精神分析技巧

1、精神分析技巧,經典精神分析技巧,澄清 詮釋 適合于神經癥（沖突模式，有較完整的客體關系，同時經驗到互相沖突的兩種情緒，但努力讓一種情緒不被察覺而留在潛意識里,經典精神分析案例,愛恨沖突，多與罪惡、抑郁、悲傷有關，較少混亂行為。 一旦感受到想要去傷害、處罰、毀滅的客體是復雜、所愛客體的一部分，罪惡感和悲傷便會出現(xiàn)。 案例：男性，43歲，街道科員，抑郁，性功能障礙。失業(yè)，分居，自我挫敗，有認識無行動（看抑郁癥的書，自我剖析，但就是不去找工作）。感受別人的幫助是支配，順從別人武斷行為并氣憤，但感無力且無能去報復，消極對抗別人（對妻子、治療師） ，然后懲罰自己,經典精神分析技巧,保持中立，只對幻想（移

2、情）感興趣，避免與患者在治療以外（真實關系）互動。 “專業(yè)性冷酷”（Freud,現(xiàn)代精神分析技巧,當人們在別人身上再度找到自己時，便開始知道自己的存在。 -歌德,現(xiàn)代精神分析技巧-治療關系,治療師可以合理期待的滿足：收費、有限度的好奇、看到患者成長的滿足感-。 治療師需要節(jié)制的滿足：稱贊、支配、保證、某種世界觀的確認-。 更多的真實關系互動,現(xiàn)代精神分析技巧-治療關系,來自對邊緣型、自戀型人格障礙的治療實踐。 分裂：一個情緒在這個時刻被經驗到，另一個相反的情緒在另一個時刻被經驗到，彼此很少有沖突的感覺,治療關系,更多的真實關系互動，治療師個人元素的作用。 治療師以為在客觀中立冷靜地詮釋，仍然會

3、成為外在客體影響到患者。（真實關系的影響,案例,女性，33歲，貿易公司銷售，單親母親，自稱不由自主地過度嬌縱她5歲的兒子。 焦慮、煩躁、急迫、崩潰感、沮喪、要住院，想放棄一切讓別人來照顧她。 希望治療師改變治療風格，多說一點。 治療師詮釋（聯(lián)系患者小時候的經歷，被期待是個理性、負責的小女孩），同時安撫。 患者的感受不是詮釋和中立，而是安撫,案例（續(xù),兒子睡不著，反復叫醒自己，惱怒，內疚，妥協(xié)-讓兒子睡自己邊上”，別人反對，要治療師給建議。 “不太確定你總是不理會別人的建議但卻要求別人給建議” ，治療師不給建議?；颊邭鈶?，說自己解決不了，激動，大聲抗議。詮釋。 患者回顧父母不允許自己依賴感覺被拋

4、棄和憤怒。自己在照顧兒子希望避免。雖有洞察，但不知道如何應對。治療師準時結束。提醒下次治療會再見面,案例（續(xù),后來患者自己卻很好地應對了和兒子的關系。 起幫助作用的不是詮釋，是作為真實的個人，外在互動起了作用。 治療師示范了如何不讓步，又保持關切。 患者內化了治療師的行為態(tài)度,治療關系,詮釋和真實關系互相補充和促進,治療關系：包容,孩子哭，父母抱；孩子生氣，父母關注；孩子傷害自己或破壞，父母抱住他- 也包容正性的情緒 包容-包容尚未調節(jié)好的情緒 前例患者焦慮、煩躁、急迫、崩潰感、沮喪、要住院，需要接納；同時患者也在考驗治療會做出什么建議和干預,包容,案例： 精神科值班醫(yī)生被過度依賴的患者激怒（

5、患者反復提問，醫(yī)生回答無用，想發(fā)火）。 “你一定對這么多問題覺得很挫折和無助，對我很失望，因為我的建議一點也幫不上忙”。 包容-反思-賦予意義-回應。 幫助患者感到和理解自己的人在一起，不再覺得那么孤獨與不被理解，從全壞、被拋棄的自體客體狀態(tài)中轉變,治療關系：“足夠好的母親,足夠，又不是太多，不忽略，不多管閑事。 對理想父母的強調，反映出對孩子理想化的傾向。 當父母要求自己不能犯錯時，會產生問題。理想化會貶低孩子,同理 empathy,敏感而深入地理解來訪者 隱蔽和不顯眼的詮釋作用 人際溝通和連結,同理 empathy: 案例,17歲，被迫來治療，養(yǎng)父母。 初始訪談：嘲笑治療無用、無能、可笑、

6、浪費錢，只為了應付大人- 治療師：如果你不愿接受治療會如何？ 來訪者：被送住入院。 治療師體驗自己惱怒的感受，想拒絕，讓他自作自受- 治療師不見諸行動，而是試圖同理解,同理 empathy: 案例,難怪你會生氣” 被迫來治療，接受了就是被打敗和支配，不接受又會擔心更糟糕的事。 治療師：也是進退兩難-被拒絕和拋棄 三歲被親戚領養(yǎng)，十四歲反叛行為被學校處理，治療過2年平穩(wěn)，和女友分手后學業(yè)下降、沉湎網(wǎng)吧,同理 empathy,來訪者表達出憤怒，但未表達出被拒絕無法忍受的情緒。激發(fā)起治療師這樣的情緒以掩蓋自己的情緒（無意識）。 治療師傳達評價：立足于現(xiàn)在，在治療關系尚未建立時不做深入的詮釋。 治療師

7、愿意而且有能力接受投射而不會拋棄和報復他抱持和包容,投射認同 projective identification,自體的一部分先投射到客體，然后再試圖控制客體上被投射的那部分,投射認同舉例,32歲女性，治療開始抱怨醫(yī)生忘記開藥，抱怨丈夫要求自己周末待在家里，自己不能去參加體形訓練課，抱怨丈夫不盡照顧自己的責任，抱怨- 感到被忽略，被拋棄。 治療師感到要辯解-，被激起被忽略的感覺。 想要忽略其他人，把這部分歸到別人身上，因為別人忽略她，她也就忽略別人,投射認同,投射認同一般和敵意、攻擊等情緒聯(lián)系在一起，較容易引起治療師強烈的負性情緒，較有破壞性。 生活中的例子（造謠,正向投射認同,給雙方正向的期

8、待（紅娘） 愛意等建設性的情緒,正向投射認同,假設患者值得幫助，并如此期待地做。 班級中幾個普通生成為出色學生的例子。 顯得有些神奇好象不需要做特別的努力。非理性的東西也有健康的一面。 治療師準備處理破壞性的東西，而不是否認防御,澄清、面質、詮釋,目的是獲得洞察和成長 面質提供一種治療師的觀察，把二看似無關的事擺在一起。但有時具有攻擊性?；颊叩膫€人反應,面質,溫和的：對哭泣者說“你很失落”；對敘述自己考試第一名的人說“你對自己的成就感到光榮”等。 可能批評和敵意的：指出患者互相矛盾的敘述,詮釋,一種評論，指出現(xiàn)在的感覺、態(tài)度、行為是重復以前。 “你害怕如果你對我很生氣，會使我拒絕你，就象你害怕

9、母親-” 促進整合，而非因果關系,面質破壞治療設置,明顯的設置（時間、頻率、休假、失約處理等） 不明顯的設置（攻擊、虐待、自傷、治療前藥和酒等的限制） BPD無法忍受，治療師要更主動負責，幫助患者體驗與一位可預測的人互動是怎樣的。 例子：在乎不在乎遲到（不被期待，孤獨）。 面質同時又同理-可以預期和依賴（整合挫折與被照顧,設立限制,自殺威脅、無故不來治療- 治療唯一可強求的是中斷治療和信任感破壞。 最后底線：之前做澄清、面質、詮釋等努力。有限的限制,面質負性移情,負性移情：壞的、貶抑的、拋棄、失望、排斥的- “我覺得糟透了，感到很寂寞。反正沒有人了解我。有什么用？我不知道自己為什么來這里?！?

10、焦點：低落的情緒、外在的壓力、負性移情,面質負性移情,看來你對我很失望，你來治療是希望我理解和幫助你，但你仍然覺得沒有人理解你”。 面質中有同理的成分，如果是真誠的，就會有幫助，特別是對感到憤怒和被拋棄的患者。 患者不再感到被誤解。 “奧，不是你，你是唯一關心我的人。來這里覺得好多了。是我那混蛋老公和我媽。,面質負性移情,患者會無視自己矛盾情緒：分裂的（splitting全好與全壞的客體）。 治療師的應對：接受全好的角色？治療室里會暫時平靜。但會導致治療師接受理想化的角色，并使患者把所有不愉快的感覺分裂開，并投射到她老公和母親身上。家庭關系惡化,面質負性移情,治療是幫助患者處理治療外的關系，不

11、是為了治療氣氛舒適。 治療師再度面質：“是的，我知道你現(xiàn)在感受到被我理解，但剛才你說了感到不被理解。有時候，我并沒有和你在一起。,面質負性移情,壞的客體影象通常伴隨著憤怒、敵意或恐懼的情緒，必須帶到治療中加以討論，以得到調節(jié)和整合。如被忽略，治療會過早終止。 治療早期，對邊緣型人格障礙的患者需要集中討論負性移情。促進患者整合客體的好與壞的部分,面質負性移情,治療早期面質負性移情注意點： 強迫癥：因為不敢反抗權威，過于自我批判，所以會低估自己獲得溫和與依賴關系的能力。早期面質負性移情會使他們確信遭遇了最害怕的事情（不順從、難以駕馭、被處罰、需控制）。 早期可把焦點放在他們自己的高標準以及想要獲得

12、快樂與協(xié)助的期望上，這樣他們會很快表達出敵意,面質負性移情,治療早期面質負性移情注意點： 自戀：他們需要將治療者理想化很長一段時間。早期探索理想化背后的敵意會深深地感到被誤解、受傷害。他們沒有辦法再認為自己是理想治療師的理想患者。 同理地評論，早期還能忍受。以后需要面質,面質負性移情,治療早期面質負性移情注意點： 精神分裂癥：如害怕被下毒- 先澄清正面的部分，進入全好或共生的狀態(tài)，有機會體驗到治療師是親近的。否則會粉碎他們共生的幻想。 等發(fā)展出更穩(wěn)固的自體感時，可以應用面質,面質見諸行動,在治療階段，把內心沖突用行動表現(xiàn)出來而不是用語言表達。治療中潛意識的題材以象征的表象浮現(xiàn)出來。 混亂或各種有害的行為。 治療時間外的行動化都對治療有象征性的關聯(lián),面質見諸行動,小何，23歲女大學生，一次治療中治療師打了哈欠，讓她失望，但她沒說，在治療后的周末- 面質：行為不一致-，患者不耐煩打哈欠 面質還提供了詮釋所需要的信息：治療師觸動了什么（父母總是高高在上，不關心她。她從小就會轉向任何對她投入情感的人,好”“壞”并置,34歲母親的例子：感到自己恨孩子，認為自己是個壞母親，治療幫不了她- 治療師：“當你覺得自己很糟時，忘了自己有照顧孩子的能力，你很看重這種