護理安全與風(fēng)險防范講義

1、護理安全與風(fēng)險防范,行于至誠 止于至善,明確護理風(fēng)險所在 掌握風(fēng)險發(fā)生規(guī)律 提高風(fēng)險防范能力 有效回避護理風(fēng)險 為病人提供安全的、有序的、滿意的、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù),目的,行于至誠 止于至善,概念,護理風(fēng)險：是指可能會發(fā)生的護理危險。所有醫(yī)療過程都是風(fēng)險和利益并存的；而且貫穿診斷、治療和康復(fù)全過程。而護理風(fēng)險貫穿在護理、處置、配合搶救等各個環(huán)節(jié)中。（任何一個護理行為都有可能發(fā)生 ） 風(fēng)險管理：是指對患者、護理人員、陪護人員可能產(chǎn)生傷害的潛在的風(fēng)險進行識別、評估，并采取正確決策，把風(fēng)險降至最低的管理過程。（發(fā)現(xiàn)、教育和干預(yù)的過程,行于至誠 止于至善,每天世界上有數(shù)以萬計的病人，能安全、成功接受醫(yī)療服務(wù)

2、，但亦有實證顯示，盡管醫(yī)療專業(yè)人士努力地工作，仍有醫(yī)療事故發(fā)生，病人仍有受傷害的風(fēng)險。醫(yī)療風(fēng)險既可以是對患者的傷害，也可以是醫(yī)院為此遭受索賠的代價，甚至使醫(yī)院丟失市場份額。因此，可以把醫(yī)療風(fēng)險理解為存在于整個診療過程中的可能會導(dǎo)致?lián)p失和傷殘事件的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件。如：醫(yī)療事故、醫(yī)療護理缺陷、醫(yī)療護理意外、并發(fā)癥以及由上述因素導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛、訴訟等,因此，風(fēng)險管理應(yīng)不斷完善護理風(fēng)險管理制度，建立健全護理風(fēng)險處置預(yù)案，加強相關(guān)知識培訓(xùn)，強化護士的風(fēng)險防范意識，提高識別和處理風(fēng)險的能力。 臨床較常見的護理風(fēng)險如：藥物過敏性休克、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、用錯藥物、導(dǎo)管脫落、跌倒、壓瘡、燙

3、傷、窒息、患者自殺、患者走失、針刺傷等,一、護理風(fēng)險管理方法,按風(fēng)險管理流程實施管理！ 1、識別護理風(fēng)險（分析） 2、制定風(fēng)險管理計劃 3、健全風(fēng)險管理機制 4、實施風(fēng)險管理措施 5、風(fēng)險管理效果評價 6、持續(xù)質(zhì)量改進,博愛 敬業(yè) 奉獻 創(chuàng)新,第一步、識別護理風(fēng)險（分析,方法： 查詢文獻、報道，對照醫(yī)療事故處理條例 反思歷年的質(zhì)量問題和差錯 收集院外護理糾紛的事件 收集病人不滿意的信息和建議 臨床巡查、工作流程 與護士溝通、詢問病人和家屬 考核護理人員能力 確定護理風(fēng)險事件易發(fā)部位、環(huán)節(jié)和過程 明確病人安全上存在的和潛在的危害,行于至誠 止于至善,加強護理風(fēng)險的識別,1.充分認識護理行為的特殊

4、性所致的風(fēng)險 2.充分認識護理行為侵襲性及系統(tǒng)因素所致的風(fēng)險，任何一種護理行為都具有兩重性，它包含著有益性和有害性兩個方面。給患者做檢查、給藥、處置、治療等都包含著對患者的侵襲，如果這些行為符合要求，方法正確，對患者的康復(fù)將起促進作用,如果患者體質(zhì)異常，藥物本身發(fā)生毒副作用，醫(yī)護人員發(fā)生過失，就可能給患者帶來危害。在醫(yī)院系統(tǒng)中，醫(yī)療設(shè)備運行及醫(yī)療服務(wù)實踐實際上是一個動態(tài)過程，所有人員、設(shè)備、服務(wù)都存在著風(fēng)險。 例如：手術(shù)時使用的電切刀、電極板灼傷病人；呼叫系統(tǒng)突然故障而延誤病人搶救；地面濕滑致病人跌倒等,3.充分認識護理行為的局限性所致的風(fēng)險 4.充分認識護理行為具有試行錯誤的性質(zhì)所致的風(fēng)險

5、5.充分認識護理行為的道德要求所致的風(fēng)險 6.充分認識病人的就醫(yī)行為所致的風(fēng)險,必須有正確的風(fēng)險意識,1. 正視醫(yī)療護理風(fēng)險，消除醫(yī)療護理風(fēng)險與已無關(guān)的態(tài)度。 2. 正確認識醫(yī)療護理風(fēng)險既有客觀決定因素，又有可控制的方面，能夠靠發(fā)揮主觀能動性做到最大限度地控制和避免風(fēng)險,3. 學(xué)法懂法，依法處理醫(yī)療護理風(fēng)險，在維護患者利益的同時，維護自身合法權(quán)益，消除對待醫(yī)療護理風(fēng)險的一切消極情緒。 4. 加強與患者及其家屬的溝通，改善服務(wù)意識與態(tài)度，建立良好的醫(yī)患關(guān)系,5. 建立可行性研究的風(fēng)險預(yù)測，制訂醫(yī)療護理風(fēng)險管理規(guī)范，有效地規(guī)避風(fēng)險 6. 一旦發(fā)生醫(yī)療不安全事件，要勇于承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，積極化解風(fēng)險。從

6、宏觀角度正確處理好風(fēng)險管理與業(yè)務(wù)發(fā)展的關(guān)系，理性地支持業(yè)務(wù)發(fā)展，在業(yè)務(wù)發(fā)展的同時，充分考慮潛在的風(fēng)險,常見護理風(fēng)險發(fā)生的嚴重原因,1、不認真執(zhí)行各種查對制度 2、不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 3、藥品管理混亂 4、不認真執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程 5、不嚴于職守 6、巡視病房不周，觀察病情不細。使病人病情變化未及時發(fā)現(xiàn)而延誤搶救時機。 7、不忠誠老實,識別護理風(fēng)險,密切關(guān)注護理風(fēng)險“三重點”： “三重點”：重點部位、重點人員、重點時間段的管理 研究表明： 1 新護士和五年內(nèi)護士是高危人群 2 外、婦、兒、急診是高?？剖?3工作量與風(fēng)險呈正相關(guān),護理風(fēng)險評估-病人,確定重點病人范圍：五類 A類：危重、疑難、療效不佳；預(yù)

7、計會發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生嚴重并發(fā)癥；醫(yī)療缺陷造成不良后果的；醫(yī)療糾紛的病人 B類：應(yīng)用新技術(shù)新療法；存在醫(yī)療糾紛隱患；反復(fù)溝通告知仍不理解不配合的；費用過高的； C類：涉及司法案件、交通事故、工傷等易產(chǎn)生糾紛隱患 的病人 D類：離退休人員、勞模、外賓、知名人士等 E類：傳染病（甲類、SARS、禽流感、AIDS、甲型H1N1等,行于至誠 止于至善,識別護理風(fēng)險,重點病人管理： 交接班制度 24小時上報制度 三級查房制度 護士長的作用 護理部跟蹤隨訪,行于至誠 止于至善,重點病人登記上報表.doc,護理風(fēng)險評估-操作,護理操作前的評估： 一般風(fēng)險： 所有操作都將面臨的風(fēng)險（無菌技術(shù)、查對制度等） 具體操

8、作的風(fēng)險： 全面評估操作可能引起的并發(fā)癥及預(yù)防措施，熟練應(yīng)急預(yù)案 針對具體患者的特殊風(fēng)險： 是否準確預(yù)測取決于護理人員的業(yè)務(wù)能力及對患者的健康狀況掌握程度,行于至誠 止于至善,第二步、制定護理風(fēng)險管理計劃,建立風(fēng)險管理組織 明確風(fēng)險管理職責(zé)： 護理部分析護理現(xiàn)狀及問題，不斷查找安全隱患，對共性 問題制定防范預(yù)案提出有針對性的防范措施。 護士長負責(zé)收集本科現(xiàn)存的和潛在的護理風(fēng)險信息及情況，識別 風(fēng)險所在，制定本?？拼胧?，及時上報。 護士發(fā)現(xiàn)問題須采取積極對策，及時上報，做好記錄 從法律角度重新審視管理職責(zé),行于至誠 止于至善,第三步、建立護理風(fēng)險管理機制,一）不斷完善修訂各項護理規(guī)章制度 修訂各

9、班護士工作職責(zé)、程序、重點 上班第一件事？首要工作？ 修訂護理規(guī)章制度可操作、有效性,行于至誠 止于至善,患者在使用呼吸機時遇停電的應(yīng)急預(yù)案 預(yù)防患者發(fā)生誤吸的措施和處理預(yù)案 預(yù)防患者化療藥物外滲的措施和預(yù)案 防范患者發(fā)生墜床、摔傷的預(yù)案 預(yù)防患者燙傷的措施和管理預(yù)案 預(yù)防病人意外傷害發(fā)生的措施和預(yù)案 病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)運護理安全管理規(guī)定,二）制定病人安全管理預(yù)案,行于至誠 止于至善,三）制定病區(qū)安全管理預(yù)案,預(yù)防火災(zāi)發(fā)生管理預(yù)案 預(yù)防被盜預(yù)案及發(fā)生后處理程序 突然停電處理預(yù)案 陪護人員的管理規(guī)定 規(guī)范遇意外事件如何處理和上報,行于至誠 止于至善,四）規(guī)范關(guān)鍵過程管理,實施： 病人皮膚管理規(guī)定實施皮

10、膚評估制、“褥瘡報告制”、“褥瘡預(yù)報制” 危重病人轉(zhuǎn)科交接登記表 急診手術(shù)病人交接登記 預(yù)防、處理輸血和輸液反應(yīng)的方案,行于至誠 止于至善,五）規(guī)范護理物品、儀器的管理,實行科室急救物品交接、維護、保養(yǎng)記錄 制定各?？苾x器操作規(guī)程。 監(jiān)控設(shè)備管理,行于至誠 止于至善,六）規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑、安全用藥,制定安全用藥管理規(guī)定 規(guī)范高危藥品的存放不得與其他藥物混放 應(yīng)用特殊用藥的標識 毒麻劇限藥,行于至誠 止于至善,七）規(guī)范重點時段管理,節(jié)假日 制定節(jié)假日護理安全管理規(guī)定 提示：護士長節(jié)假日前安全檢查的項目（病人、設(shè)備、物品、藥品、人員等）；節(jié)日期間護士長責(zé)任組長查房制 提醒：護士長須特別注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（

11、關(guān)注重點病人、重點護理人員） 夜間、中午、交接班、工作繁忙或閑暇時 護士考試前,德高 技精 仁愛 守信,八）規(guī)范教學(xué)安全管理,1、帶教教員資格的認定、考核。 2、專人管理實習(xí)學(xué)員，建立實習(xí)學(xué)員個人檔案（教學(xué)護士） 3、實習(xí)學(xué)員出科調(diào)查 4、實習(xí)結(jié)束調(diào)查教員 評教評學(xué)會議（教學(xué)護士激勵機制,德高 技精 仁愛 守信,九）護理告知-痕跡管理,病人拒絕治療、護理 特殊護理操作前告知 新入院病人帶褥瘡 住院病人陪護告知 應(yīng)用保護性約束具的告知 各科根據(jù)本科特點補充本科 相關(guān)項目的內(nèi)容,德高 技精 仁愛 守信,十）規(guī)范護理記錄,醫(yī)療事故處理條例 具有法律意識 客觀、及時、真實、準確、科學(xué) 與醫(yī)生記錄相符,

12、德高 技精 仁愛 守信,十一）培訓(xùn)提升護士風(fēng)險防范的意識和能力,1、提高護士風(fēng)險防范的意識 學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理條例、法律法規(guī) 及時通報其它醫(yī)院有關(guān)安全的信息 學(xué)習(xí)護理缺陷（差錯）類別 組織護理糾紛的個案分析會法律層面 2、職業(yè)道德、職業(yè)精神 進行護士素質(zhì)教育 幫助護士減輕壓力，專心工作（注意力分配的穩(wěn)定性,德高 技精 仁愛 守信,3、考試、提問 護理規(guī)章制度 護理安全預(yù)案：情景模擬演練，考試 病區(qū)安全管理規(guī)定 病人安全管理預(yù)案 用藥安全管理規(guī)定 輸血反應(yīng)處理流程,博愛 敬業(yè) 奉獻 創(chuàng)新,第四步、評價風(fēng)險管理的成效,1、建立多方位、多途徑、多視角的質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)。 （三級質(zhì)控體系，患者滿意度調(diào)查，出

13、院病人隨訪） 2、評價風(fēng)險管理效果：年護理缺陷、糾紛、投訴對比,博愛 敬業(yè) 奉獻 創(chuàng)新,3、實施專項安全檢查,檢查核心護理規(guī)章制度的落實。 二人核對到班到人，三查具體到班到人。 醫(yī)囑班班核對；臨時醫(yī)囑二人核對制。 病區(qū)安全管理預(yù)案。 病人安全管理預(yù)案。 評價風(fēng)險管理的有效性和可行性,博愛 敬業(yè) 奉獻 創(chuàng)新,4、病人安全概念性的思考,醫(yī)療錯誤事件是一連串的過失所造成的 多半的醫(yī)療不良事件并非因個人疏忽或缺乏訓(xùn)練 75%的醫(yī)療問題來自系統(tǒng)的錯誤 奶酪原理 墨菲定律這樣描述：凡事只要有可能出錯，那就一定會出錯,博愛 敬業(yè) 奉獻 創(chuàng)新,二、護理安全文化建設(shè),觀念：最佳狀態(tài)-不斷尋找最佳解決問題的方案

14、提升護士“誠信和責(zé)任感” 減壓-傾訴與關(guān)懷 強化安全意識 法律意識 舉證意識 自我保護 責(zé)任意識 風(fēng)險防范 防患未然,患者信賴 員工自豪 同行尊重 社會滿意,行于至誠 止于至善,一）*關(guān)鍵品格的培養(yǎng),如何自覺執(zhí)行規(guī)章制度？ 崗前培訓(xùn)、遇事教育 優(yōu)秀護士三大優(yōu)秀品質(zhì)： 忠誠：“忠于職守” 自律：自己管理自己約束行為、提升品格 奉獻：對社會的責(zé)任 護士職業(yè)生涯規(guī)劃：目標約束行為,行于至誠 止于至善,二）*營造“非懲罰性”工作氛圍,安全文化的標志：針對系統(tǒng)+非懲罰性環(huán)境 鼓勵科室主動報告護理不良事件 “懲罰性通報”事實上壓制了溝通和不鼓勵討論的錯誤 懲罰性管理易造成隱瞞護理問題 不重罰！不責(zé)怪！ 目

15、 的：取得科室護士信任！有問題敢于上報！ 鼓勵教育優(yōu)于懲罰,行于至誠 止于至善,三）創(chuàng)造安全討論的空間共同面對問題,每月一次安全討論+隨機討論 分析原因：鼓勵科室自查找問題、分析原因 當(dāng)事人：責(zé)任、態(tài)度 應(yīng)做的沒做、做了不該做的 缺少知識、有知識不會用（不會判斷） 管理系統(tǒng)缺陷：制度、流程、規(guī)范 制定管理對策：管理者、護士、制度 管理方法、設(shè)計護理流程,行于至誠 止于至善,四）法律提示、安全提示,違法： 不巡視病房 不據(jù)實記錄 不認真查對 不履行職責(zé) 不落實常規(guī) 不遵守制度,行于至誠 止于至善,牢固樹立：守法、執(zhí)法,執(zhí)行法規(guī)、規(guī)章、常規(guī)就是在執(zhí)法，就是履行法律職責(zé),行于至誠 止于至善,五）護士

16、安全行為準則,十不查對、十不執(zhí)行,護士安全行為準則,護士交接班“十不交、十不接,護士安全行為準則,護士安全行為準則,護理人員上崗“十時、十防止,護士安全行為準則,各項查對時,防止主觀臆斷,行交接班時,防止工作脫節(jié),單獨值班時,防止精神倦怠,假日值班時,防止思想渙散,業(yè)務(wù)生疏時,防止隨意蠻干,護士安全行為準則,多人值班時,防止相互依賴,工作清閑時,防止大意散漫,臨床帶教時,防止放任自流,人員變更時,防止情緒波動,工作繁忙時,防止草率慌亂,護士安全行為準則,六）特殊環(huán)節(jié)的安全控制,特殊環(huán)節(jié)的安全控制,1.如何正確識別患者 2.藥品管理安全 3.輸血輸液安全管理 4.手術(shù)護理安全管理 5.醫(yī)囑管理處

17、理,三查八對 三查：操作前、操作中、操作后查 八對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、 用法、時間 、有效期,如何正確識別患者,藥品管理安全,1.藥品分類放置: 2.按失效期先后放置: 3.貴重藥、麻醉藥、劇毒藥專人負責(zé) 4.包裝相似的藥品: 5.藥瓶應(yīng)有明顯標簽: 6.新藥組織學(xué)習(xí)后再用,藥品管理安全,給藥原則: 是一切用藥的總則，在執(zhí)行藥療時必須嚴格遵守 具體要求： 1.按醫(yī)囑要求準確給藥 2.嚴格執(zhí)行查對制度 3.安全正確用藥 4.觀察用藥反應(yīng),藥品管理安全,輸血輸液安全管理,輸液安全管理 1.嚴格執(zhí)行無菌操作及查對制度 2.合理安排輸液順序：合理分配藥物 3.長期輸液的患者，注意保護和合

18、理使用靜脈 4.嚴防造成空氣栓塞 5.注意藥物的配伍禁忌 6.確認針頭已刺入靜脈內(nèi)時再輸入 7.嚴格掌握輸液的速度，過程中要加強巡視 8.嚴格掌握靜脈留置針的留置時間,輸血安全管理 1.嚴格執(zhí)行無菌操作及查對制度 ；兩名護士再次進行查對 2.輸血前后及兩袋血之間需要滴注少量生理鹽水 3.如輸注庫血，須認真檢查庫血質(zhì)量；應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸完 4.血液內(nèi)不可隨意加入其他藥品 5.輸血過程中，一定要加強巡視 嚴格掌握輸血速度 6.輸完的血袋送回輸血科保留24小時 7.樹立自我保護的意識,1.防止接錯病人 2.防止壓瘡和損傷 3.防止延誤手術(shù)時間 4.防止物品清點有誤（多物品 少物品都不行） 5.防止手

19、術(shù)部位錯位 6.防止電灼傷 7.防止用藥 輸血錯誤 8.防止護理教學(xué)中的差錯,手術(shù)護理安全管理,醫(yī)囑管理處理,無醫(yī)囑不執(zhí)行，一般口頭醫(yī)囑不執(zhí)行。 長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上 臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時內(nèi) 重整醫(yī)囑：醫(yī)囑調(diào)整項目較多時需重整醫(yī)囑,醫(yī)囑管理處理,處理醫(yī)囑時，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑 對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行。 誰執(zhí)行誰簽名。 可拒絕執(zhí)行錯誤醫(yī)囑。 新藥醫(yī)囑，不清不執(zhí)行。 病人提出疑問要核對清楚。 醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總查對2次,三、護理風(fēng)險防范缺陷案例,病例 1 一位護士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上準備靜點，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再

20、也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外一位護士發(fā)現(xiàn)女孩的靜點沒扎上，負責(zé)任的為女孩扎上了靜點。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手,病例 2 有一位年輕帥氣的男性糖尿病病人，饑餓難忍，很難控制飲食，也就很難控制病情，本人很痛苦。一天他和一位醫(yī)生交流：醫(yī)生，求你治好我的病吧。醫(yī)生說：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人說：那我就得餓著嗎，醫(yī)生說，那可不，吃多了就不行！那時是80年代中期，還沒有整體護理和健康教育的說法。結(jié)果，病人自殺了,病例 3 在同一

21、個病房住著兩位年輕的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽光照射進來，床上很熱，她和另一位女病人開玩笑：咱倆換床吧。好吧。兩個人換了過來。兩位女性病人同時需要輸血，分別是O型血和B型血。護士推著治療車來了，車上放著兩袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。護士按印象中的病人應(yīng)該住的床位，麻利的為兩位病人輸上我腰疼的厲害！結(jié)果大家知道了吧？輸錯血了，其中一位病人發(fā)生了溶血反應(yīng),病例4 有個護士上夜班，很忙，給病人的腳上輸上甘露醇，也沒巡視，到拔針時，病人的注射部位都腫了，甘露醇都輸在了血管外，也沒及時處理，到第二天，病人的腳又紅又腫又癢，上白班的護士馬上給他用50%的硫酸鎂持續(xù)濕敷，一直敷了3天，才

22、消腫，沒導(dǎo)致壞死,病例5 有一位年過花甲的男性病人，到一個職工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素皮試。護士嚴格按操作規(guī)程配置了皮試液并做了皮試。結(jié)果“陰性”。按醫(yī)囑為病人靜點青霉素。不一會兒，病人感覺心慌、胸悶，呼吸困難，護士趕緊叫來了醫(yī)生，急檢心電圖，測量血壓，醫(yī)生診斷心臟問題，并立即給予藥物治療。結(jié)果無效死亡,家屬不能接受這一事實，申請醫(yī)療鑒定，專家討論認定病人死于“青霉素過敏”。并認為，護士操作無誤，但醫(yī)生、護士對病人的病情估計不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當(dāng)時就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實施搶救，病人有可能免于死亡。提示：在青霉素過敏試驗結(jié)果陰性的人群當(dāng)中，仍然有7%的人有發(fā)生過敏性休克的可能,病例6 一位手術(shù)后病人死于心臟病突發(fā)。醫(yī)生很納悶：不記得病人有心臟病呀。再次檢查病例，發(fā)現(xiàn)病人的心電圖提示“心動過緩”，而在體溫單上脈搏記錄每天每次都是80次/分左右。醫(yī)生每天查房時都要看一下體溫單的生命體征。醫(yī)生也太粗心了。我不敢說護士有什么責(zé)任，但確實有個別護士每天在測量病人體溫時并不測病人的脈搏，只是靠目測病人的狀態(tài)來估計脈搏的次數(shù)。我認為，這樣的護士出事故是必然的，不出事故才是偶然的,病例7 一位個體醫(yī)生，用挺便宜的價格買了一批“先鋒霉素