單病種質(zhì)量管理制度

1、單病種臨床路徑管理制度為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本，提高病人滿意 度，貫徹落實衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局開展臨床路徑管理工作要 求，結(jié)合我院情況制定本制度。、單病種臨床路徑是指由醫(yī)療、護理及相關(guān)人員在疾病診斷明 確后，針對某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學性（或合理性）和 時間順序性的患者照顧計劃。二、院內(nèi)各科室開展單病種臨床路徑均需遵守本制度。三、各科室單病種臨床路徑開展應當遵循科學、安全、規(guī)范、有 效、經(jīng)濟、符合倫理的原則，并與科室功能任務相適應，需具備符合 資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級醫(yī)務 人員要嚴格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護理規(guī)范、 常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病

2、種的診 斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、設(shè)立組織，加強督導在院長、分管院長的領(lǐng)導下，建立三級醫(yī)療控制體系負責開展單 病種臨床路徑工作，并負責該工作的管理、督導。醫(yī)院成立臨床路徑管理委員會，主要負責制訂我院單病種臨床路 徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度，協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇 到的問題，組織臨床路徑相關(guān)的培訓工作，審核臨床路徑的評價結(jié)果 與改進措施。臨床路徑指導評價小組工作由我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會承擔， 主 要負責制訂單病種臨床路徑的評價指標和評價程序，對我院單病種質(zhì) 量及臨床路徑管理質(zhì)量實施過程和效果進行評價和分析，根據(jù)評價分 析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。相關(guān)科室成立臨床路徑實施小組，由臨床科

3、室主任任組長，醫(yī)療、 護理人員任成員，主管醫(yī)師主要負責臨床路徑的實施，臨床路徑實施 過程的效果評價和分析，個案管理員負責與實施小組、管理委員會、指導指導評價小組的日常聯(lián)絡，指導每日臨床路徑診療項目的實施, 經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通。五、質(zhì)量控制，評估改進（一）進入路徑病歷的選擇要求：1 .診斷明確；2 .無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)??；3 .病人自愿（簽署知情同意書）4 .診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。（二）實施過程控制與變異分析（三）單病種臨床路徑質(zhì)量控制指標1 .診斷質(zhì)量指標：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、 臨床與病理診斷符合率。2 .治療質(zhì)量指標：治愈

4、率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、 抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。3 .住院日指標：平均住院日、術(shù)前平均住院日。4 .費用指標：平均住院費用、每床日住院費用、手術(shù)費用、藥 品費用、檢查費用。（四）單病種臨床路徑質(zhì)量控制的主要措施1按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和 技術(shù)規(guī)程；2健全落實診斷、治療、護理各項制度；3合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平； 4合理用藥、控制院內(nèi)感染； 5加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理； 6調(diào)整醫(yī)技科室服務流程，控制無效住院日。六、各臨床科室要高度重視單病種臨床路徑管理工作， 細化工作 方案，確定具體工作目標和實施步驟，建立信息報送工作制度，完成 單病種臨床路徑每例診療后要對病例進行登記，填寫質(zhì)量控制統(tǒng)計 表，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人，保證臨