婦科護理病歷的書寫參考PPT

1、1,第一章 婦科護理病歷,2,病歷（casehistory）是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。 病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用,3,婦科護理病歷書寫,1病史采集 2體格檢查 3護理評估 4護理計劃,一般資料,病史資料,健康資料,4,第一節(jié)病史采集,婦科護理病歷,其方法包括：詢問、聽取、閱讀、觀察 和檢查,病史采集是婦科健康評估的前提，對確定護理診斷、制定護理計劃有重要意義,

2、5,病史內(nèi)容,1、一般項目 2、主訴 3、現(xiàn)病史 4、月經(jīng)史 5、婚姻史 6、既往史 7、個人史 8、家族史,6,1一般項目,患者姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè) 民族、文化程度、家庭住址、身份證號碼 電話號碼、病史陳述者、可靠程度、入院日期、記錄日期,7,8,9,10,11,12,13,月經(jīng)周期的表示方法 生育史的表示方法,月經(jīng)期 初潮年齡 絕經(jīng)年齡 月經(jīng)周期,足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女數(shù) 足-早-流-存 1-0-1-1 孕2產(chǎn)1 G2P1,婦科護理病歷,14,婦產(chǎn)科常見主訴,1、陰道流血 2、外陰瘙癢 3、白帶異常 4、閉經(jīng) 5、下腹痛 6、下腹包塊 7、不孕,婦科護理病歷,15,陰道流血,

3、是婦科最常見的主訴 記錄出血時間、量、顏色、有無血塊和組織排出，有無誘因及伴隨癥狀。 婦女生殖系統(tǒng)出血（除正常月經(jīng)外）都稱陰道流血,16,陰道流血原因,內(nèi)分泌失調(diào)引起功血 與妊娠有關(guān)的子宮出血 生殖道炎癥 生殖道腫瘤 損傷、異物 血液系統(tǒng)疾病,17,陰道流血形式,經(jīng)量增多 不規(guī)則陰道流血 絕經(jīng)后陰道流血 性交后陰道流血 經(jīng)間期陰道流血 新生女嬰陰道流血,18,白帶異常,包括白帶的顏色、性質(zhì)、與月經(jīng)的關(guān)系及伴隨癥狀 常見病理性白帶： 1黃色泡沫狀白帶 2豆渣樣白帶 3膿性白帶 4魚腥樣白帶,19,腹痛,1起病緩急 2腹痛部位 3腹痛性質(zhì) 4腹痛時間 5腹痛放射部位及伴隨癥狀,20,外陰瘙癢,婦科

4、患者常見癥狀 原因：局部和全身 表現(xiàn)：外陰皮膚變化及瘙癢的部位,21,下腹部包塊,妊娠子宮 子宮病變 卵巢、輸卵管病變 其它部位腫瘤,記錄發(fā)現(xiàn)時間、部位、大小、活動度、質(zhì)地、增大情況、有無疼痛及伴隨癥狀,22,3現(xiàn)病史,圍繞主訴擴展，包括疾病演變過程、治療經(jīng)過、采取的護理措施及效果。 疾病的伴隨癥狀 患者飲食、睡眠、體重變化,23,婦科護理病歷,第二節(jié)護理評估,護理程序： 1護理評估：資料采集分析，提出護理問題 2護理診斷 3護理計劃 4護理措施 5護理評價,以護理問題為基礎(chǔ)，采取有效的護理措施,24,護理評價：承上啟下的過程 1、停止 2、修訂 3、排除 4、增加,婦科護理病歷,25,生理評

5、估內(nèi)容,1、全身檢查 2、腹部檢查 3、盆腔檢查 外陰檢查 陰道窺器檢查 直腸-腹部檢查 雙合診、三合診,婦科護理病歷,26,27,28,盆腔檢查(重點,注意事項： 先排小便，取膀胱結(jié)石位，動作要輕柔， 經(jīng)期需要檢查的要消毒外陰，男醫(yī)生檢 查病人應(yīng)有其他醫(yī)護人員在場,29,婦科檢查方法,一）外陰檢查 （二）陰道窺器檢查 （三）雙合診 （四）三合診 （五）肛腹診,30,外陰檢查,目的： 觀察外陰的發(fā)育 陰毛多少及分布 有無畸形、皮炎、潰瘍、損傷、贅生物、腫塊，皮膚和粘膜色澤 前庭大腺是否腫大 有無會陰裂傷、陰道壁膨出、子宮脫垂,31,陰道窺器檢查,未婚婦女禁作此檢查。 觀察陰道是否通暢，有無畸形

6、，囊腫 粘膜有無充血、出血、潰瘍 分泌物量、色、質(zhì)，有無臭味 觀察宮頸是否光滑，大小、有無糜爛、裂傷、息肉或腫物,32,陰道窺器檢查,方法：濕潤陰道窺器，將窺器兩葉合攏，傾斜45，沿陰道側(cè)后壁輕輕插入，然后轉(zhuǎn)成正位，張開窺器兩葉直至完全暴露宮頸,33,放松此螺絲,擰緊此螺絲,合攏 雙葉， 傾斜 45,窺器轉(zhuǎn)正，打 開,暴露 宮頸，擰緊 此螺 絲,34,婦科護理病歷,35,雙合診,了解盆腔情況 子宮位置、大小、活動度、是否有觸痛或壓痛 了解附件區(qū)有無腫塊、腫塊質(zhì)地、活動度、邊界是否清楚，輸卵管卵巢是否有壓痛、增厚,36,雙合診,方法：檢查者一手戴手套，食、中兩指或食指伸入陰道內(nèi)，了解陰道宮頸情況

7、；隨后將陰道內(nèi)兩指放在子宮后方，并上抬，同時另一手在腹部配合檢查子宮的情況，當兩指移至陰道側(cè)穹窿，腹部的手移向相應(yīng)的一側(cè)，則檢查附件情況,37,雙合診,38,39,三合診,經(jīng)陰道、直腸、腹部聯(lián)合檢查稱為三合診。 了解后位子宮的大小形態(tài) 了解附件腫塊的大小、活動度、與子宮及盆壁的關(guān)系,40,三合診,方法：檢查者一手戴手套，將食指伸入陰道內(nèi)，中指伸入直腸，了解子宮或附件與直腸的關(guān)系，及直腸的情況,41,三合診,婦科護理病歷,42,肛腹診,適用于未婚婦女、處女膜閉鎖、先天無陰道、經(jīng)期婦女。 方法：檢查者一手戴手套，食指沾石臘油后伸入直腸，另一手在腹部配合檢查,43,記 錄,外陰：發(fā)育、陰毛分布、婚產(chǎn)

8、類型、有無異常； 陰道：是否通常、粘膜、分泌物量、性狀、氣味 子宮頸：大小、硬度、有無糜爛、裂傷、細肉、囊腫、接觸性出血、舉痛等。 子宮：位置、大小、硬度、活動度、有無壓痛等 附件：有無塊狀物、增厚、壓痛等,婦科護理病歷,44,正常情況記錄,外陰：發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)型； 陰道：通暢，分泌物不多，粘膜正常； 宮頸：光滑，正常大??； 宮體：前位，正常大小，活動好，壓痛（-）； 附件：雙側(cè)未觸及異常，壓痛（,45,心理社會評估 1、病人對健康問題和醫(yī)院環(huán)境的感知 2、病人對疾病的反應(yīng) 3、病人的精神心理狀態(tài),婦科護理病歷,46,1.初診格式,科、年月日 主訴: 現(xiàn)病史 既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史） 體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征） 實驗室檢查結(jié)果 特殊檢查結(jié)果 初步診斷 處理與建議： （1） （2） 醫(yī)師簽字,婦科護理病歷,47,2.復(fù)診格式,科、年月日 病史：（1）上