腫瘤學(xué)概論規(guī)培教學(xué)

1、腫瘤學(xué)概論,提綱,定義 流行病學(xué) 病因病機 預(yù)防及篩查 診斷及治療 中醫(yī)認識,腫瘤的定義,腫瘤(tumor,neoplasia)是指機體正常細胞,在不同的始動和促動因素長期作用下,在基因水平上失去了對其生長的正常調(diào)控而發(fā)生異常增生和分化所形成的新生物,腫瘤的四個基本特征,系不同致病因素聯(lián)合、長期、協(xié)同作用 多基因水平上的異常所引起，是多基因病 系過度異常增生，這種增生不受機體調(diào)控 系異常分化，即異型性,惡性腫瘤的分類,癌（carcinoma)：來源于上皮組織 肉瘤（sarcoma)：來源于間葉組織 母細胞瘤（blastoma)：來源于胚胎組織或幼稚組織 癌肉瘤（carcinosarcoma)：

2、來源于上皮組織和間葉組織,惡性腫瘤的發(fā)生機制,致癌過程是機體內(nèi)在因素和外在因素綜合作用的多階段過程 腫瘤發(fā)生的多階段學(xué)說：始動期促進期發(fā)展期 組織形態(tài)改變：不典型增生原位癌浸潤癌轉(zhuǎn)移癌,結(jié)腸癌組織發(fā)生學(xué)和癌前病變,轉(zhuǎn)移途徑,直接蔓延 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 種植性轉(zhuǎn)移 血道轉(zhuǎn)移,流行病學(xué),預(yù)計2015年有新發(fā)浸潤性癌病例數(shù)429.2萬，相當(dāng)于平均每天新發(fā)1.2萬例癌癥；有281.4萬癌癥死亡病例，相當(dāng)于平均每天7500人死于癌癥。其中，唇、口腔、咽癌年新發(fā)病例4.81萬，年死亡病例2.21萬；鼻咽癌年新發(fā)病例6.06萬，年死亡病例3.41萬。 幾乎22%的全球新發(fā)癌癥病例出現(xiàn)在中國，27%的癌癥死亡病例在

3、中國。 吸煙與1/4癌癥死亡相關(guān),男性10種最常見腫瘤中，6種（胰腺癌、結(jié)直腸癌、腦及中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、前列腺癌、膀胱癌、白血?。┌l(fā)病率2000年至2011年是上升的，胃癌、食管癌和肝癌發(fā)病率是下降的，肺癌保持穩(wěn)定。 女性6種（結(jié)直腸癌、肺癌、乳腺癌、宮頸癌、子宮癌、甲狀腺癌）常見惡性腫瘤中，胃癌、食管癌和肝癌發(fā)病率下降。 我國西南地區(qū)癌癥死亡率最高，其次是華北和東北地區(qū)，中部地區(qū)最低,中國4種最常見的腫瘤分別為肺癌、胃癌、肝癌和食管癌，這4種癌占全國癌癥病例的57%。 男性5種最常見的腫瘤依次肺癌、胃癌、食管癌、肝癌和結(jié)直腸癌，這5種癌占所有癌癥病例的2/3； 女性最常見腫瘤依次為乳腺癌、肺

4、癌、胃癌、結(jié)直腸癌和食管癌，占所有癌癥病例的60%，乳腺癌占所有女性癌的15%。 男性和女性肺癌、胃癌、肝癌、食管癌和結(jié)直腸癌5種最常見癌死亡病例占所有癌死亡病例的3/4,惡性腫瘤的形成因素,化學(xué)性致癌因素 物理性致癌因素 生物性致癌因素 機體內(nèi)在的致癌因素 不良的生活方式,化學(xué)性致癌因素,烷化劑：氮芥，環(huán)磷酰胺：惡性淋巴瘤 多環(huán)芳香烴：3，4苯并芘，煤焦油： 皮膚癌，肺癌 亞硝胺：食管癌，胃癌 氨基偶氮染料：膀胱癌，肝癌 黃曲霉菌毒素：肝癌 重金屬：鎳，鉻，砷：肺癌,物理性致癌因素,電離輻射：x線：皮膚癌，白血病，肺癌 紫外線：皮膚癌 異物刺激和慢性損傷：皮膚慢性潰瘍：皮膚鱗癌;石棉：肺癌;

5、瘢痕：瘢痕癌,生物性致癌因素,乙肝病毒：肝癌 EB病毒：淋巴瘤，鼻咽癌 人乳頭狀瘤病毒：宮頸癌 HIV：卡波氏肉瘤 黃曲霉菌：肝癌，胃癌 幽門螺旋桿菌：胃癌 血吸蟲：肝癌，膀胱癌,機體內(nèi)在的致癌因素,遺傳因素：某些腫瘤具有家族聚集性和遺傳性，稱遺傳易感性（hereditary susceptibility) 內(nèi)分泌因素：雌激素，催乳素：乳腺癌；雌激素：子宮內(nèi)膜癌；雄激素：前列腺癌 免疫因素：器官移植，免疫抑制劑，AIDS。 營養(yǎng)因素：高脂飲食：乳腺癌，結(jié)腸癌 精神因素：長期抑郁：胃癌,不良生活方式導(dǎo)致的腫瘤,與煙草有關(guān)的腫瘤：肺癌，胰腺癌，膀胱癌，腎癌。 與飲食有關(guān)的腫瘤： (1) 硝酸鹽，亞

6、硝酸鹽，低維生素，霉菌毒素：食管癌，胃癌，肝癌。 (2) 高脂肪飲食，低纖維素飲食，燒烤食品：大腸癌，胰腺癌，乳腺癌，前列腺癌。 與煙，酒有關(guān)的腫瘤：口腔癌，食管癌，喉癌,預(yù)防及篩查,戒煙限酒 運動 飲食 情緒 有害物質(zhì)防護 注意體檢,21,腫瘤的三級預(yù)防,一級預(yù)防：針對腫瘤病因，包括發(fā)現(xiàn)腫瘤發(fā) 生的原因，并針對病因采取有效措施。 二級預(yù)防：早期診斷，通過早發(fā)現(xiàn)早診斷來 提高治愈率和生存率，措施為人群普查、自 查等。 三級預(yù)防：臨床治療、康復(fù)治療、臨終關(guān) 懷,臨床表現(xiàn),十大信號 全身癥狀 局部癥狀,十大警告信號,乳腺、皮膚、舌部或者身體任何部位有可觸及的或不消的腫塊 疣或黑痣明顯變化（顏色加深

7、、迅速增大、瘙癢、潰瘍、出血） 持續(xù)性消化不良 吞咽食物時梗噎感、疼痛、胸骨后悶脹不適、食管內(nèi)異物感 耳鳴、聽力減退、鼻塞、頭痛、抽吸咳出的鼻咽分泌物帶血 月經(jīng)期不正常的大出血，月經(jīng)期外或絕經(jīng)后不規(guī)則的陰道出血 持續(xù)性聲音嘶啞、干咳、痰中帶血 原因不明的大便帶血及粘液或腹瀉、便秘交替，原因不明的血尿 久治不愈的傷口、潰瘍 原因不明的較長時間體重減輕,全身癥狀,低熱 進行性消瘦，貧血，乏力 惡病質(zhì),局部表現(xiàn),腫塊 潰瘍 出血 腫塊引起的阻塞癥狀 腫塊引起的壓迫癥狀 腫瘤破壞所在器官功能,局部表現(xiàn),診 斷,目的 病史 體格檢查 常用檢查手段,診斷目的,明確其良惡性質(zhì) 確定惡性腫瘤的分型、分期和分級

8、 擬定治療計劃 評估預(yù)后,詢問病史,年齡：兒童腫瘤多為胚胎性腫瘤或白血病 青少年多為肉瘤 癌多發(fā)生在中年以上 病程：良性腫瘤相對較長，惡性腫瘤短 兒童及青年惡性腫瘤發(fā)展迅速 老年患者惡性腫瘤發(fā)展慢 個人史及既往史： 癌前病變或相關(guān)疾病 不良生活方式所引起的癌癥 職業(yè)因素有關(guān)的接觸史與暴露史 家族多發(fā)史或遺傳史,體格檢查,腫塊部位：不同疾病狀態(tài)都可引起腫塊:炎癥、增生、畸形和腫瘤。不同解剖部位、不同組織發(fā)生腫瘤性質(zhì)不一。 腫塊的性狀：大小、外形、軟硬度、活動度、表面溫度、邊界。 區(qū)域淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移灶的檢查,表淺淋巴結(jié),1）耳前淋巴結(jié)：位于耳屏前方。 （2）耳后淋巴結(jié)：位于耳后乳突表面、胸鎖乳突肌止

9、點處，亦稱為乳突淋巴結(jié)。 （3）枕淋巴結(jié)：位于枕部皮下，斜方肌起點與胸鎖乳突肌止點之間。 （4）頜下淋巴結(jié)：位于頜下腺附近，在下頜角與頦部之中間部位。 （5）頦下淋巴結(jié)：位于頦下三角內(nèi)，下頜舌骨肌表面，兩側(cè)下頜骨前端中點后方。 （6）頸前淋巴結(jié)：位于胸鎖乳突肌表面及下頜角處。 （7）頸后淋巴結(jié)：位于斜方肌前緣。 （8）鎖骨上淋巴結(jié)：位于鎖骨與胸鎖乳突肌所形成的夾角處。 （9）腋窩淋巴結(jié)：是上肢最大的。 （10）滑車上淋巴結(jié)：位于上臂內(nèi)側(cè)，內(nèi)上髁上方34cm處，肱二頭肌與肱三頭肌之間的間溝內(nèi)。 （11）腹股溝淋巴結(jié)：位于腹股溝韌帶下方股三角內(nèi)。 （12）腘窩淋巴結(jié)：位于小隱靜脈和腘靜脈的匯合處,

10、腫瘤伴隨綜合征 (paraneoplastic syndrome,由腫瘤產(chǎn)生的異常生物活性物質(zhì)引起患者的全身臨床表現(xiàn)，又稱副癌綜合征。 皮膚表現(xiàn)：瘙癢，黑棘皮病，皮肌炎，紅斑，帶狀皰疹。 骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛，杵狀指，骨膜炎。 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：多發(fā)性肌炎、周圍神經(jīng)炎，肌無力綜合征 內(nèi)分泌與代謝方面：皮質(zhì)醇增多、高鈣、低鈉、血糖紊亂、類癌綜合癥 血液方面：貧血、紅細胞增多、血小板增多、類白血病反應(yīng),常用檢查手段,實驗室檢查：腫瘤標(biāo)志物等 影像學(xué)：B超、X線、CT、MRI等 核醫(yī)學(xué)檢查： 骨ECT、PETCT 內(nèi)鏡檢查： 病理：免疫組化、FISH 基因：主要針對靶向藥物,實驗室檢查,三大常規(guī)檢查：提供

11、信息有限 腫瘤標(biāo)志物檢查：使用生化方法，免疫學(xué)方法，單克隆抗體技術(shù)。 、酶學(xué)標(biāo)志物檢查 、糖蛋白標(biāo)志物檢查 、激素類標(biāo)志物檢查 、胚胎性抗原標(biāo)志物檢查,腫瘤標(biāo)志物,凡能反映細胞惡性演變的各個階段中基因型和表型的特征或特性，稱腫瘤標(biāo)志物（tumor markers)，分特異性和非特異性,蛋白質(zhì)類腫瘤標(biāo)志物,甲胎蛋白（AFP)：原發(fā)性肝癌，生殖性腫瘤 癌胚抗原（CEA)：胚胎性腫瘤，結(jié)腸癌，胃癌，肺癌，不特異，作為監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的預(yù)后指標(biāo) 前列腺特異性抗原(PSA)：前列腺癌,糖蛋白類腫瘤標(biāo)志,正常細胞向惡性腫瘤細胞演變過程中，癌細胞膜蛋白質(zhì)發(fā)生糖基化。 CA-125：上皮性卵巢癌 CA-19

12、9：胰腺癌 CA-153：乳腺癌 CA-50：胃腸道惡性腫瘤，胰腺癌 CA-242：結(jié)腸癌，胰腺癌，肺癌,酶類腫瘤標(biāo)志,堿性磷酸酶(ALP)：惡性腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移者 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)：肝癌 乳酸脫氫酶（LDH）：淋巴瘤、生殖系統(tǒng)腫瘤 人絨毛膜促性腺激素（HCG）：絨毛膜上皮癌，睪丸和卵巢的胚胎性惡性畸胎瘤者,超聲學(xué)檢查,目前常用的有B型超聲診斷儀、彩色多普勒血流圖、內(nèi)鏡超聲、三維（3D）超聲、介入超聲等。 分辨出實質(zhì)性、液性、囊性和混合性。 通常良性腫塊聲像圖顯示均勻、邊緣齊整、后緣回聲增強，反之則為惡性腫瘤,X射線檢查,常用的方法有： 透視 X射線攝影（平片） 體層攝影 鉬靶X射線照相

13、造影,乳 腺 鉬 靶 攝 片,CT及MRI,CT是利用X射線成像，MRI是利用磁共振成像，都是利用計算機系統(tǒng)處理。CT和MRI都可平掃或強化（注射造影劑）。 臨床應(yīng)用主要有： 占位性病變的診斷與鑒別； 腫瘤分期； 介入性CT穿刺活檢和消融,周圍型肺癌,影像學(xué)檢查-MRI,肺癌椎體轉(zhuǎn)移:C6椎體完全破壞變形,脊髓受壓,放射性核素檢查,成像的原理 放射性藥物進入體內(nèi)后，各器官或病變由于對藥物分布有差異?；蚍派湫运幬锝?jīng)不同組織代謝后梯度不均衡，發(fā)射出的射線強度不同進行成像，利用這種差異經(jīng)計算機處理成像，即可來判斷疾病,骨轉(zhuǎn)移癌,正電子發(fā)射型計算機斷層（positron emission tomogr

14、aphy, PET），癌癥細胞分裂迅速，新陳代謝旺盛，較正常細胞消耗更大量的葡萄糖，作為分裂的能源，葡萄糖會聚集于代謝特別旺盛的癌細胞組織。利用癌組織的這一代謝特點，PET掃描使用帶有正電子的氟化脫氧葡萄糖（18FFDG），注入體內(nèi)，經(jīng)由血液循環(huán)傳送至體內(nèi)組織器官，利用正電子衰變時發(fā)射的射線，用PET掃描儀測知射線的存在，經(jīng)由超級電腦運算組合成全身各層影像，就能看到代謝旺盛的癌癥細胞,PET工作原理,PETCT診斷：右上肺周圍型肺癌,右下肺癌伴右肺門、縱隔、雙鎖骨上窩、 肝臟、骨骼及腦內(nèi)多處、多發(fā)轉(zhuǎn)移灶,腫瘤內(nèi)鏡診斷,直觀、取材、對小病變摘除治療 目前應(yīng)用較多的是纖維電子內(nèi)鏡，如胃鏡、腸鏡、支

15、氣管鏡等 胸腔鏡、腹腔鏡、子宮鏡、陰道鏡,腫瘤的細胞學(xué)診斷,體液自然脫落細胞 粘膜細胞 細針穿刺細胞涂片 印片 刷片 血液涂片,腫瘤的病理診斷,明確腫瘤的性質(zhì)、分類及分級； 明確腫瘤的大小、范圍、浸潤程度及與周圍組織器官的關(guān)系； 了解腫瘤有無轉(zhuǎn)移； 手術(shù)切除范圍是否足夠。 冰凍切片是手術(shù)中快速病理學(xué)檢查，大約需30分鐘。主要是術(shù)中明確病變性質(zhì)、范圍來決定手術(shù)方式,有關(guān)腫瘤病理的幾個概念,癌前病變：指某些具有癌變的潛在可能性的良性疾病,如長期不治療即可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘?原位癌(carcinoma in situ)：癌變僅限于粘膜上皮層內(nèi)或皮膚表皮層內(nèi),癌細胞未突破基底膜 浸潤性癌(invasive c

16、ancer)：癌細胞已突破基底膜向間質(zhì)浸潤,臨床常見的癌前病變,1，著色性干皮病 2，家族性大腸息肉病 3，大腸絨毛狀腺瘤 4，口腔或外陰粘膜白斑 5，慢性萎縮性胃炎 6，巨大的胃潰瘍 7，慢性潰瘍性結(jié)腸炎 8，皮膚慢性潰瘍 9，宮頸炎伴重度不典型增生 10，乳腺導(dǎo)管上皮不典型增生,免疫組織化學(xué)技術(shù),免疫組織化學(xué)技術(shù)是利用抗原抗體反應(yīng)來診斷腫瘤： 分化差的腫瘤診斷 確定轉(zhuǎn)移腫瘤的原發(fā)部位 淋巴瘤的分型 估計腫瘤的生物學(xué)行為，并為臨床提供治療方案選擇,免疫組織化學(xué)染色,腫瘤的基因檢查,1、指導(dǎo)靶向藥物 2、指導(dǎo)化療選擇 3、指導(dǎo)疾病篩查及預(yù)防 4、判斷預(yù)后,惡性腫瘤的TNM分期,國際抗癌聯(lián)盟(U

17、ICC)提出了TNM分期： T是指原發(fā)腫瘤（tumor） N為淋巴結(jié)（node） M為遠處轉(zhuǎn)移（metastasis） 腫瘤分期有臨床分期（cTNM）及術(shù)后的臨床病理分期（pTNM） 新輔助yb,十大病種,肺癌 結(jié)直腸癌 鼻咽癌 肝癌 乳腺癌 胃癌 前列腺癌 淋巴瘤 宮頸癌 食管癌,治療手段,手術(shù) 放療 化療 內(nèi)分泌治療 靶向治療 其他治療 中醫(yī),手術(shù),地位重要 手術(shù)治療是實體腫瘤最有效的治療方法，手術(shù)方式有： 根治術(shù)： 擴大根治術(shù)： 改良根治術(shù)： 姑息手術(shù)： 減癥手術(shù)： 激光手術(shù)，超聲手術(shù)，冷凍手術(shù) 其他手術(shù)：切除活檢術(shù)，切取活檢術(shù)，探查術(shù) 哪些不用手術(shù)：鼻咽癌、淋巴瘤、漿細胞疾病,放療在腫

18、瘤治療中的地位,放療對腫瘤治療的貢獻,放療,雙刃劍病灶與正常組織兼顧 1Gy=100cGy 敏感性：高精原細胞瘤、淋巴瘤； 中鱗癌、腺癌 低軟組織肉瘤、骨肉瘤 外照射與近距離治療 關(guān)于乏氧,外照射（直線加速器,內(nèi)照射（后裝,加速器是怎么工作的1,加速器是怎么工作的2,放療歷程,放療技術(shù)進展,不同類型射線性能不同,電子線：表淺 光子線（低能到高能射線）：能量越高，深度越深，皮膚保護越強 質(zhì)子：布拉格峰（更好的保護正常組織） 中子：起效不依賴氧氣，對光子線抗拒的也有效 重離子：兼具質(zhì)子和中子特性,放療基本流程,確定符合放療適應(yīng)癥 做膜 CT定位 回傳圖像，醫(yī)生勾畫靶區(qū) 物理師制定放療計劃 醫(yī)生評估

19、后通過 擺位驗證 計劃實施,為什么要分次照射,4R概念 細胞放射損傷的修復(fù)： 周期內(nèi)細胞的再分布：G2、M期最敏感，S期 氧效應(yīng)及乏氧細胞的再氧合： 再群體化：克隆源細胞,化療,藥物 方案 副作用 首選化療腫瘤：淋巴瘤、精原細胞瘤、絨毛膜上皮癌、腎母細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤、急性淋巴細胞白血病、小細胞肺癌 哪些無效：腎癌、胸腺瘤、膽管癌、膽囊癌,化療藥物種類,抗代謝類：氟尿嘧啶和其他，吉西他濱、氟達拉濱、克拉屈濱、阿糖胞苷等 抗葉酸類：培美曲塞、甲氨蝶呤 紫杉醇及其衍生物： 長春堿類：長春新堿、長春瑞濱，神經(jīng)毒性 拓撲異構(gòu)酶抑制劑：喜樹堿、蒽環(huán)類和依托泊苷 加合物形成劑：烷化劑（生殖毒）和鉑類 沙

20、利度胺及其類似物：來那度胺，又叫雷利度胺 博來霉素：霍其金、睪丸腫瘤，肺毒性 門冬酰胺酶：急淋、NK/T細胞淋巴瘤 激素類,抗癌藥物作用機制及分類,細胞毒素類藥物：作用于DNA或RNA，細胞死亡 抗代謝類藥物：干擾核酸代謝，阻斷核酸合成 抗生素類：干擾DNA 復(fù)制 生物堿類：干擾紡錘體形成 激素類：拮抗激素或反饋抑制 其他類：鉑類,根據(jù)藥物對細胞周期作用分類,細胞周期非特異性藥物 細胞周期特異性藥物 細胞周期時相特異性藥物,細胞周期與時相,化療副作用,骨髓抑制 消化道反應(yīng) 脫發(fā) 出血性膀胱炎 免疫功能抑制 肝腎功能損害 心臟毒性,內(nèi)分泌治療,緣起 藥物 乳腺癌 前列腺癌 子宮內(nèi)膜癌 改善惡病質(zhì)

21、,靶向治療,依據(jù)已知腫瘤發(fā)生中設(shè)及的異常分子和基因，設(shè)計針對這些特定分子和基因靶點的藥物，選擇性殺傷腫瘤細胞。這種治療方法稱為腫瘤藥物的分子靶向治療（Molecular targeted therapy）。 是近些年主要發(fā)展趨勢，屬于內(nèi)科治療范疇，是全身治療的一種,靶向治療和傳統(tǒng)細胞毒藥物對比： 靶向治療 細胞毒藥物 1 靶向性： 高度特異性 靶向性差 高度選擇性 高度親和作用 2 非細胞毒性，副反應(yīng)輕 細胞毒性，副反應(yīng)重 3 療效/毒性比高 療效/毒性比低 4 個體化程度高 個體化治療較難實施 5 對腫瘤細胞起調(diào) 有殺傷和抑制作用 節(jié)和穩(wěn)定作用,分子靶向治療的靶點,細胞受體 信號轉(zhuǎn)導(dǎo) 細胞周

22、期 血管生成 免疫應(yīng)答,靶向藥物的分類,小分子表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑： 吉非替尼（Gefitinib）、厄洛替尼（Erlotinib）等。 抗EGFR的單抗：西妥昔單抗（Cetuximab）、帕尼單抗（Panitumumab）、Matuzumab(EMD 72000)。 抗Her-2的單抗：曲妥珠單抗（Trastuzumab）。 Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制劑：伊馬替尼（Imatinib）、尼洛替尼（Nilotinib）、達沙替尼（Dasatinib）。 抗血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）的單抗：貝伐單抗（Bevacizumab） 抗CD20的單抗：利妥昔單抗(Rituximab)。 IGFR-1激酶抑制劑：NVP-AEW541。 mTOR激酶抑制劑：Temsirolimus(CCI-779)、Everolimus(RAD-001)。 泛素-蛋白酶體抑制劑：硼替佐米（Bortezomib）。 其他：Aurora激酶抑制劑、組蛋白去乙?；福℉DACs）