兒科病史及體格檢查培訓(xùn)

1、1,兒科病史和體格檢查,第六節(jié),2,教學(xué)目的,掌握】?jī)嚎撇∈吩儐?wèn)及體格檢查方法 【熟悉】病史及體格檢查內(nèi)容 【重點(diǎn)】?jī)嚎撇∈酚涗浐腕w檢方法 【難點(diǎn)】 體格檢查，書(shū)寫(xiě)兒科病歷,3,兒科問(wèn)診的特殊性可靠,無(wú)法表達(dá)或表達(dá)不確切嬰幼兒； 隱瞞病情恐懼心理； 夸大病情希望引起醫(yī)生重視 間接提供可靠性受觀察能力、密切程度影響； 供史者多不同感受、不同時(shí)段,4,病史內(nèi)容,一般內(nèi)容(項(xiàng)目） 主訴 現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人史 家族史 體格檢查 ?？茩z查,輔助檢查 初步診斷,5,6,7,8,兒科病史特點(diǎn),小兒常不能正確敘述病情，需通過(guò)成人向醫(yī)師表達(dá)觀察到的現(xiàn)象，因此往往是代主訴。 小兒體檢不夠合作，要由耐心，檢查順序

2、有其特殊性，注意不要遺漏和補(bǔ)充。 小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，其疾病有其特殊性，其一些生理值和體格檢查正常值也和成人不同,9,問(wèn)診,定義：向患者及相關(guān)人員獲取病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析作出判斷的一種方法，是病史采集的主要手段。 問(wèn)診的臨床意義 問(wèn)診是獲得診斷依據(jù)的重要手段。 問(wèn)診是了解病情的主要方法。 問(wèn)診可為進(jìn)一步檢查提供線索,10,1.一般內(nèi)容,患兒姓名、性別 年齡 生日 記錄年齡時(shí)應(yīng)填寫(xiě)實(shí)足年齡：1個(gè)月內(nèi)寫(xiě)幾天，1歲內(nèi)寫(xiě)幾月，1歲以上寫(xiě)幾歲幾月 出生地、職業(yè) 家庭住址（詳細(xì)）、郵編及電話 病史提供者（和患兒關(guān)系）、聯(lián)系人（家長(zhǎng)） 入院日期、第幾次入院 種族、可靠程度,姓名： 現(xiàn)住址： 性別： 入

3、院日期： 年齡：（實(shí)足年齡， 記錄日期： 新生兒注明天數(shù)） 病史陳述者及 民族： 可靠性： 籍貫： 家長(zhǎng)姓名,1.一般內(nèi)容,12,2.主訴,病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀和體征及持續(xù)時(shí)間，即本次就診的最主要原因，簡(jiǎn)明扼要，20字 主要癥狀（部位）及時(shí)間，與診斷相呼應(yīng) 除非特殊情況（如白血病復(fù)發(fā)化療），避免以輔檢結(jié)果、疾病診斷代替癥狀 若有幾個(gè)癥狀，應(yīng)按時(shí)間先后順序。 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),2主訴,病史提供者的語(yǔ)言概括： （1） 癥狀、體征 （2）時(shí)間 例如：“間歇腹痛3天” “持續(xù)發(fā)熱5天” “發(fā)現(xiàn)黃疸兩周余,14,3.現(xiàn)病史,病史主體部分 抓住重點(diǎn)、圍繞主訴詳細(xì)確切描述發(fā)病全過(guò)程。 分清主次，圍

4、繞主要診斷（詳細(xì)、重要依據(jù)） 鑒別診斷(陰性癥狀) 無(wú)關(guān)項(xiàng)目少寫(xiě) 治療及轉(zhuǎn)歸情況,15,3.現(xiàn)病史,發(fā)病情況 時(shí)間、地點(diǎn)，起病緩急 病因及誘因：有明顯原因的如外傷、中毒等；誘因:氣候、環(huán)境、飲食。 主要癥狀的特點(diǎn)及其演變情況 準(zhǔn)確并具體描述每一個(gè)癥狀的發(fā)生發(fā)展及其變化（按時(shí)間順序記錄） 如疼痛，應(yīng)該詢問(wèn)疼痛時(shí)間、性質(zhì)（絞痛、灼痛、脹痛、隱痛）、部位、程度、與飲食有無(wú)關(guān)系，有無(wú)放射、加重及緩解因素（如胃潰瘍，寒冷、刺激食物加重，進(jìn)食后緩解），陣發(fā)性還是持續(xù)性；是否有新癥狀出現(xiàn),16,3.現(xiàn)病史,伴隨癥狀 主要癥狀以外的癥狀（如腰痛，是否伴隨尿頻、尿急、尿痛等，腹痛是否伴黃疸等）。 發(fā)生的時(shí)間、特

5、點(diǎn)、演變情況及與主要癥狀的關(guān)系。 與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或和陰性資料等。 發(fā)病后診治經(jīng)過(guò) 是否診治，做過(guò)何種檢查，藥物、劑量、療程、療效等 患病以來(lái)的一般情況 精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況 與本病雖無(wú)關(guān)系，但在住院期間仍需給予治療的其他疾病等情況，應(yīng)在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄,17,簡(jiǎn)要病史 男性,12歲,進(jìn)食后突發(fā)上腹痛6小時(shí)（5分） 要求 按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，試述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容,現(xiàn)病史采集示例,18,現(xiàn)病史采集評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),19,4.既往史,病人既往的健康狀況和疾病史 急、慢性傳染病史。 外傷、手術(shù)、意外事故史 過(guò)敏史（對(duì)藥物、食物及環(huán)境因

6、素）應(yīng)寫(xiě)明致敏原，發(fā)生時(shí)間和癥狀。 輸血及血制品史 對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用的藥物和可能成癮的藥物，應(yīng)注明藥名和使用情況 記錄順序一般按年、月的先后排列。 注意： 過(guò)去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如腎病綜合征、風(fēng)心病，高血壓， 過(guò)去患的疾病與本次不同：歸既往史，如肺炎 詢問(wèn)傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對(duì)某些疾病是否傳染病不清楚,20,5.個(gè)人史,母孕史 出生史（G?P?，與家族史對(duì)應(yīng)） 喂養(yǎng)史 生長(zhǎng)發(fā)育史 預(yù)防接種史 無(wú)系統(tǒng)回顧,21,5.個(gè)人史,1.母孕史 母孕期健康飲食狀況，疾病及用藥情況。 2.出生史 包括第幾胎、第幾產(chǎn)（G?P?） 。分娩是否足月順產(chǎn)，出生時(shí)狀況，Apgar評(píng)分，及出生體重。 幼

7、兒、兒童一般不問(wèn)分娩史，但與分娩有關(guān)的疾病的需追問(wèn)分娩史。必要時(shí)可作有關(guān)疾病既往史記錄。 3.喂養(yǎng)史 母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)，添加輔食斷奶情況。幼兒、兒童尤其營(yíng)養(yǎng)性疾病和消化道疾病者需問(wèn)近期進(jìn)食情況，包括食品種類、餐次、食量及有無(wú)偏食零食等不良習(xí)慣。 4.生長(zhǎng)發(fā)育史 什么時(shí)候能笑、抬頭、認(rèn)人、坐、立、走等。 5.預(yù)防接種史 是否接種了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹等,22,6.家族史,雙親的年齡、健康情況、職業(yè)、是否近親婚配等 兄弟、姐妹的年齡和健康情況 家族中（包括祖父母、外祖父母）有無(wú)與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病，對(duì)已死亡的直系親屬要問(wèn)明死因與年齡。有些遺傳性疾病的家族史中還應(yīng)包括某些

8、非直系親屬 有無(wú)傳染病、腫瘤等病史 家庭居住條件、環(huán)境等,23,問(wèn)診注意事項(xiàng),在問(wèn)診過(guò)程中，要不斷地思考、分析、綜合，歸納患者所陳述的癥狀間的內(nèi)在聯(lián)系,分清主次、去偽存真，將患者的陳述加以歸納、整理，按規(guī)范格式寫(xiě)成病史。 問(wèn)診順序 問(wèn)診前的過(guò)渡性交談 問(wèn)診一般由主訴開(kāi)始采取逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、 有順序問(wèn) 注意時(shí)間順序：指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序,24,問(wèn)診注意事項(xiàng),問(wèn)診時(shí)醫(yī)生的態(tài)度要誠(chéng)懇友善 耐心與患者交談，細(xì)心聽(tīng)取患者的陳述 避免重復(fù)提問(wèn) 提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性 注意及時(shí)核實(shí)病人陳述中不確切或有疑問(wèn)的情況。注意保護(hù)患者隱私 要根據(jù)不同病人、不同情況采取封閉式

9、提問(wèn)或開(kāi)放式提問(wèn),25,問(wèn)診注意事項(xiàng),對(duì)危重患者，在作扼要的詢問(wèn)和重點(diǎn)的檢查之后，應(yīng)立即進(jìn)行搶救 詳細(xì)的病史與檢查可在病情好轉(zhuǎn)后再作補(bǔ)充，以免延誤治療 對(duì)已采取的病史應(yīng)隨時(shí)予以補(bǔ)充或更正 問(wèn)診時(shí)應(yīng)注意簡(jiǎn)單、通俗，語(yǔ)速要慢，給病人留有足夠的思考、回憶時(shí)間，不要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等 要注意病史的可靠性,26,體格檢查要點(diǎn),與患兒建立良好的關(guān)系，取得信任和合作。觀察患兒的精神狀態(tài)、對(duì)外界的反應(yīng)及智力情況。 增加患兒的安全感：讓孩子與親人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長(zhǎng)的懷里檢查，檢查者順應(yīng)患兒體位。 檢查時(shí)態(tài)度和藹，動(dòng)作輕柔，冬天時(shí)雙手及所用聽(tīng)診器胸件要溫暖；檢查過(guò)程中既要全面仔細(xì)，又要注意保暖，不要過(guò)多暴露

10、身體部位以免著涼 對(duì)年長(zhǎng)兒還要照顧他（她）們的害羞心理 和自尊心,27,體格檢查要點(diǎn),檢查的順序靈活掌握：嬰幼兒注意力集中時(shí)間短，在體格檢查時(shí)應(yīng)特別記住 安靜時(shí)先檢查心肺聽(tīng)診、心率、呼吸次數(shù)和腹部觸診等易受哭鬧影響的部位，一般在患兒開(kāi)始接受檢查時(shí)進(jìn)行； 容易觀察的部位隨時(shí)查，如四肢軀干骨骼、淺表淋巴結(jié)等； 有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查。 對(duì)急癥或危重?fù)尵炔±瑧?yīng)先重點(diǎn)檢查生命體征或與疾病有關(guān)的部位，全面的體檢最好在病情稍穩(wěn)定后進(jìn)行，也可邊搶救邊檢查。 防止交叉感染：壓舌板、工作衣、聽(tīng)診器、 洗手等,28,體格檢查內(nèi)容,1.一般測(cè)量（和外表） 2

11、.整體情況 3.皮膚黏膜及淋巴結(jié) 4.頭面部 5.頸部 6.胸部 7.腹部 8.脊柱和四肢 9.二陰和外生殖器 10.神經(jīng)反射,29,體格檢查：1.一般測(cè)量（和外表,一般測(cè)量：包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、身長(zhǎng)、體重、頭圍、胸圍等。 （1）體溫：腋下測(cè)溫法?？谇粶y(cè)溫法，用于神志清楚而且配合的6歲以上小兒。肛門(mén)內(nèi)測(cè)溫法，1歲以內(nèi)小兒、不合作兒童及昏迷、休克患兒可采用此方法。耳內(nèi)測(cè)溫法：準(zhǔn)確、快速。 體溫測(cè)試不少于5分鐘。 （2）呼吸、脈搏：在安靜情況下計(jì)數(shù)（注意兒童正常值） （3）血壓：袖帶寬度應(yīng)為上臂長(zhǎng)度的23,30,體格檢查,各年齡小兒呼吸、脈搏（次數(shù)/分,31,體格檢查,一般測(cè)量（3）血壓

12、不同年齡不同寬度袖帶（應(yīng)為上臂長(zhǎng)度的1/22/3）。嚴(yán)重貧血、水腫及明顯低溫，可影響觀察結(jié)果。 新生兒：心電監(jiān)護(hù)儀或簡(jiǎn)易潮紅法。 小兒血壓正常值公式：收縮壓（mmHg）=80+（年齡2）；舒張壓為收縮壓的2/3,32,體格檢查：1.一般測(cè)量（和外表,體重：準(zhǔn)確測(cè)量 身長(zhǎng)：3歲前用量板測(cè)量 發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況 神志、病容、 表情、營(yíng)養(yǎng)狀況、體位、面色、呼吸等,33,測(cè)體重,34,測(cè)身高,體格檢查： 2.整體情況,1.望神 2.望色 3.望形 4.望態(tài) 5.聲音 6.氣味 7.舌象 8.脈象,35,36,體格檢查：3.皮膚黏膜及淋巴結(jié),1.皮膚 應(yīng)在明亮自然光線下檢查 皮膚顏色， （有無(wú)蒼白、黃染、發(fā)

13、紺、潮紅、皮疹、色素沉著等），注意毛發(fā)、觸摸皮膚彈性、皮下組織及脂肪的厚度、水腫及水腫性質(zhì)等。 2.淋巴結(jié) 觸診淺表淋巴結(jié)(耳后、枕部、頸部、腋窩及腹股溝) 注意其大小、硬度、活動(dòng)性、有無(wú)壓痛 正常小兒可捫到單個(gè)質(zhì)軟、狀似黃豆大小的淺表淋巴結(jié)，可移動(dòng)，無(wú)壓痛,37,體格檢查：4.頭面部,1.頭顱 頭顱大小（測(cè)頭圍）、形狀，頭圍；前囟大小及緊張度、有無(wú)凹陷或隆起；枕禿和顱骨軟化、血腫或顱骨缺損等。 2.面部：特殊面容、眼距，鼻梁、雙耳位置和形狀等。 3.五官情況 眼：眼瞼有無(wú)浮腫、下垂眼結(jié)膜是否充血，角膜有無(wú)潰瘍及混濁，鞏膜有無(wú)黃染，瞳孔形態(tài)、大小、對(duì)光反射等 鼻：觀察鼻形，注意有無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻

14、分泌物及鼻通氣情況,38,體格檢查：4.頭面部,五官情況 耳：耳廓有無(wú)畸形；外耳道有無(wú)膿性分泌物，有無(wú)癤腫；提耳時(shí)有無(wú)疼痛，乳突有無(wú)壓痛 口腔：口唇有無(wú)蒼白、干燥、紫紺及口角糜爛或皰疹；口腔粘膜、牙齦、舌及咽部有無(wú)充血、潰瘍、粘膜斑；有無(wú)齲齒、楊莓舌、扁桃體腫大及鵝口瘡等 注意兒童不同年齡特點(diǎn),39,體格檢查：5.頸部,柔軟或強(qiáng)直 觀察有無(wú)斜頸、短頸等 甲狀腺是否腫大，有無(wú)頸靜脈充盈 氣管是否居中,40,體格檢查：6.胸部（胸肺,1.胸廓 胸廓形態(tài)有無(wú)異常，如雞胸、漏斗胸、桶狀胸、串珠肋、肋緣外翻 呼吸型（腹式、胸式、胸腹式） 有無(wú)心前區(qū)隆起及呼吸運(yùn)動(dòng)異常 2.乳房 3.肺部 視診：呼吸頻率、

15、深度、節(jié)律；有無(wú)呼吸困難及三凹征 觸診：雙側(cè)語(yǔ)顫有無(wú)增強(qiáng)、減弱及摩擦感 叩診：是否為清音，有無(wú)濁音及實(shí)音 聽(tīng)診：呼吸音增強(qiáng)或減弱，有無(wú)干、濕性羅音及摩擦音,41,體格檢查：4.心臟,1.視診：有無(wú)心前區(qū)隆起（正常小兒搏動(dòng)范圍在23cm2內(nèi)，肥胖兒則看不到），心尖搏動(dòng)是否彌散，心臟搏動(dòng)的性質(zhì)及位置 2.觸診：心尖搏動(dòng)的位置、震顫； 3.叩診：A2,42,體格檢查,各年齡小兒心界,43,體格檢查：7.腹部,腹部 注意檢查技巧、患兒表情、肝脾大?。ㄕ胗變焊芜吘壙稍谟依呦?2cm處觸及）、腹股溝陰囊可復(fù)性包塊、隱睪及鞘膜積液等 1.視診：有無(wú)腹膨隆、舟狀腹、胃腸型、蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張；新生兒還應(yīng)

16、檢查臍部，觀察有無(wú)出血、炎癥、滲出物或臍疝等,44,體格檢查：7.腹部,腹部 2.觸診：爭(zhēng)取小兒的合作;檢查者的手應(yīng)溫暖、動(dòng)作輕柔。檢查有無(wú)壓痛時(shí)主要觀察小兒表情反應(yīng)。正常嬰幼兒肝臟:肋緣下12cm處；67歲后不應(yīng)在肋下觸及。小嬰兒偶可觸及脾臟邊緣。 3.叩診：正常除肝脾區(qū)呈濁音外，其余均為鼓音；當(dāng)腹水在1000ml以上時(shí)，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。注意叩診音的變化及肝脾大小。 4.聽(tīng)診：腸鳴音是否正常，有無(wú)血管雜音,45,體格檢查：8.脊柱四肢9.外生殖器,8.脊柱四肢 注意有無(wú)畸形及軀干、四肢比例失調(diào)，有無(wú)佝僂病體征 9.外生殖器,46,46,體格檢查：8.脊柱四肢,有無(wú)畸形、軀干與四肢的比例和佝僂

17、病體征，如“O”形或“X”形腿、手鐲、腳鐲樣變、脊柱側(cè)彎等。 手、足指（趾）有無(wú)杵狀指、多指（趾）畸形等,47,47,體格檢查：9.二陰及外生殖器,觀察有無(wú)畸形（如先天性無(wú)肛、尿道下裂、兩性畸形）、肛裂； 女孩：有無(wú)陰道分泌物、畸形； 男孩：有無(wú)隱睪、包皮過(guò)長(zhǎng)、過(guò)緊、鞘膜積液和腹股溝疝等,48,各種畸形,多指畸形,外生殖器畸形,腹部畸形,49,體格檢查：10.神經(jīng)系統(tǒng),原始反射：吸吮、擁抱、握持反射生后34月消失 生理反射：腹壁、提睪和各種腱反射出生時(shí)不存在 病理反射 巴氏征2歲內(nèi)可陽(yáng)性 布魯金斯基征、克尼格征新生兒可為弱陽(yáng)性,兒科病歷書(shū)寫(xiě),注意： 新生兒可無(wú)提睪反射，面神經(jīng)征可為陽(yáng)性。 小于

18、4個(gè)月小兒腹壁反射可不明顯。 生后數(shù)周內(nèi)跟腱反射亢進(jìn)，可有較短踝陣攣。 小于2歲小兒巴氏征陽(yáng)性，正常小兒生理性 屈肌緊張，克氏征可陽(yáng)性，布氏征頭幾個(gè)月 也可陽(yáng)性。 覓食反射生后34個(gè)月消失，腦發(fā)育不全可 持續(xù)較久；握持反射生后3個(gè)月消失；擁抱反 射生后34個(gè)月消失,51,?？茩z查,?？茩z查 生命體征 神志 呼吸 淋巴結(jié)、扁桃體 心肺 腹部 神經(jīng)系統(tǒng),52,體格檢查：兒童主要生理指標(biāo),呼吸脈搏 年齡分期 呼吸 脈搏 新生兒（28d） 40-45 120-140 嬰兒（1y） 30-40 110-130 幼兒（3y） 25-30 100-120 學(xué)齡前期（7y） 20-25 80-100 學(xué)齡期（

19、F12y M13y）18-20 70-90 血壓(mmHg) 收縮壓：y*2+80 舒張壓：2/3收縮壓 袖帶寬：1/2-2/3上臂（過(guò)寬偏低,53,體格檢查：兒童主要生理指標(biāo),體重(kg) 6m：出生體重+月齡*0.7 7-12m：6+月齡*0.25 1-6y：y*2+7(8) 7-12y：(y*7-5)/2 身高(cm) 出生50，1y75，2y85 2y：y*6+77 顱骨 3-4M骨縫閉合，后囟：6-8W，前囟：1-1.5y,54,體格檢查：兒童主要生理指標(biāo),牙齒 出牙順序 6m 0011，9m 2211，12m 2222 ，18m 3333，2y 4444，2.5y 5555 6-1

20、2y乳牙替換，12y 第二恒磨牙，17-18y智齒 頭圍 出生32-34cm，3M/6cm，1y/12cm(46cm) 2y/2cm(48cm)，2-15y/6-7cm 胸圍 出生32cm，1y：46cm，1y：頭圍+年齡-1,兒科病歷書(shū)寫(xiě)示范,兒科普通病歷,姓名：張慶菲 現(xiàn)住址：河北省、武強(qiáng)縣、 性別：女 夢(mèng)村 年齡：11歲 入院日期：2004-9-1 10:30 民族：漢 記錄日期：2004-9-1 12:00 籍貫：河北省 病史陳述者：患兒之父，可靠 武強(qiáng)縣 家長(zhǎng)姓名：張和健,兒科普通病歷,主訴：陣發(fā)性腹痛7天，皮疹5天。 現(xiàn)病史：患兒7天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周為重，呈陣發(fā)性，發(fā)作

21、時(shí)較劇烈，伴嘔吐，每日約2-3次，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)腹瀉、發(fā)熱，至村衛(wèi)生院就診，診斷不詳，給予“氨芐青霉素（劑量不詳）靜點(diǎn)1/日”2天，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。5天前出現(xiàn)雙下肢及臀部皮疹，無(wú)嘔血、便血、齒齦出血。至武強(qiáng)縣醫(yī)院就診，檢查“血、尿常規(guī)及腹部B超均未見(jiàn)異?！?，診斷不詳，給予“消炎、抗過(guò)敏藥（藥名、劑量不詳）靜點(diǎn)1/日”3天，療效欠佳，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“過(guò)敏性紫癜”收入院,兒科普通病歷,患兒自發(fā)病以來(lái)，食欲不振，精神、睡眠欠佳，大小便正常。 個(gè)人史： 出生史：患兒系孕足月順產(chǎn)第一胎，新法接生，無(wú)生后青紫、窒息。其母孕期體健，無(wú)用藥史及放射線接觸史。 喂養(yǎng)史：生后母乳喂養(yǎng)，6個(gè)月添加輔

22、食，1歲斷奶，現(xiàn)為普食，食欲欠佳，無(wú)偏食及異食癖。 發(fā)育史：生后3個(gè)月會(huì)抬頭，6個(gè)月會(huì)坐，9月會(huì)爬，1歲會(huì)走；8個(gè)月學(xué)說(shuō)話；11個(gè)月會(huì)招手再見(jiàn)；現(xiàn)上小學(xué)五年級(jí)，學(xué)習(xí)成績(jī)良好,兒科普通病歷,預(yù)防接種史：按行預(yù)防接種卡介苗、乙肝疫苗、百白破三聯(lián)疫苗、麻疹疫苗、乙腦疫苗，接種后無(wú)不良反應(yīng)。 既往史：既往體健。有磺胺類藥物過(guò)敏史，對(duì)蝦過(guò)敏。無(wú)傳染病接觸史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)中毒及輸血史。 家族史：父母體健，非近親結(jié)婚。家族中無(wú)遺傳病及傳染病史。居住條件良好，經(jīng)濟(jì)狀況中等,兒科普通病歷,體 格 檢 查 T 36.8 P 80次/分 R 20次/分 BP 100/65mmHg 體重 36Kg 身高150c

23、m 頭圍54cm 胸圍71cm 一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，體位自動(dòng) ，查體合作。 皮膚和皮下組織：全身皮膚、粘膜無(wú)黃染、蒼白、色素沉著，雙下肢、臀部皮膚散在紫紅色出血點(diǎn)，略高出皮膚表面，壓之不褪色，兩側(cè)基本對(duì)稱分布。皮膚彈性好，腹部皮下脂肪厚度約1.2cm,兒科普通病歷,淋巴結(jié)；全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。 頭部：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)有光澤。 眼：眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血、蒼白及水腫， 鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏。 耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛,兒科普通病歷,鼻：鼻無(wú)畸形，鼻腔通暢、干燥，無(wú)分泌物，鼻中隔無(wú)偏曲。副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。 口：口唇無(wú)發(fā)紺、蒼白

24、，口腔粘膜光滑，無(wú)潰瘍及糜爛，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。 頸部：兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)頸靜脈怒張及異常頸動(dòng)脈搏動(dòng)，頸無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。 胸部：胸部?jī)蓚?cè)對(duì)稱，無(wú)畸形,兒科普通病歷,肺臟： 望診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度一致，腹式呼吸為主，呼吸節(jié)律規(guī)整，無(wú)三凹征。 觸診：兩側(cè)語(yǔ)顫一致，無(wú)增強(qiáng)及減弱。 叩診：兩肺叩清音，肺肝相對(duì)濁音界位于右鎖骨中線第肋間。 聽(tīng)診：兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音,兒科普通病歷,心臟： 望診；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯。 觸診：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)位于左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫。 叩診：心界不大，左界位于左乳線內(nèi)0.5cm，右界位于右胸骨線。 聽(tīng)診：心率80次/分，節(jié)律齊，

25、心音有力，未聞及雜音,兒科普通病歷,腹部： 望診：腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。 觸診：腹軟，上腹部及臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及。 叩診：呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音。 聽(tīng)診：腸鳴音正常存在，不亢進(jìn)。無(wú)血管雜音,兒科普通病歷,肛門(mén)及外生殖器：外陰發(fā)育正常，無(wú)畸形，肛門(mén)正常存在。 脊柱及四肢：無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。 神經(jīng)系統(tǒng)：兩側(cè)肱二、三頭肌反射、膝腱反射均存在、不亢進(jìn)。布氏征、克氏征、巴氏征均陰性,兒科普通病歷,病 歷 摘 要 患兒張慶菲，女，11歲，主因陣發(fā)性腹痛7天，皮疹5天于2004-9-1，10：30入院。患兒7天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周為重，呈陣發(fā)性

26、，伴嘔吐，每日約2-3次，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)腹瀉、發(fā)熱。村衛(wèi)生院給予“氨芐青霉素” 治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。5天前雙下肢及臀部出現(xiàn)皮疹，就診于縣醫(yī)院，查“血尿常規(guī)、腹部B超均未見(jiàn)異?！保o予“消炎、抗過(guò)敏”治療，療效不佳。自發(fā)病以來(lái)，食欲不振，睡眠欠佳，大小便正常,兒科普通病歷,患兒系孕足月順產(chǎn)第一胎，生后一般情況良好，母乳喂養(yǎng)，無(wú)偏食及異食癖，按時(shí)預(yù)防接種。既往史有磺胺類藥物過(guò)敏史，對(duì)蝦過(guò)敏。 父母體健，家族中無(wú)遺傳病及傳染病患者,兒科普通病歷,體 格 檢 查 T36.8 P 80次/分 R 80次/分 BP100/65mmHg 體重36Kg 身長(zhǎng)150cm 頭圍 54cm 胸圍71cm 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。皮膚、粘膜無(wú)黃染，雙下肢、臀部皮膚散在紫紅色出血點(diǎn)，略高出皮膚表面，兩側(cè)基本對(duì)稱分布。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱、眼、耳、鼻無(wú)異常。咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓兩側(cè)對(duì)稱，呼吸動(dòng)度一致，節(jié)律規(guī)整，語(yǔ)顫一致，兩肺叩清音，未聞及干濕性羅音,兒科普通病歷,心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)震顫，心界不大，心率80次/分，律整，未聞及雜音。腹平軟，上腹部及臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，叩鼓音，腸鳴音存在、無(wú)亢進(jìn)。雙下肢無(wú)水腫。雙側(cè)肱二、三頭肌反射、膝腱反射存在、不亢進(jìn)。布氏征、克氏征、巴氏征均陰性。 初步診斷： 過(guò)敏性紫癜 鄭曉,住 院