì)萎縮等。 X線檢查：目的是確定結石的存在，特點及解剖形態(tài)，確定是否需

10、要治療，確定合適的治療方法。泌尿系平片排泄性尿路造影逆行腎盂造影平掃CT。疑有甲狀旁腺功能亢進時，應作骨攝片。 放射性核素腎顯像 內(nèi)鏡檢查：包括腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查。,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),腎結石二維B型超聲影像圖,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),腎臟鑄形結石,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),右輸尿管下段陰性結石,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),IVP靜脈腎盂造影,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),逆行腎盂造影,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),腎結石,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),腎結石,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),腎結石,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),輸尿管結石,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),輸尿管結石二維B型超聲影像圖,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),上尿路結石與常見急腹癥的鑒別,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),治療,依據(jù)下列情況選擇治療方案： 結石大小

11、、數(shù)目、部位 腎功能和全身情況 有無明確病因及代謝異常 有無梗阻、感染及其程度,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),治療,一般如結石0.6cm，光滑，無尿路梗阻、無感染，純尿酸結石及胱氨酸結石，可先使用保守療法。 病因治療 藥物治療 根據(jù)已排出的結石或經(jīng)手術取出的結石所作結石成分分析，決定藥物治療的方案。,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),方法,觀察：尿石有無排出 大量飲水：保持每天尿量2000ml以上 強調(diào)睡前及半夜飲水 飲食調(diào)節(jié)：限制高鈣、高草酸食物 避免高動物蛋白、高糖和高動 物脂肪飲食習慣 尿酸結石不宜食用動物內(nèi)臟,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),控制感染：敏感抗菌素 調(diào)節(jié)尿pH值： 枸櫞酸鉀、重碳酸鈉堿化尿液預防和治療尿酸和 胱氨酸結石

12、（預防時 pH值：6.5；治療時pH值：7 7.5） 氯化銨酸花尿液防止感染性結石,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),腎絞痛治療：鎮(zhèn)痛、解痙 中西醫(yī)結合治療：中藥排石 純尿酸結石：堿化尿液，飲食調(diào)節(jié)， 口服別嘌呤醇,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),感染石 控制感染 限制磷酸攝入 氫氧化鋁凝膠限制腸道磷酸吸收 胱氨酸結石 堿化尿液至pH7.8 D-青霉胺，-MPG，乙酰半胱氨酸 預防：captopril卡托普利,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),藥物治療,尿酸結石 因是體內(nèi)嘌呤代謝紊亂的產(chǎn)物，堿化尿液、口服別嘌呤醇及飲食調(diào)節(jié)有治療作用，效果較好。 胱氨酸結石治療需堿化尿液，使pH7.8攝入大量液體。-巰丙酰甘氨酸（-MPG）和乙酰半胱氨酸有溶石作

13、用?？ㄍ衅绽╟aptopril）有預防胱氨酸結石形成的作用。 感染性結石需控制感染，取除結石；酸化尿液，應用脲酶抑制劑，有控制結石長大作用；限制食物中磷酸的攝入，應用氫氧化鋁凝膠限制腸道對磷酸的吸收，有預防作用。 腎絞痛的治療以解痙止痛為主，如注射阿托品、哌替啶，同時應用黃體酮等，有時還需輸液。,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy ,ESWL）,禁忌證：結石遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病，嚴重心腦血管病、安置心臟起搏器者、血肌酐265mol/L、急性尿路感染、育齡婦女輸尿管下段結石等。 適應癥：腎、輸尿管上段2.5cm的

14、結石，具有正常的腎功能，碎石成功率可達90%左右。,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),體外沖擊波碎石,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),碎石原理圖,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),體外碎石療效,結石,體外碎石前 體外碎石后,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),1.無創(chuàng)碎石，患者易接受 2.簡便,不影響工作和生活,體外沖擊波碎石 ESWL 優(yōu)點,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),1.碎石后血尿、腎功能受損、腎萎縮、輸尿管狹窄等可能。 2.部分堅硬結石不能粉碎. 3.巨大結石碎石后不易排出。 4.對結石伴輸尿管炎癥、水腫、粘連等，體外沖擊波碎石無效。,體外沖擊波碎石 ESWL 缺點,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術（percutaneous nephrostolit

15、hotomy,PCNL）,經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術（percutaneous nephrostolithotomy,PCNL） 經(jīng)腰背部細針穿刺直達腎盞或腎盂，擴張并建立皮膚至腎內(nèi)的通道，插放腎鏡，直視下取石或碎石。適用于2.5cm的腎盂結石及腎下盞結石。,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)取石術又稱為“打洞取石”是通過經(jīng)皮腎鏡在在腰背部開一個1厘米的皮膚切口，用一根纖細的穿刺針直接從切口進入腎臟，置入腎鏡，使用超聲彈道碎石機或鈥激光擊碎結石并取石。,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),適應證 2cm腎結石 鑄形結石 腎盞內(nèi)多發(fā)結石 憩室內(nèi)結石 手術或ESWL殘留結石 UPJ梗阻結石,經(jīng)皮腎鏡碎石PCNL,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),

16、經(jīng)皮腎鏡碎石PCNL,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),經(jīng)皮腎鏡超聲彈道,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),1.創(chuàng)傷小 2.直視操作,直接碎石,成功率高 3.碎石取石可同時進行 4.可一次性處理較大結石,也可分期手術 5. 療效確切、術后恢復快。,經(jīng)皮腎鏡 PCNL 優(yōu)點,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),需要全麻，風險性高，有一定的并發(fā)癥： 1.感染 經(jīng)皮腎鏡取石術出現(xiàn)膿毒敗血癥休克的發(fā)生率約在0.25%1% 1。 2.出血 術中、術后出血，文獻報道嚴重的出血比例約在0.5%32 ，其中0.713%，嚴重者危及生命或腎切除。 3.腎盂穿孔 一般認為腎盂穿孔的發(fā)生率2% 4.腎臟損傷等,經(jīng)皮腎鏡 PCNL 缺點,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),輸尿管鏡取石或碎石

17、術（ureteroscopic lithotomy or lithotripsy）,適用于中、下段輸尿管結石，泌尿系平片不顯影結石，因肥胖、結石硬、停留時間長而用ESWL困難者，亦用于ESWL治療所致的“石街”。,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),輸尿管硬鏡 1950 Hopkins、Storz 光鏡發(fā)展 纖維光學冷光源發(fā)展 半硬式輸尿管鏡,輸尿管軟鏡 Gyrus-ACMI 電子輸尿管軟鏡鏡 (8.7F) 數(shù)字圖像，自動對焦， 視野80度， 圖像放大150%。,具有彎曲功能的軟鏡經(jīng)尿道逆行至腎臟碎石 微創(chuàng)有效,輸尿管鏡,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),輸尿管硬鏡手術介紹,右側輸尿管開口,右側輸尿管結石,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),操作方便

18、 避免開刀痛苦 損傷小，恢復快 住院時間短，用藥少,輸尿管硬鏡 優(yōu)點,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),1.前端無法彎曲，操作有局限性 2.無法治療腎盂、腎盞結石及進行腎盂腎盞腫瘤的診斷。 3.容易導致輸尿管損傷,如穿孔,撕脫等.,輸尿管硬鏡 缺點,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),開放手術治療（逐漸減少）,1、腎盂切開取石術 2、腎實質(zhì)切開取石術 3、腎部分切除術 4、腎切除術 5、輸尿管切開取石術,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),治療,手術治療 反復發(fā)作腎絞痛，經(jīng)ESWL治療不能排出的結石；合并嚴重梗阻，感染危及腎實質(zhì)；急性梗阻性無尿或少尿；結石引起癌變等情況時應手術治療。,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),開放手術（開刀）,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),開放手術,醫(yī)學類

19、泌尿系統(tǒng),開放手術,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),雙側上尿路結石的手術治療原則,雙側輸尿管結石時，一般先處理梗阻嚴重側。條件允許時，可同時行雙側輸尿管取石。 一側腎結石，另一側輸尿管結石時，先處理輸尿管結石。 雙側腎結石時，應在盡可能保留腎的前提下，一般先處理容易取出且安全的一側。 孤立腎上尿路結石或雙側上尿路結石引起急性完全性梗阻無尿時，一旦診斷明確，只要病人全身情況許可，應及時施行手術。,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),預防：1 大量飲水，調(diào)節(jié)飲食,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),2補充纖維素 加食米糠，可以防止結石發(fā)生。 3 控制鈣的攝取量 4少吃鹽 如果你有鈣結石，應該減少鹽分的攝取。你應將每日的鹽分攝取量減至23克。 5檢查你的

20、胃藥 某些常見的制酸劑含高量的鈣，假使你患鈣結石，同時你也正在服用制酸劑，則應查此藥的成分說明，以確定是否含高鈣，若含高鈣，應改用別的藥。,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),6勿吃富含草酸鹽的食物 大約60%的結石屬于草酸鈣結石。因此，應限量攝取富含草酸的食物，包括豆類、甜菜、芹、巧克力、葡萄、青椒、香菜、菠菜、草莓及甘藍菜科的蔬菜。也避免酒精、咖啡因、茶、巧克力、無花果干、羊肉、核果、青椒、紅茶、罌粟子等。 7多活動 吧不愛活動的人容易使鈣質(zhì)淤積在血液中，運動幫助鈣質(zhì)流向它所屬的骨頭，勿整天坐等結石的形成，應該到戶外走走或作運動。,醫(yī)學類泌尿系統(tǒng),8加強體育鍛煉 增加機體免疫功能，改善工作環(huán)境，避免長期高溫作業(yè)，有針對性改善水源水質(zhì)，降低飲用水中濃度過高礦物質(zhì)的含量，是預防結石形成的根本途徑。 9熱敷 在腎區(qū)熱敷、拔火罐、電療可以止