癌性疼痛的三階梯止痛原則

1、癌性疼痛的三階梯止痛原則,什么是癌痛,有很多次，我怎么也寫不下去了，身體的痛楚是如此的強(qiáng)烈，我必須不停地轉(zhuǎn)換姿勢，而每換個姿勢，身體上各種部位的疼痛要持續(xù)十來分鐘才能平靜，十來分鐘后我又覺得需要下一次新的挪動來讓我的身體感覺更舒服一點。” 死亡日記陸幼青,疼痛的定義：“疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實際的或潛在的組織損傷”。 疼痛是由痛覺感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制，患者的精神、心理狀態(tài)和社會、經(jīng)濟(jì)因素也會影響疼痛的程度,世界衛(wèi)生組織（）也于年提出“慢性疼痛是一類疾病”。現(xiàn)已把疼痛稱為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的人類第大生命指標(biāo)。 2004年發(fā)起一個

2、年度性的“世界鎮(zhèn)痛日”活動（每年10月11日），目的是使“免除疼痛”的理念深入人心，確立對“免除疼痛是基本人權(quán)”的認(rèn)識,癌痛,每年有百萬的癌癥患者 到2030年，癌癥患者人數(shù)將上升到15百萬 20-50%的患者在確診時已經(jīng)伴有疼痛了 晚期癌癥患者大多數(shù)都伴有疼痛 每天至少有百萬人在忍受癌痛的煎熬,癌痛的原因,癌痛的原因,軀體因素,恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨,手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷 患肢痛 化 療 后：栓塞性靜脈炎，中毒性周 圍神經(jīng)病變 放 療 后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷 纖維化，放射性脊髓病,骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等,腫瘤直接壓迫、刺激N；骨轉(zhuǎn)移；腫瘤對痛覺敏感組織

3、（血管、淋巴管等）刺激；腫瘤分泌因子致痛、伴隨炎癥因素致痛,與癌癥治療有關(guān) 8.2,由癌癥本身引起 78.2,與癌癥相關(guān) 6,與癌癥無關(guān) 7.2,衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等,社會心理因素,20世紀(jì)80年代WHO提出:到2000年在全世界范圍內(nèi)實現(xiàn)“讓腫瘤病人不痛”的奮斗目標(biāo),距離這一目標(biāo)的實現(xiàn)還有較大的差距 臨床醫(yī)生的重視程度和規(guī)范化疼痛處理的知識掌握 病人對阿片類藥物的觀念 麻藥渠道和價格 政策的影響,任重而道遠(yuǎn),癌痛治療的基本原則 WHO癌癥三階梯止痛原則,規(guī)范化疼痛處理的目標(biāo),消除疼痛 控制軀體癥狀(藥物不良反應(yīng)) 將心理負(fù)擔(dān)降至最低 最大限度地提高生活質(zhì)量 讓癌痛患者生命與生活質(zhì)

4、量并存,癌痛三級止痛階梯治療,是在對癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評估根據(jù)病人疼痛的程度和原因適當(dāng)?shù)倪x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物 對于輕度疼痛的患者主要選用解熱鎮(zhèn)痛類的止痛藥 若為中度疼痛應(yīng)選用弱阿片類藥物 若為重度疼痛則選用強(qiáng)阿片類藥物,WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療,2.弱阿片類 +非阿片類 +輔助藥,3. 強(qiáng)阿片類 +非阿片類 +輔助藥,1.非阿片類 +輔助藥,嗎啡 (緩釋) 水合嗎啡 (緩釋) 羥考酮 (緩釋) 芬太尼 (經(jīng)皮,疼痛持續(xù)或加重,可待因, 雙氫可待因, 曲馬多 路蓋克 （醋氨酚與雙氫可待因,疼痛持續(xù)或加重,乙酰水楊酸, 安乃近 撲熱息痛、消炎痛,Who:CancerPainRelief, Gen

5、f 1986,世界衛(wèi)生組織的三階梯治療原則,階梯給藥 無創(chuàng)給藥 按時給藥 個體化給藥 注意具體細(xì)節(jié),按階梯給藥,選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級順序提高 第一階梯 第二階梯 第三階梯 不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物 第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛 第二階梯代表藥為可待因 第一、二階梯用藥有天花板效應(yīng) 以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng),無創(chuàng)給藥(口服給藥,是主要的、首選無創(chuàng)給藥途徑,盡可能避免創(chuàng)傷性給藥途徑,以便于病人長期服用 簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受 穩(wěn)定的血藥濃度 與靜脈注射同樣有效 更易于調(diào)整劑量、更有自主性 不易成癮、不易耐藥,Portenoy RK: Compr Ther 199

6、0; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102,按時給藥強(qiáng)調(diào)有規(guī)律的按時,而不是按需給藥,保證疼痛連續(xù)緩解,過量鎮(zhèn)痛疼痛,持續(xù)預(yù)防疼痛療法,疼痛病人需要新的藥量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51

7、, adapted from Twycross, 1982,時間,時間,疼痛發(fā)作，需要服止痛藥,PRN給藥方案,個體化給藥,對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量 凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量,注意具體細(xì)節(jié),對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng) 目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作 用最小，提高患者的生活質(zhì)量,三階梯止痛方案的療效,90%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的 緩解 75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除,科學(xué)評估疼痛規(guī)范化治療的關(guān)鍵,疼痛評估的原則,相信患者的主訴 詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史 注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會因素 仔細(xì)

8、的體格檢查 評估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度,癌痛評估內(nèi)容,疼痛部位及范圍 疼痛性質(zhì) 疼痛程度 疼痛發(fā)作的相關(guān)因素 疼痛對生活質(zhì)量的影響 疼痛治療史,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,癌痛評估方法,疼痛強(qiáng)度評估 數(shù)字分級法（NRS） 根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（VRS） 目測模擬法（VAS） 臉譜法（Wong-Baker臉,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,評估疼痛程度的分級法(1,簡易疼痛強(qiáng)度分級法(VRS,0級： 無痛 1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干擾 2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾 3級(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的

9、疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,評估疼痛程度的分級法(2,視覺模擬法(VAS、劃線法)劃一條橫線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線,無 痛,最痛,常見的兩種方式 將橫線定為10cm長，自無痛端至患者劃線的交叉點間的距離(mm)作為疼痛指數(shù) 將橫線與數(shù)字分級法的0-10數(shù)字并列，用與患者劃線交叉點相對應(yīng)的數(shù)字代表疼痛程度,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,評估疼痛程度的分級法(3,數(shù)字分級法(NRS)用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈

10、疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字,0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛,無 痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評估,0 2 4 6 8 10,Wong-Baker 面部表情量表,癌癥疼痛的評估及護(hù)理對策，中華護(hù)理雜志2000,無痛 有點痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛,快速判斷疼痛強(qiáng)度,如果疼痛使患者睡眠受到影響即為中度疼痛 如果疼痛使患者無法睡眠則為重度疼痛,藥物治療是癌痛治療的主要方法,止痛藥物分類,非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs） 作用機(jī)制：減少感覺

11、傷害性刺激，達(dá)到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神經(jīng)傳遞 阿片類藥物 作用機(jī)制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達(dá)到止痛效果,環(huán)氧化酶（,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,NSAIDs,非阿片類藥物,非阿片類藥物： NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥 解熱、止痛及抗炎作用 無耐藥性和依賴性 有劑量極限性（天花板效應(yīng)） 如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,非甾體抗炎藥不良反應(yīng),血液系統(tǒng) COX-1抑制了血栓素A2的生成，減低血小板解聚的作用，臨床上可致出血 胃腸道反應(yīng) 前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血

12、對腎臟的影響 前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。個別敏感個體可致急性腎衰 肝功能的影響 長期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變 老年人體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升 COX-2抑制劑可致腎功能損害及心肌缺血,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,阿片類藥物,長期以來存在爭議 今天: 有效性勿庸置疑,阿片類藥物分類,臨床分類： 弱阿片藥物（曲馬多、可待因） 強(qiáng)阿片藥物（嗎啡、羥考酮、芬太尼） 按對受體的作用分類： 激動劑：嗎啡、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 部分激動劑：丁丙諾菲 拮抗劑：納絡(luò)酮,阿片類藥

13、物,癌痛治療基礎(chǔ)用藥 供選擇種類多、劑型也多 無劑量極限性（無天花板效應(yīng)） 劑量滴定個體差異明顯 首選口服（無創(chuàng)）途徑給藥,阿片類藥物的特殊優(yōu)勢,止痛作用強(qiáng) 無器官毒性 無封頂效應(yīng),阿片類鎮(zhèn)痛藥物對不同類型疼痛的療效,鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)：軀體痛和內(nèi)臟痛 鎮(zhèn)痛作用中：骨疼痛 鎮(zhèn)痛作用相對差：神經(jīng)病理性疼痛,國外報道：3600mg/天 國內(nèi)報道：上海1140mg/天 浙江省腫瘤醫(yī)院540mg/天 寧波二院720mg/天 溫附一院720mg/天 國家的藥典和有關(guān)文件都已放開了對嗎啡的極量限制,嗎啡最大劑量的探討,常用嗎啡類藥物制劑,嗎啡控釋片 羥考酮控釋片 芬太尼貼劑,阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、處理,阿片類

14、藥物的不良反應(yīng),常見于用藥初期或過量用藥時 不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個體差異大 積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng) 防治不良反應(yīng)是止痛藥物治療計劃的重要組成部分,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,不良反應(yīng)的處理原則,首先應(yīng)排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因 注重預(yù)防 從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法 合用對癥藥物：如緩瀉劑等 恰當(dāng)處理不良反應(yīng) 密切觀察病情變化 對少見的嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時發(fā)現(xiàn)處理,便秘,最為常見和頑固的副作用，一般不能形成耐受 發(fā)生機(jī)制 與胃腸道平滑肌上的阿片類受體結(jié)合 環(huán)形肌和縱形肌不協(xié)調(diào)的收縮：推動力減弱 肛門括約肌張力增加 糞便形成的時間延長 水和電解質(zhì)的吸收增加

15、形成脫水的、體積大的糞便 膽汁、胰腺和腸液分泌減少：消化能力降低 所有阿片類藥物都可能發(fā)生,便秘,預(yù)防 多飲水、多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動 預(yù)防性給予緩瀉劑 ： 如麻仁丸，番瀉葉、聚乙二醇（復(fù)方聚乙二醇散） 決明子炒焦，開水沖泡茶飲 使用便秘發(fā)生率低的藥物：芬太尼貼劑 多年的臨床研究以及臨床實踐均證明芬太尼貼劑便秘發(fā)生率明顯低于口服嗎啡，僅為口服嗎啡的1/3到1/2。 治療 評估便秘原因及程度 根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥(聚乙二醇4000福松、 必要時灌腸,惡心、嘔吐,發(fā)生率：惡心40%，嘔吐15% 發(fā)病機(jī)制: 服阿片類藥物初期：興奮嘔吐中樞所致；對胃腸道的直接作用導(dǎo)致胃排空延遲；前庭敏感性增加

16、 晚期患者：因伴有多種并發(fā)癥，如肝腎功能障礙，電解質(zhì)紊亂等，都可誘發(fā)或加重惡心嘔吐。另外患者若同時使用生物制劑，中藥或化療等均能增加惡心嘔的發(fā)生率和嚴(yán)重程度 惡心嘔吐發(fā)生率可能與患者的個體差異或病人身體狀況，情緒有關(guān) 預(yù)防及治療一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受 可以同時予胃復(fù)安等口服3-5天以預(yù)防其發(fā)生 輕度治療 ：胃復(fù)安、氯丙嗪等（氯丙嗪可用來加強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐效果） 重度治療：恩丹西酮、格拉司瓊等,過度鎮(zhèn)靜,表現(xiàn)：思睡、嗜睡 原因： 長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn) 若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量 預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整 治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減

17、低分次劑量， 增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變 用藥途徑 必要時給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服 Q6h,尿潴留,發(fā)生率低于5%；如果同時服用三環(huán)類鎮(zhèn)靜劑或接受過腰椎麻醉的病人，尿潴留的發(fā)生率會增加到20-30%。 病因：主要是嗎啡引起膀胱括約肌痙攣和促使抗利尿激素釋放所致 預(yù)防： 避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，定時排尿 處理方法： 誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩 一次性導(dǎo)尿：后囑定時排尿 一般治療前列腺的藥物可以緩解尿潴留 試用酚妥拉明10mg肌注，2小時后無效可重復(fù)使用,呼吸抑制,一般口服阿片藥很少發(fā)生 臨床表現(xiàn)： 呼吸深度抑制（8次/分），針尖樣瞳孔，昏迷，血壓

18、下降，體溫下降，皮膚濕冷，紫紺，尿少，肌無力等,呼吸抑制,口服給藥，必要時可洗胃 解救治療 強(qiáng)痛覺刺激 建立通暢呼吸道 呼吸復(fù)蘇 使用阿片拮抗劑 納絡(luò)酮0.4mgNS10ml IV慢(呼吸次數(shù)：8次/分） 其他支持治療：保溫、強(qiáng)心、預(yù)防感染等,成癮性,成癮 成癮是一種原發(fā)的慢性神經(jīng)生物學(xué)疾病，其發(fā)生和表現(xiàn)受到遺傳因素、心理社會因素以及環(huán)境因素所影響 成癮包括下面一種或一種以上的特異行為：用藥方面的控制力失常，強(qiáng)迫用藥, 明知有害仍然持續(xù)應(yīng)用，對藥物的渴求,American Academy of Pain Medicine, American Pain Society, American Soc

19、iety of Addiction Medicine Consensus Document. 2001,醫(yī)源性的成癮風(fēng)險非常低,Boston 聯(lián)合藥物調(diào)查計劃中: 11,882 病人中只有4例 燒傷中心的調(diào)查: 10,000例中無一例 癌癥人群中成癮的發(fā)生很少見 以往有成癮性的人群中，再次成癮的風(fēng)險很高 Porter and Jick, 1980; Perry and Heldrich, 1982; Medine and Diamond, 1977) Dunbar SA and Katz NP. J Pain Symptom Manage 1996;11(3):163-171,使用方法與成癮性

20、,成癮的發(fā)生率與給藥方式有關(guān) 靜脈注射：藥物濃度突然增高，易導(dǎo)致成癮。 口服給藥：在慢性疼痛治療中應(yīng)多采用阿片類藥物的控釋制劑，藥物在胃腸道緩慢釋放，使血液中的活性物質(zhì)在一定程度上保持恒定。不易成癮,輔助藥物的使用,輔助用藥： 輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯 減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng) 改善終末期癌癥患者其他癥狀 顯效多緩慢（除皮質(zhì)醇類外） 缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn),皮質(zhì)類固醇（抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫） 抗驚厥藥（神經(jīng)病理性疼痛有效） 抗抑郁藥（灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠） NMDA受體拮抗劑(右美沙芬)： NMDA(N-甲基-D天門冬氨酸)受體同疼痛的傳遞與調(diào)節(jié)有

21、密切關(guān)系。長時間的持續(xù)剌激使脊髓中的NMDA受體被激活，致使脊髓背角細(xì)胞敏化(中樞敏化) ，對所有傳入的刺激更敏感，并產(chǎn)生持續(xù)性疼痛，降低了對嗎啡止痛藥的敏感性。 NMDA受體拮抗劑阻斷其過程從而抑制中樞敏化，而提高嗎啡的療效。對難治性神經(jīng)性痛也有效,輔助用藥簡表1 藥 物 常用劑量(mg) 途 徑 適應(yīng)癥 主要副作用 皮質(zhì)醇類 體重增加，胃潰瘍，高血壓 地塞米松 1030/天 靜脈沖擊 腦轉(zhuǎn)移 水腫，高血壓，易感染， 脊髓壓痛 興奮，情緒不穩(wěn)定 叢性疼痛 內(nèi)臟牽扯痛 脈管阻塞脹痛 24/天 口服 改善食欲和心情 抗驚厥藥 卡馬西平 300600/天 口服 神經(jīng)損傷撕裂痛 頭昏，困倦，視力模糊

22、 放電樣痛，燒灼 復(fù)視，平衡障礙，脊髓 痛，化療外溢致 抑制，肝損害，皮疹 疼痛，N叢性疼痛,輔助用藥簡表 2 藥 物 常用劑量(mg) 途 徑 適應(yīng)癥 主要副作用 抗抑郁藥 阿米替林 25 BidQid 口服 增強(qiáng)阿片類藥效， 口干，便秘，視物不清 可增至150250/天 止痛，改善心情 排尿困難，心動過速 多慮平 150300/天 口服 同上 少見 百優(yōu)解 2040 qd 口服 同上 偶見納差，不安 或睡眠障礙 NMDA受體拮抗劑 右美沙芬 1020 tidqid 口服 止咳，止神經(jīng)痛， 偶有頭暈，頭痛， 增強(qiáng)嗎啡藥效 倦，納差，便秘,癌痛治療的常見誤區(qū),誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全,對長

23、期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時間延長，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險性也隨之增加 對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全 長期用藥無肝、腎等器官毒性作用 對于非甾體抗炎藥劑量達(dá)到限量時，如果疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛,誤區(qū)二：疼痛劇烈時才用止痛藥,長期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛 及時、按時用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低,誤區(qū)三：止痛治療能使疼痛部分緩解即可,止痛治療的目的是緩解疼痛，改善病人的生活質(zhì)量 止痛治療的最低要求是無痛睡眠 止痛治療更高要求是：讓病人達(dá)到無痛休息和無痛活動，以真正實現(xiàn)改善病人生活質(zhì)量的目的,誤區(qū)四：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用阿片藥,除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時性或可耐受的 阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失 對阿片藥不良反應(yīng)，進(jìn)行積極預(yù)防性治療，多可減輕或避免發(fā)生,誤區(qū)五：使用度冷丁是最安全有效的止痛藥,度冷丁止痛作用只有嗎啡的1/10 其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長（1314h，為杜冷丁的4倍），且有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性 口服度冷丁口服吸收利用率低，