兒童非酒精性脂肪肝病診斷與治療專家共識(shí)ppt課件

1、兒童非酒精性脂肪肝病診斷與治療專家共識(shí)（2018,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬二院 67:862-873,亞洲國(guó)家肥胖癥的患病率變化趨勢(shì),中國(guó)脂肪肝的患病率變化趨勢(shì),流行病學(xué),近年來，NAFLD已超越乙型肝炎成為我國(guó)最常見的肝臟疾??； 肥胖是兒童NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素； 美國(guó)兒童NAFLD患病率為3%11%； 亞洲及中國(guó)兒童的NAFLD患病率分別為6.3%和3.4%； 在肥胖及超重兒童中NAFLD患病率顯著增高，為50%80%， NAFLD兒童慢性肝病的常見病因,NAFLD診斷,符合以下15項(xiàng)，和（6）或（7）中任何1項(xiàng)： （1）年齡在18周歲以下，無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性140 g/周，女性70

2、g/周； （2）除外其他可導(dǎo)致脂肪肝的特定病因（表1） （3）除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，部分患者可伴有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征； （4）可有超重、肥胖（向心性肥胖）、空腹血糖升高、脂代謝紊亂、高血壓等代謝綜合征； （5）ALT升高大于正常值上限的1.5倍（60 U/L）并持續(xù)3個(gè)月以上； （6）肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)； （7）肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),表1其他可致兒童脂肪肝的病因,NAFL,具備下列第（1）、（2）項(xiàng)，同時(shí)滿足第（3）、（4）項(xiàng)中任何1項(xiàng)者即可診斷。 （1）具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)13項(xiàng)。 （2）生化檢查基本正常。 （3）

3、影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn) （4）肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn),NASH,凡具備下列第（1）、（2）、（3）項(xiàng)或第（1）、（4）項(xiàng)者即可診斷。 （1）具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)13項(xiàng)。 （2）不明原因血清ALT60 U/L并持續(xù)3個(gè)月以上。 （3）影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （4）肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn),NASH 及其相關(guān)肝硬化,凡具備下列第（1）、（2）項(xiàng)，同時(shí)滿足第（3）、（4）項(xiàng)中任何1項(xiàng)者即可診斷 （1）具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)13項(xiàng)。 （2）有多元代謝紊亂和（或）脂肪肝的病史 （3）影像學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （4）肝組織學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn),實(shí)驗(yàn)室指

4、標(biāo),ALT用于診斷NAFLD存在一定局限性和漏診率，但考慮到經(jīng)濟(jì)原因及方法學(xué)的普及程度，ALT仍是篩查NAFLD的首選生化指標(biāo)。 目前我國(guó)缺乏兒童ALT正常值上限標(biāo)準(zhǔn)，ALT實(shí)驗(yàn)室正常值上限為40 U/L，將ALT值實(shí)驗(yàn)室正常值上限的1.5倍（60 U/L）并持續(xù)3個(gè)月以上作為NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而ALT80 U/L者更容易進(jìn)展為NASH。 AST/ALT比值1、持續(xù)高水平 -GT和膽汁酸可作為NAFLD進(jìn)展為NASH的預(yù)測(cè)指標(biāo),實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),其他新型生化指標(biāo)，如反映肝細(xì)胞凋亡的細(xì)胞角蛋白18（CK-18）、細(xì)胞外基質(zhì)代謝的型N端膠原前肽（PNP）、microRNA（miR-152及miR12

5、2等）可用于NAFLD的預(yù)測(cè)并與肝臟纖維化程度相關(guān)，但尚未在臨床檢測(cè)中推廣,影像學(xué)診斷,B超：具備以下3項(xiàng)中2項(xiàng)者即可診斷為彌漫性脂肪肝。 （1）肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)，強(qiáng)于腎臟回聲； （2）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清； （3）肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減,影像學(xué)診斷,CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝臟密度普遍降低，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）肝/脾密度值之比1.0（肝/脾CT密度值0.5為重度，0.5且 0.7為中度，0.7且1.0為輕度脂肪肝,影像學(xué)診斷,氫質(zhì)子磁共振波譜可定量檢測(cè)肝內(nèi)脂肪含量，具有安全、定量、敏感和準(zhǔn)確（與活檢結(jié)果高度一致）的優(yōu)勢(shì)，但因費(fèi)用高及技術(shù)普及面窄而不常規(guī)推薦,影像學(xué)診斷,盡管B超對(duì)肝臟脂肪變性30

6、%的患者檢出率低，但考慮到經(jīng)濟(jì)因素、安全性及依從性等因素，作為篩查手段仍優(yōu)于磁共振成像（MRI）及CT等檢查,FibroScan or FibroTouch,Fan et al. World J Gastroenterol 2014; Dig Dis Sci 2015; Liver Int 2015; Clin Dig Liver 2017; J Dig Dis 2017,組織學(xué)診斷,肝臟細(xì)胞脂肪變性5%是兒童NAFLD最低組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但兒童NASH肝匯管區(qū)病變常較小葉內(nèi)嚴(yán)重。 NAFL：肝臟細(xì)胞脂肪變性，無脂肪性肝炎表現(xiàn)，伴或不伴肝纖維化。 NASH：肝臟細(xì)胞脂肪變性伴炎癥改變，伴或不伴

7、肝細(xì)胞氣球樣變及纖維化；腺泡3區(qū)氣球樣變、腺泡1區(qū)常無氣球樣變。 NAFLD伴纖維化：NAFL或NASH伴門靜脈、門靜脈周圍、竇周或橋接樣纖維化,單純性脂肪肝,脂肪性肝炎,脂肪性肝纖維化肝硬化,NAFLD活動(dòng)度積分（NAFLD activity score，NAS,NAS為半定量評(píng)分系統(tǒng)，由3部分組成： （1）肝細(xì)胞脂肪變性：03分，分別為5%、5%33%、33%66%、66%； （2）小葉內(nèi)炎癥（20 倍鏡下計(jì)數(shù)壞死灶）：03分，分別為無、2個(gè)、24個(gè)、4個(gè)； （3）肝細(xì)胞氣球樣變：02分，分別為無、少見、多見。 總分8分，02分可排除NASH，34分為NASH可能，58分可診斷NASH,肝

8、活檢的指征,參照歐洲兒科胃腸病、肝病和營(yíng)養(yǎng)學(xué)協(xié)會(huì)（ESPGHAN）推薦標(biāo)準(zhǔn)： （1）經(jīng)常規(guī)檢查和診斷性治療仍未明確診斷者； （2）年齡在10周歲以上，ALT升高或B超證實(shí)脂肪肝經(jīng)36個(gè)月減肥及生活方式干預(yù)后仍無明顯改善者； （3）對(duì)于有NASH家族史、肝脾腫大、酶學(xué)及血清纖維化指標(biāo)顯著升高或有合并癥患者可將年齡標(biāo)準(zhǔn)放寬,兒童NAFLD診斷及篩查推薦意見,篩查人群推薦： 10歲及以上所有肥胖兒童體重指數(shù)（BMI）第95 百分位，超重兒童（第85 百分位BMI第95百分位）伴其他危險(xiǎn)因素者（向心性肥胖、胰島素抵抗、糖尿病或糖尿病前期、脂代謝紊亂、阻塞性睡眠呼吸暫停、多囊卵巢綜合征、垂體功能低下、甲

9、狀腺功能減低、有NAFLD或NASH家族史）需常規(guī)篩查NAFLD。 10歲伴中重度肥胖、有NAFLD或NASH家族史或垂體功能低下者推薦篩查NAFLD。 NAFLD 患者的一級(jí)親屬伴肥胖、胰島素抵抗、糖尿病或糖尿病前期、脂代謝障礙,兒童NAFLD診斷及篩查推薦意見,NAFLD的篩查、診斷及病情評(píng)估推薦： B超聯(lián)合ALT為兒童NAFLD最佳篩查方法，但B超由于敏感性和特異性差，不推薦用于兒童NAFLD 的病情評(píng)估。 診斷兒童NAFLD時(shí)需排除其他原因（表1）導(dǎo)致ALT升高或肝臟脂肪變性的原因。 CT由于其輻射性、MRI由于其費(fèi)用昂貴，不推薦常規(guī)用于兒童NAFLD的診斷和病情評(píng)估,兒童NAFLD診

10、斷及篩查推薦意見,NAFLD的篩查、診斷及病情評(píng)估推薦： 肝活檢不推薦為兒童NAFLD的常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，需嚴(yán)格掌握活檢指征。 對(duì)存在代謝危險(xiǎn)因素（向心性肥胖、胰島素抵抗或2型糖尿?。═2DM）、血脂紊亂、高血壓，近期體重增加或急劇下降）的患者，常規(guī)進(jìn)行肝功能及上腹部B超檢查。 對(duì)診斷NAFLD的兒童，常規(guī)檢查身高、體重、腰圍、血壓、肝功能、空腹血糖及胰島素、糖化血紅蛋白（HbAC1）、血脂譜、肝臟B 超,兒童NAFLD診斷及篩查推薦意見,NAFLD的篩查、診斷及病情評(píng)估推薦： 對(duì)診斷NAFLD的兒童，根據(jù)病情需要可供選擇的檢查指標(biāo)包括： 對(duì)空腹血糖受損或胰島素抵抗患兒可進(jìn)行口服糖耐量試驗(yàn)（OGT

11、T）； 疑似或明確肝硬化患兒需檢測(cè)凝血酶原時(shí)間、胃鏡檢查食管-胃底靜脈曲張，并監(jiān)測(cè)血清甲胎蛋白篩查肝癌； 對(duì)肝臟B超不能除外惡性腫瘤時(shí)需進(jìn)行腹部CT或MRI 檢查； 對(duì)血脂異?；蛴写_切的早發(fā)冠心病（CHD）家族史（55歲以前）的患兒，建議行頸部血管超聲檢測(cè)動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度或動(dòng)脈硬化； 根據(jù)病情需要，必要時(shí)檢測(cè)甲狀腺功能、垂體功能、尿酸、尿微量蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白等指標(biāo),NAFLD自然史及并發(fā)癥,由于兒童發(fā)育的特殊性及缺乏疾病前瞻性研究，NAFLD 自然史目前仍不十分明確； NAFLD患兒肝病進(jìn)展速度主要取決于初次肝活檢的嚴(yán)重程度，肥胖（特別是向心性肥胖）、胰島素抵抗、ALT80 U/L、AST

12、/ALT1、持續(xù)高水平 -GT和膽汁酸是NASH 和肝纖維化進(jìn)展的危險(xiǎn)因素； NAFL進(jìn)展緩慢，成人隨訪1020年肝硬化發(fā)生率僅0.6%3.0%，而NASH患者1015年內(nèi)肝硬化發(fā)生率高達(dá)15%25% 近年來數(shù)據(jù)顯示，兒童NASH進(jìn)展為終末期肝病的發(fā)生率與成人接近，一旦發(fā)生肝硬化，30%40% 將在10 年內(nèi)死亡,NAFLD自然史及并發(fā)癥,兒童NAFLD壽命較正常對(duì)照顯著縮短； 一項(xiàng)在對(duì)66例兒童NAFLD進(jìn)行20年的隨訪過程中，2例（3.03%）因失代償性肝硬化進(jìn)行了肝移植，13 例再次肝活檢者中4 例肝纖維化進(jìn)展（30.8%）； NASH常被認(rèn)為是NAFL病情進(jìn)展的一種疾病狀態(tài)，可顯著增加

13、肝細(xì)胞肝癌及心血管疾病的發(fā)生率,正常肝臟,單純性脂肪肝,NASH 肝纖維化,肝硬化,NAFLD年發(fā)病率 3-4%; 改變生活方式使60%的NAFLD 緩解,25%的單純性脂肪肝進(jìn)展為NASH，后者很難自發(fā)緩解,單純性脂肪肝和NASH患者每14年和7年纖維化進(jìn)展一級(jí)；至今無肝硬化逆轉(zhuǎn)的報(bào)道,肝細(xì)胞癌,30-50%的NAFLD相關(guān)HCC沒有肝硬化背景，非肝硬化NASH每年HCC發(fā)病率 0.1,每年1-4,Fan JG, Kim SU,Wong WS. J Hepatol 2017; 67:862-873,亞洲NAFLD患者的自然史,31,NAFLD治療,首要目標(biāo)是控制體重、改善胰島素抵抗、防治代謝

14、綜合征及其相關(guān)終末期器官病變； 次要目標(biāo)是減輕肝臟脂肪變性，避免NASH的發(fā)生及肝病進(jìn)展，預(yù)防或減少肝硬化、肝癌等發(fā)生,各國(guó)NAFLD治療指南的異同,改變生活方式,加強(qiáng)健康宣教，改變生活方式，是兒童NAFLD的一線干預(yù)方案。 具體實(shí)施方案參照2012中國(guó)兒童青少年代謝綜合征定義和防治建議中的飲食處方和運(yùn)動(dòng)處方，并結(jié)合患兒及家庭情況，制定個(gè)體化方案，達(dá)到控制體重，改善各項(xiàng)代謝指標(biāo)的目的,飲食處方,改變飲食組分，避免高脂高糖飲食，控制碳水化合物、限制飽和脂肪酸、反式脂肪酸、膽固醇以及富含果糖的果汁和飲料的攝入，增加食物中黏性纖維、植物甾醇（脂）的含量。 早、中、晚三餐按照所提供的能量占全天總能量的

15、比例分別為30%、40%、30%，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的供能比例分別為12%14%、25%30%、55%65%，控制熱量的同時(shí)保證兒童生長(zhǎng)發(fā)育所需能量供應(yīng),飲食處方,保持食物的多樣化，注意葷素兼顧、粗細(xì)搭配，保證魚、肉、奶、豆類和蔬菜的攝入； 在控制總能量攝入的同時(shí)，要保證蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)的充足供應(yīng)； 適宜吃的食物：新鮮蔬菜和水果、魚、蝦、蛋、奶、牛肉、禽類、肝、豆腐、豆?jié){喝白開水、不添加糖的鮮果蔬汁； 少吃的食物：含氫化植物油的各種糕點(diǎn)、糖果、蜜餞、巧克力、冷飲、甜點(diǎn)心、膨化食品、西式快餐、肥肉、黃油、油炸食品、各種含糖飲料,運(yùn)動(dòng)處方,培養(yǎng)兒童長(zhǎng)期有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，注意調(diào)動(dòng)兒童的興

16、趣性和積極性，如有心肺功能異常或嚴(yán)重高血壓等需在醫(yī)生指導(dǎo)下運(yùn)動(dòng)。 運(yùn)動(dòng)方式建議選擇既增加能量消耗又容易堅(jiān)持的有氧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如跳繩、游泳、打球、慢跑、快走、上下樓梯、騎自行車、登山等；也可采用力量運(yùn)動(dòng)和柔韌性訓(xùn)練，力量訓(xùn)練如啞鈴、杠鈴、沙袋及機(jī)械等，柔韌性訓(xùn)練包括各種伸展性活動(dòng)。 堅(jiān)持每天不少于3060 min中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，分散的運(yùn)動(dòng)時(shí)間可以累加，但每次不少于15 min；運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量均宜循序漸進(jìn)、逐漸增加；每周至少完成中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)5 d才可起到控制體重或減輕體重的作用。 減少靜態(tài)活動(dòng)時(shí)間，看電視、玩手機(jī)和（或）電腦時(shí)間每周不超過2 h。不躺著看書、看電視；課問10 min時(shí)應(yīng)離開座位去做

17、身體活動(dòng)；課外作業(yè)每做40 min，就應(yīng)活動(dòng)10 min；周末、假日作息時(shí)間應(yīng)規(guī)律， 早睡早起，不睡懶覺,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可以用脈搏來衡量。有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)脈搏應(yīng)達(dá)到最大心率的6075，可參照公式： 脈搏=(220一年齡)(6075)。 如l0歲兒童有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)脈搏應(yīng)達(dá)到：126157次min。 開始運(yùn)動(dòng)時(shí)心率可控制在低限，隨適應(yīng)能力的提高，逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率，使心率達(dá)到高限,改變生活方式,通過飲食控制和有規(guī)律的體育鍛煉達(dá)到控制體重并逐漸減重（減510體重）的目的,改變生活方式,針對(duì)肥胖的生活方式干預(yù)為NAFLD及其并存疾病的一線治療措施。（最終目標(biāo)減少體重及腹圍） 臨床營(yíng)養(yǎng)師參與，節(jié)制飲食、增

18、加運(yùn)動(dòng)、修正不良行為。 1年內(nèi)體重下降3-5%以上可使單純性脂肪肝消退。 1年內(nèi)體重降低7%-10%以上并維持半年以上可使脂肪性肝炎改善伴肝酶恢復(fù)正常。 體重下降 10% 以上并維持 1 年才能逆轉(zhuǎn)肝纖維化,藥物治療,目前沒有針對(duì)兒童NAFLD療效確切的藥物，可根據(jù)臨床需要采用相關(guān)藥物治療代謝危險(xiǎn)因素及合并癥,預(yù)防及減輕肝臟脂肪變性及纖維化,二甲雙胍： 10周歲以上NAFLD伴糖尿病前期表現(xiàn)者，經(jīng)3個(gè)月生活方式干預(yù)仍不能改善；10歲以上伴有T2DM或糖尿病前期合并任一危險(xiǎn)因素如高血壓、高三酰甘油（TG）、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、HbAC16%或一級(jí)親屬有糖尿病的患兒，應(yīng)立即給予二甲

19、雙胍治療 劑量：500 mg/次，23次/d，總量不超過2000 mg/d。 療效：二甲雙胍可增加胰島素敏感性，對(duì)兒童代謝綜合征及NAFLD有一定療效，但對(duì)NAFLD兒童ALT水平及肝臟組織學(xué)改善仍存在爭(zhēng)議,二甲雙胍,注意事項(xiàng)： 肝腎功能不全（肝酶升高3倍以上）、嚴(yán)重感染、重大手術(shù)或放射檢查使用碘化造影劑時(shí)禁用。 長(zhǎng)期使用二甲雙胍可能與維生素B12 缺乏有關(guān)，在用二甲雙胍治療的患兒，尤其伴有貧血或周圍神經(jīng)病變的患兒，應(yīng)該考慮定期監(jiān)測(cè)維生素B12的水平,維生素E,對(duì)組織學(xué)明確為NASH的患兒推薦36個(gè)月中等劑量維生素E（800 IU/d）治療； 療效：維生素E因具有抗氧化作用，一項(xiàng)關(guān) 于817歲

20、兒童NAFLD治療的多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)（TONIC）顯示，維生素E 對(duì)NAFLD 患兒ALT水平無明顯改善，但可明顯減輕NASH及疑似NASH的炎癥情況； 注意事項(xiàng)：長(zhǎng)期維生素E治療的安全性尚存在爭(zhēng)議，成人研究顯示，長(zhǎng)期大劑量補(bǔ)充維生素E可增加疾病總體病死率及前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn),護(hù)肝藥,對(duì)兒童NAFLD伴肝功能異常或經(jīng)組織學(xué)證實(shí)為NASH者根據(jù)疾病活動(dòng)度及病期合理選擇護(hù)肝藥物，如復(fù)方甘草酸苷片、多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素、葫蘆素片以及熊去氧 膽酸等藥物治療,王宇明.抗炎保肝藥物的作用機(jī)制及地位.中華肝臟病雜志,2011,19(1):76-77,抗炎保肝藥物的分類,保肝抗炎藥物的適應(yīng)證,肝活檢提示

21、NASH NAFLD伴肝酶增高 基礎(chǔ)治療導(dǎo)致肝損 基礎(chǔ)治療可能傷肝 并存進(jìn)展性纖維化,改變生活方式,糾正代謝紊亂,保肝抗炎 抗纖維化,避免加重肝損害,處 理并發(fā)癥,控制體重腰圍,肥胖 胰島素抵抗 氧化應(yīng)激 炎癥損傷,2010年版中國(guó)非酒精性脂肪性肝病診療指南 2015年版中國(guó)脂肪肝防治指南科普版,針對(duì)肥胖及高脂血癥的治療,1）減肥藥： 奧利司他、西布曲明，分別可用于12歲及16歲以上兒童，但由于藥物副反應(yīng)及缺少兒童用藥經(jīng)驗(yàn)，不常規(guī)推薦使用。 奧利司他 長(zhǎng)效和強(qiáng)效的特異性胃腸道脂肪酶抑制劑，成人：推薦劑量為餐時(shí)或餐后一小時(shí)內(nèi)服120mg膠囊一粒。如果有一餐未進(jìn)或食物中不含脂肪，則可省略一次服藥。

22、 西布曲明，抑制食欲，有增加心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，已停售,他汀類藥物,對(duì)于輕中度血脂異常患兒可通過飲食改變達(dá)到降脂目的， 用藥指征包括： 10周歲以上的兒童，經(jīng)飲食干預(yù)6個(gè)月至1 年無效，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.94 mmol/L（1900 mg/L）或者LDL-C4.16 mmol/L（1600 mg/L）并伴有以下問題： （1）確切的早發(fā)CHD家族史（55歲以前） （2）同時(shí)存在兩個(gè)或兩個(gè)以上的CHD危險(xiǎn)因素早發(fā)CHD、腦血管意外或突發(fā)外周血管疾病的家族史、吸煙、高血壓、肥胖、糖尿病、缺乏鍛煉、HDL-C0.91 mmol/L（350 mg/L）； 建議使用低劑量他汀類藥物，盡量將LD

23、L-C水平控制在3.36 mmol/L（1300 mg/L）以內(nèi) 對(duì)于需藥物干預(yù)患兒需嚴(yán)格把握用藥指征并推薦至專業(yè)血 脂中心接受治療,他汀類藥物,療效：國(guó)外成人研究顯示，他汀類藥物可改善NAFLD肝臟酶學(xué)指標(biāo)并減少心血管疾病發(fā)生率，但缺乏對(duì)NAFL及NASH組織學(xué)水平療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)。 注意事項(xiàng)：用藥過程中密切隨訪有無肌痛癥狀及轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶、血脂等生化指標(biāo)，根據(jù)血脂水平調(diào)整藥物用量,他汀類藥物,HMG-CoA還原酶抑制劑，上市的6種藥物包括瑞舒伐他汀(rosuvastatin，冠脂妥)、阿伐他汀(atorvastatin，立普妥)、辛伐他汀(simvastatin，舒降脂)、洛伐他汀

24、(10vastatin，美降脂)、普伐他汀(pravastatin，普拉固)和氟伐他汀(fluvastatin，來適可)、匹伐他?。S樂）； 通常治療劑量為1040 mgd。 HMG-CoA還原酶是肝臟中膽固醇合成過程中的關(guān)鍵酶，他汀類藥物通過抑制此酶的活性，減少肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成，進(jìn)而上調(diào)LDL受體表達(dá)，進(jìn)一步清除血漿LDL-C。通常情況下，此類藥物可以使血漿膽固醇水平降低2050。 美國(guó)FDA已批準(zhǔn)了上述此類藥物用于10歲及以上兒童青少年家族性高膽固醇血癥治療的一線藥物，其中普伐他汀可應(yīng)用于8歲及以上兒童 他汀類藥物的常見不良反應(yīng)有肝臟轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶升高、肌肉酸痛以及潛在的致胎兒畸形作

25、用,他汀類降低LDL-C的能力比較,高強(qiáng)度：他汀類每日劑量降低LDL-C50%； 中等強(qiáng)度：他汀類每日劑量降低LDL-C 30%50%； 低強(qiáng)度：他汀類每日劑量降低LDL-C30,益生菌,研究顯示益生菌不僅可有效減輕NAFLD患兒ALT水平，還可減輕NAFLD胰島素抵抗、肝臟脂肪沉積和氧化應(yīng)激損傷； 尚處于臨床研究階段,手術(shù)治療,減肥手術(shù)在治療成人重度肥胖、改善NASH嚴(yán)重程度中取得了顯著效果，但用于兒童減肥及改善肥胖相關(guān)合并癥的治療經(jīng)驗(yàn)較少。 減肥手術(shù)不作為兒童NAFLD的常規(guī)治療方 案，但對(duì)重度肥胖（BMI35）的NAFLD 且合并T2DM、嚴(yán)重睡眠呼吸暫停及高血壓等患兒可考慮減肥手術(shù)治療

26、,肝移植,主要用于NASH相關(guān)終末期肝病及部分隱源性肝硬化肝功能失代償患兒的治療； 術(shù)前需篩查代謝情況，BMI40為手術(shù)禁忌； 成人研究顯示肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)率高，目前缺乏兒童NAFLD肝移植治療經(jīng)驗(yàn),東西方NAFLD的異同,Fan JG, Kim SU, Wong WS. J Hepatol 2017; 67:862-873,隨訪,NAFL患兒每36個(gè)月檢測(cè)體重、腰圍、血壓、肝功能、血脂、血糖，每半年1次肝、膽、胰、脾B超； 對(duì)伴有肝功能異常的患兒每個(gè)月檢測(cè)肝功能，或根據(jù)病情遵醫(yī)囑定期隨訪； 根據(jù)實(shí)際情況篩查惡性腫瘤、代謝綜合征相關(guān)終末期器官病變及肝硬化相關(guān)并發(fā)癥,隨訪,療效監(jiān)測(cè)需綜合評(píng)估代謝綜合征組分、血清酶學(xué)及肝臟影像學(xué)的變化，以便及時(shí)啟動(dòng)及調(diào)整治療方案，肝臟組織學(xué)檢查不常規(guī)用于臨床隨訪及療效監(jiān)測(cè)。 生活方式干預(yù)需醫(yī)生、患者及家長(zhǎng)共同參與，醫(yī)生制定個(gè)體化飲食、運(yùn)動(dòng)、體重、腰圍以及與生活質(zhì)量相關(guān)觀察指標(biāo)，患兒及家長(zhǎng)自行記錄。 隨訪過程中需注意兒童NAFLD社會(huì)心理問題，必要時(shí)提供相應(yīng)支持治療,存在問題與展望,非侵入性方法診斷 NASH和肝纖維化至今仍不能替代肝活檢，需要加強(qiáng)血清學(xué)標(biāo)志物、基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、糖組學(xué)、