良性陣發(fā)性位置性眩暈.ppt

1、良性陣發(fā)性位置性眩暈Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV,病例,一位58歲的女性患者，某天早上起床時(shí)突然感到眩暈和身體不平衡感，伴惡心嘔吐，為此向她的主治醫(yī)師尋求診治。當(dāng)時(shí)眩暈持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1分鐘，該患者躺下、翻身、或爬起時(shí)，均再次出現(xiàn)眩暈癥狀，否認(rèn)耳鳴及聽(tīng)力下降。對(duì)此情況，我們?cè)撊绾卧\斷和治療,臨床上的難題BPPV,到目前為止，良性陣發(fā)性位置性眩暈（縮寫(xiě)為BPPV）是所有眩暈疾病中最常見(jiàn)的類型。有報(bào)道顯示，BPPV的年患病率為10.7-64.0/100000人，終生患病率為2.4%。該病癥狀主要表現(xiàn)為短暫的旋轉(zhuǎn)樣感覺(jué)，持續(xù)時(shí)間通常不超過(guò)1分鐘，

2、一般在頭位改變后誘發(fā)，如躺下或起床，在床上翻身，頭向后仰或前傾。 雖然有少部分患者描述為較持久的眩暈和不平衡感，但醫(yī)生通過(guò)詳盡的病史采集最終都能獲悉這些患者在頭位改變后眩暈癥狀通常會(huì)加重。眩暈發(fā)作時(shí)，很多患者伴有惡心，有時(shí)伴嘔吐。BPPV的病因尚不明確，可能與頭部外傷、長(zhǎng)期斜臥及各種內(nèi)耳疾病有關(guān)。頻繁的自發(fā)緩解與復(fù)發(fā)，一年內(nèi)復(fù)發(fā)的概率約15%。在日常活動(dòng)中，患者容易摔倒和受傷,在老年人群和女性人群中，BPPV的患病率明顯增高，50-60歲為高發(fā)年齡段，男女比例為1：2-3。有報(bào)道顯示，BPPV與骨質(zhì)疏松、血清維生素D水平下降有關(guān)，當(dāng)然，首先排除了年齡和性別因素引起的骨質(zhì)疏松和血清維生素D水平下

3、降。其實(shí)，BPPV的基本病理生理過(guò)程是，從橢圓囊脫落的耳石掉入半規(guī)管。 當(dāng)患者頭位突然改變，可引起半規(guī)管內(nèi)耳石碎屑的移位，從而產(chǎn)生某種旋轉(zhuǎn)樣的位置錯(cuò)覺(jué)。由于后半規(guī)管最容易受重力影響，所以后半規(guī)管耳石引起的BPPV最為常見(jiàn)，可占全部病例的60%-90%。然而，我們可能低估了水平半規(guī)管型患者的比例，因?yàn)樵撔突颊叩亩群蟀胍?guī)管型更容易自發(fā)復(fù)位。由于前半規(guī)管位置高，耳石碎屑較難進(jìn)入而很少受累，故前半規(guī)管型BPPV患者相對(duì)少見(jiàn),臨床要點(diǎn),1. BPPV是目前所有眩暈疾病中最常見(jiàn)的類型，主要表現(xiàn)為短暫的旋轉(zhuǎn)樣感覺(jué)，由頭位改變誘發(fā)。 2. 診斷后半規(guī)管型BPPV須根據(jù)眼震激發(fā)試驗(yàn)：對(duì)患者行DixHallp

4、ike試驗(yàn)時(shí)，當(dāng)頭部側(cè)向一旁，可見(jiàn)向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼震快相朝向地面。 3. 水平半規(guī)管型BPPV患者行DixHallpike試驗(yàn)時(shí)，當(dāng)患者平躺，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)，可見(jiàn)向地性眼震或背地性眼震。 4. 耳石手法復(fù)位對(duì)BPPV療效顯著（如Epley手法復(fù)位對(duì)后半規(guī)管型BPPV有效,鑒別診斷,BPPV與其他急性或突發(fā)性眩暈不同，通過(guò)病史采集和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查往往能與腦卒中、前庭神經(jīng)元炎引起的眩暈鑒別。行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查時(shí)應(yīng)包括眼震激發(fā)試驗(yàn)，眼球偏斜檢測(cè)及一套能提示中樞性原因的前庭反應(yīng),甩頭試驗(yàn)異常：當(dāng)患者頭突然被旋轉(zhuǎn)到一側(cè)，為維持視覺(jué)固定，出現(xiàn)矯正性動(dòng)作（快速眼動(dòng),診斷,通過(guò)體格檢查發(fā)現(xiàn)，70%以上的BP

5、PV患者可見(jiàn)位置性眼震，根據(jù)所累及的半規(guī)管不同，可以選擇不同的手法進(jìn)行誘發(fā)復(fù)位,采用DixHallpike手法對(duì)右側(cè)后半規(guī)管型BPPV患者誘發(fā)眼震,患者正坐位（A），頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn)45度（B），保持頭位后將患者上半身放倒，平躺于床上，頭部20度懸于床沿下（C）。誘導(dǎo)出向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動(dòng)快相向右側(cè)（D,后半規(guī)管型,對(duì)后半規(guī)管型BPPV患者采用DixHallpike手法，可以誘發(fā)出典型的眼震。當(dāng)后半規(guī)管內(nèi)的耳石碎屑從壺腹帽處脫落，內(nèi)淋巴也跟隨流動(dòng)，從而刺激了后半規(guī)管。這種情況引起的眼震為向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動(dòng)快相向地面（患者頭部側(cè)向一旁）。 眼震一般在2-5秒后出現(xiàn)，1分鐘內(nèi)消失（通常30秒），坐起

6、時(shí)則眼震方向相反。當(dāng)重復(fù)測(cè)試后，由于眼球疲勞會(huì)出現(xiàn)眼震幅度變小。如果耳石粘附在壺腹帽上，也可以誘發(fā)出相同形式的眼震，但持續(xù)時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)。 對(duì)患者進(jìn)行DixHallpike手法測(cè)試，誘發(fā)出上述形式的眼震，可作為后半規(guī)管型BPPV一項(xiàng)重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而，有接近四分之一的患者只能誘發(fā)出輕微眼震，甚至沒(méi)有眼震。對(duì)于這樣的患者，如果臨床癥狀相符，仍有較好的療效,水平半規(guī)管型,診斷水平半規(guī)管型BPPV往往采用仰臥轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)，即讓患者仰臥，將患者頭部向一側(cè)快速旋轉(zhuǎn)90度，當(dāng)頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)出現(xiàn)水平眼震，眼震快相朝向地面（向地性眼震）或朝向天花板（背地性眼震）。 明確患側(cè)是正確治療水平眼震型BPPV的首要任務(wù)。假如

7、當(dāng)頭轉(zhuǎn)向左側(cè)時(shí)的眼震比轉(zhuǎn)向右側(cè)時(shí)更加明顯，則說(shuō)明左側(cè)為患側(cè),前半規(guī)管型,前半規(guī)管型BPPV極少見(jiàn)，我們對(duì)其病理機(jī)制則是知之甚少。它的特點(diǎn)是眼震不明顯，常表現(xiàn)為輕微的旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動(dòng)快相朝患側(cè)。當(dāng)病人出現(xiàn)這種眼震，應(yīng)考慮中樞損傷，雖然中樞病灶很難發(fā)現(xiàn),治療,BPPV患者常常未經(jīng)治療便自發(fā)緩解。一項(xiàng)前瞻性縱向研究表明，患者從首次出現(xiàn)癥狀到自發(fā)緩解的平均時(shí)間間隔分別為水平半規(guī)管型7天，后半規(guī)管型17天。然而，耳石手法復(fù)位往往能迅速、有效地治療BPPV，藥物主要用于緩解較嚴(yán)重的惡心或嘔吐癥狀。手術(shù)治療如后壺腹神經(jīng)截?cái)嘈g(shù)和半規(guī)管堵塞術(shù)則很少采用，當(dāng)患者癥狀特別嚴(yán)重且不能控制，對(duì)手法復(fù)位毫無(wú)效果時(shí)可以考慮

8、,后半規(guī)管型,Epley耳石手法復(fù)位旨在將后半規(guī)管內(nèi)的耳石移回前庭。復(fù)位過(guò)程中，耳石順著各個(gè)手法步驟在管道中移動(dòng)，最終回到前庭。每個(gè)位置都應(yīng)該停留，通常至少保持30秒，直到眼震或眩暈消失。一次Epley手法復(fù)位的成功率約為80%，四次復(fù)位的成功率則增加至92%。 五個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的Meta-分析結(jié)果顯示，后半規(guī)管型BPPV患者采用Epley手法復(fù)位治療，相對(duì)于假手法組和陰性對(duì)照組，眩暈癥狀及眼震情況有顯著的改善。一些臨床醫(yī)師主張?jiān)趯?duì)患者行Epley手法復(fù)位時(shí)用便攜式振動(dòng)器置于患側(cè)乳突處振動(dòng)，或建議在手法復(fù)位后限制患者頭部和身體的運(yùn)動(dòng)，但這些建議尚無(wú)證據(jù)支持。然而，手法復(fù)位后保持正坐姿勢(shì)15分鐘

9、似乎是有道理的,Epley 耳石復(fù)位法治療右側(cè)后半規(guī)管型BPPV,DixHallpike手法誘導(dǎo)的眼震消失后（A、B和C），頭向健側(cè)(左側(cè))旋轉(zhuǎn)90度（D），使耳石轉(zhuǎn)移到總腳旁，如果此時(shí)出現(xiàn)眼震，方向則與之前DixHallpike手法誘導(dǎo)的眼震方向相同。頭繼續(xù)向下旋轉(zhuǎn)90度，身體也同向旋轉(zhuǎn)90度，此時(shí)患者臉朝地面，身體于健側(cè)側(cè)躺（E）;耳石順勢(shì)遷移。然后患者坐起（F），耳石則通過(guò)總腳掉回了前庭。每個(gè)姿勢(shì)應(yīng)該保持到眼震和眩暈癥狀消失，一般不少于30秒,后半規(guī)管型,Semont復(fù)位法也可以用來(lái)治療后半規(guī)管型BPPV。為有效地疏散耳石顆粒，囑患者在1.3秒內(nèi)由患側(cè)向健側(cè)180度快速地翻轉(zhuǎn)。當(dāng)患者因脖

10、子旋轉(zhuǎn)困難而不能耐受Epley手法時(shí)，可以選擇Semont復(fù)位法。正如Epley手法一樣，Semont復(fù)位法進(jìn)行到第二個(gè)姿勢(shì)時(shí)，若出現(xiàn)向患側(cè)的眼震，則驗(yàn)證了該手法的正確性,Semont復(fù)位法治療右側(cè)后半規(guī)管型BPPV,囑患者正坐（A），然后向患側(cè)躺下（B）。令患者頭部及身體從患側(cè)向健側(cè)180度快速地翻轉(zhuǎn)（C），此時(shí)頭向健側(cè)（左側(cè)）。最后讓患者坐起，頭回到正前位（D）。每個(gè)姿勢(shì)應(yīng)該保持到眼震和眩暈癥狀消失，一般不少于2分鐘,這兩種方法可能都要重復(fù)幾次才能達(dá)到預(yù)期的效果,因此，患者在家中可反復(fù)執(zhí)行，直到癥狀明顯改善為止。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示，患者自行采用Epley法復(fù)位的成功率高達(dá)95%，采

11、用Semont法的成功率為58%。有研究認(rèn)為，在臨床上，患者在正確指導(dǎo)下自行復(fù)位的效果比被動(dòng)復(fù)位明顯要好。 復(fù)位過(guò)程中患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐和眩暈癥狀，還有很多患者復(fù)位之后在頭動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)不平衡感和短暫的頭昏，這種情況可能持續(xù)幾天，甚至更長(zhǎng)，即使當(dāng)時(shí)復(fù)位成功也可能出現(xiàn)這些情況。還有些患者在復(fù)位結(jié)束幾分鐘后會(huì)出現(xiàn)短暫的眩暈。 復(fù)位過(guò)程中，如果耳石顆粒從后半規(guī)管脫落后又掉進(jìn)了水平半規(guī)管，則后半規(guī)管型BPPV轉(zhuǎn)變成了水平半規(guī)管型BPPV，這種情況并不常見(jiàn)，發(fā)生率低于5% 。當(dāng)這種情況發(fā)生后，我們又可以采用相應(yīng)的其他復(fù)位手法治療水平半規(guī)管型BPPV,水平半規(guī)管型-向地性眼震型,水平半規(guī)管型BPPV分兩種

12、類型向地性眼震型和背地性眼震型。前者通常采用翻滾法復(fù)位治療，囑患者依次患側(cè)側(cè)臥仰臥健側(cè)側(cè)臥俯臥，連續(xù)翻滾270度，耳石最終從水平半規(guī)管型移回前庭。另外一種復(fù)位法稱Vannucchi強(qiáng)迫側(cè)臥體位療法，即囑患者連續(xù)健側(cè)側(cè)臥12小時(shí)。這種方法適合癥狀嚴(yán)重且容易因頭位改變加重的患者及不能確定病變側(cè)的患者。如果患者側(cè)躺12小時(shí)后癥狀無(wú)明顯改善，則可以嘗試換另一側(cè)側(cè)躺12小時(shí)。 另外還有一種方法可供備選，即Gufoni復(fù)位法，囑患者快速躺下，健側(cè)側(cè)臥1至2分鐘，直到眼震消失，然后將頭迅速向下旋轉(zhuǎn)45度，保持2分鐘后立即扶患者坐起,水平半規(guī)管型-背地性眼震型,水平半規(guī)管型眼震背地性BPPV產(chǎn)生的原因是壺腹帽處附有耳石碎屑，或壺腹帽附近的水平半規(guī)管前臂中有浮動(dòng)的耳石碎屑。對(duì)應(yīng)的復(fù)位法旨在使這些耳石碎屑脫落并轉(zhuǎn)移到水平半規(guī)管的后臂中。可用于此種類型患者的復(fù)位法有搖頭法、改良的