抗血小板醫(yī)學(xué)藥物

1、抗血小板藥物,血栓形成的主要因素,1,血管壁改變（內(nèi)皮細(xì)胞損傷,抗栓功能減弱,2,血液成分改變（血小板活化,凝血因子激活、纖維蛋白形成,3,血流改變（血流緩慢、停滯,漩渦形成,冠脈血栓的形成,血管內(nèi)皮破損,血管內(nèi)皮脫落,血管內(nèi)支架,血小板的生理功能,1,血小板粘附,3,血小板聚集,纖維蛋白原,激活的,Gpllb/llla,血小板,膠原,Gpla/lla,粘附,von Willebrand,因子,Gplb,粘附,脂核,2,凝血酶,ADP,5,羥色胺,血栓素,A,2,血小板釋放、分泌,血小板,4,因子,CD 40,配體,thrombospondin,組織生長因子,4,血小板凝塊,ACS,的病理生理

2、學(xué),不同的血栓、不同的臨床表現(xiàn),動脈粥樣硬化血栓形成,斑塊,脂質(zhì)池,巨噬細(xì)胞,破裂,血栓,阻塞性血栓,STEMI,內(nèi)部,張力,外部切變力,Mural,血栓,UA / NSTEMI,血小板粘附到內(nèi),皮下腔,冠狀動脈粥樣硬化,抗血小板治療的重要性,一級預(yù)防,ACS,急性期處理,二級預(yù)防,Libby P. Circ 2001;104:365,1,改善生活方式,2,控制危險因素,1,介入,溶栓治療,1,控制危險因素,3,抗血小板,4,他汀類,2,抗血小板,2,抗血小板,3,受體阻滯劑,4,ACEI,5,他汀類,3,肝素,LMWH,4,受體阻滯劑,抗血栓藥物,抗凝藥,抗血小板藥,溶栓藥,阿司匹林,替羅非

3、班,氯吡格雷,抵克力得,西洛他唑,抗血小板藥物分類,環(huán)氧化酶抑制劑,通過選擇性抑制,TXA2,合成，阻止血管收縮和血,小板聚集，如,阿司匹林,磺吡酮等,抑制血小板,花生四烯酸,血栓素,A2,TXA2,受體阻斷合成酶抑制劑,如利多格雷、匹可,托安等,代謝,血小板,ADP,受體拮抗劑,如噻氯匹定,氯吡格雷,血小板,GP,b,a,受體拮抗劑,如阿昔單抗,替羅非班,等,血小板膜受,體拮抗劑,血小板,GP,b,受體拮抗劑、血小板血清素受體拮抗劑及血小板凝血酶受體拮抗劑等，目前尚未在臨,床上廣泛應(yīng)用,增加血小板內(nèi),環(huán)腺苷酸,cAMP,的藥,物,如前列環(huán)素,PGI2,前列腺素,E1,及衍生物、雙嘧達(dá)莫,西洛

4、他唑,等,不同種類抗血小板藥的作用機理,PGI,2,PGE,1,促進,氯吡格雷,西洛他唑,PDE,5,AMP,Ca2,Ca,抑制作用,促進作用,Ca,阿司匹林,腺苷酸環(huán)化酶,膜磷脂,ATP,cAMP,花生四烯酸,Ca2,環(huán)氧化酶,血栓素,合成酶,PGG2(H2,貯藏顆粒,TXA2,GPIIb/IIIa,受,體拮抗劑,替羅非班,纖維蛋白原,誘導(dǎo)血小板聚集,引起血管收縮,釋放,ADP,5,羥色胺等,二次聚集,阿司匹林腸溶片,通用名稱：阿司匹林腸溶片,英文名稱,BAYASPIRIN (Aspirin Enteric,Coated Tablets,商品名稱：拜阿司匹靈,藥理作用,阿司匹林使血小板的環(huán)氧

5、合酶（即前列腺素,合成酶）乙?；?，從而減少血栓素,A2,TXA2,的生成，對,TXA2,誘導(dǎo)的血小板,聚集產(chǎn)生不可逆的抑制作用；對,ADP,或腎上,腺素誘導(dǎo)的,II,相聚集也有阻抑作用,性狀,白色腸溶包衣片，除去包衣后顯白色,劑量,100mg,臨床評價,A,最經(jīng)濟，應(yīng)用最廣泛的抗血小板制劑,B,抗血小板作用相對較弱,胃腸道副作用,阿司匹林腸溶片,適應(yīng)癥,抑制下述情況時的血小板粘附和聚集,不穩(wěn)定性心絞痛（冠狀動脈血流障礙所致的心臟疼痛,急性心肌梗死,預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā),動脈血管的手術(shù)后,動脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如主動脈冠狀,動脈靜脈搭橋術(shù),PTCA,預(yù)防大腦一過性的血流減少,TIA,短暫性腦缺血

6、發(fā)作,和已出現(xiàn),早期癥狀（如面部或手臂肌肉一過性癱瘓或一過性失明）后預(yù)防腦梗,死,說明：該藥不宜用作止痛劑,阿司匹林腸溶片,用法用量,本品宜在,飯后用溫水送服,不可空腹服用,本品為腸溶片，必,須整片吞服，除了在治療急性心肌梗死時，為了能快速發(fā)揮藥,效，第一片藥應(yīng)搗碎或嚼碎后服用。主動脈冠狀動脈靜脈搭橋,術(shù),ACVB,后，開始使用拜阿司匹靈（阿司匹林腸溶片）最佳時,間為術(shù)后,24,小時,急性心肌梗死,300mg,嚼服,不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、動脈血管手術(shù)后、預(yù)防大腦,一過性的血流減少,TIA,短暫性腦缺血發(fā)作）和已出現(xiàn)早期癥,狀后預(yù)防腦梗死，建議每日阿司匹林劑量為,100mg,預(yù)防心肌梗死

7、復(fù)發(fā)，建議每天的阿司匹林的劑量為,300mg,拜阿司匹靈（阿司匹林腸溶片）應(yīng)長期使用，使用期限請遵醫(yī),囑,阿司匹林腸溶片,藥代動力學(xué),阿司匹林口服后主要在小腸上部吸收,3.5,小時左右血藥濃度達(dá)峰值，吸收,后迅速被水解為水楊酸，因此阿司匹林血漿濃度低，血漿半衰期為,0.38,小,時，平均駐留時間為,3.9,小時。水解后以水楊酸鹽的形式迅速分布至全身,不良反應(yīng),常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如腹痛和胃腸道輕微出血，偶爾出現(xiàn)惡心,嘔吐和腹瀉,胃出血和胃潰瘍以及主要在哮喘患者出現(xiàn)的過敏反應(yīng)（呼吸困,難和皮膚反應(yīng)）極少見。有報道個別病例出現(xiàn)肝腎功能障礙、低血糖以及特,別嚴(yán)重的皮膚病變（多形性滲出性紅斑）

8、。小劑量阿司匹林能減少尿酸的排,泄，對易感者可引起痛風(fēng)發(fā)作。極少數(shù)病例在長期服用拜阿司匹靈（阿司匹,林腸溶片）后由于胃腸道隱匿性出血導(dǎo)致貧血，出現(xiàn)黑便（嚴(yán)重胃出血的癥,狀）。出現(xiàn)眩暈和耳鳴時（特別是兒童和老人）可能為嚴(yán)重的中毒癥狀,一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥并通知醫(yī)生，以便醫(yī)生能判斷不良反應(yīng)的程,度并采取必要的措施,硫酸氫氯吡格雷片,藥品名稱,通用名稱：硫酸氫氯吡格雷片,商品名稱：波立維,PLAVIX,英文名稱,Clopidogrel Hydrogen Sulphate Tablets,成份,化學(xué)名稱：甲基,S,鄰氯苯基,6,7,二氫噻吩,3,2-C,吡啶,5,4H,乙酸酯硫酸氫鹽,O,化學(xué)

9、結(jié)構(gòu)式,H,C,N,S,C-OCH,3,Cl,H,2,SO,4,分子式,C,16,H,16,ClNO,2,S,H,2,SO,4,硫酸氫氯吡格雷片,性狀】波立維,75mg,薄膜衣片劑呈粉紅色，圓形雙凸，薄膜包衣，一面刻有,75,另一面刻有,1171,規(guī)格,75mg,適應(yīng)癥,氯吡格雷用于以下患者的預(yù)防動脈粥樣硬化血栓形成事件,心肌梗死患者（從幾天到小于,35,天），缺血性卒中患者（從,7,天到小于,6,個,月）或確診外周動脈性疾病的患者,急性冠脈綜合征的患者,非,ST,段抬高性急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛或非,Q,波心肌梗,死），包括經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后置入支架的患者，與阿司匹林合用,用于,

10、ST,段抬高性急性冠脈綜合征患者，與阿司匹林聯(lián)合，可合并在,溶栓治療中使用,硫酸氫氯吡格雷片,藥效學(xué)特性,氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，選擇性地抑制二磷酸腺苷,ADP,與它的血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)的,ADP,介導(dǎo)的糖蛋白,GPIIb/IIIa,復(fù)合物的活化，因此可抑制血小板聚集,氯吡格雷必,須經(jīng)生物轉(zhuǎn)化才能抑制血小板的聚集。氯吡格雷還能阻斷其它激動劑,通過釋放,ADP,引起的血小板聚集。氯吡格雷對血小板,ADP,受體的作,用是不可逆的，因此暴露于氯吡格雷的血小板的整個生命周期都受到,影響，血小板正常功能的恢復(fù)速率同血小板的更新一致,氯吡格雷,75mg,每日一次重復(fù)給藥，從第一天開始明顯抑制,

11、ADP,誘導(dǎo)的血小板聚集，抑制作用逐步增強并在,3,7,天達(dá)到穩(wěn)態(tài)。在穩(wěn),態(tài)時，每天服用氯吡格雷,75mg,的平均抑制水平為,40,60,一,般在中止治療后,5,天內(nèi)血小板聚集和出血時間逐漸回到基線水平,硫酸氫氯吡格雷片,用法用量,成人和老年人,波立維,的推薦劑量為每天,75mg,與或不與食物同服,對于急性冠脈綜合征的患者,非,ST,段抬高性急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛或非,Q,波心肌梗死,患者，應(yīng)以單次負(fù)荷量氯吡格雷,300mg,開始，然后以,75mg,每日,1,次,連續(xù)服藥（合用阿司匹林,75mg,325mg,日，阿司匹林的劑量不應(yīng),超過,100mg,。臨床試驗資料支持用藥,12,個月，

12、用藥,3,個月后表現(xiàn),出最大效果,ST,段抬高性急性心肌梗死：應(yīng)以負(fù)荷量氯吡格雷開始，然后以,75mg,每日,1,次，合用阿司匹林，可合用或不合用溶栓劑。對于年齡超過,75,歲的患者，不使用氯吡格雷負(fù)荷劑量。在癥狀出現(xiàn)后應(yīng)盡早開始聯(lián)合,治療，并至少用藥,4,周。目前還沒有研究對聯(lián)合使用氯吡格雷和阿司,匹林超過,4,周后的獲益進行證實,兒童和未成年人,尚無在兒童中使用的經(jīng)驗,硫酸氫氯吡格雷片,藥代動力學(xué),多次口服氯吡格雷,75mg,以后，氯吡格雷吸收迅速。母體化合物,的血漿濃度很低，一般在用藥,2,小時后低于定量限,0.00025mg/L,。根據(jù)尿液中氯吡格雷代謝物排泄量計算,至少有,50,藥物

13、被吸收,氯吡格雷廣泛地在肝臟代謝。主要代謝產(chǎn)物是羧酸鹽衍生物，無,抗血小板聚集作用，占血漿中藥物相關(guān)化合物的,85,多次口服,氯吡格雷,75mg,以后，該代謝物的血藥濃度約在服藥后,1,小時達(dá),峰（約為,3mg/l,硫酸氫氯吡格雷片,主要不良反應(yīng),出血性疾患,在,CAPRIE,研究，接受氯吡格雷或阿司匹林治療的患者，出血事件,的總體發(fā)生率均為,9.3,氯吡格雷、阿司匹林所致嚴(yán)重出血事件的,發(fā)生率分別為,1.4,1.6,接受氯吡格雷治療的病人，胃腸道出血的發(fā)生率為,2.0,其中,0.7,需住院治療；接受阿司匹林治療的患者的相應(yīng)比率分別為,2.7,和,1.1,胃腸道系統(tǒng)異常,常見,腹瀉、腹痛和消化

14、不良,不常見,胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃炎、嘔吐、惡心、便秘、胃腸,脹氣,血小板,IIb/IIIa,受體拮抗劑,分,阿昔單抗,類,單克隆抗體,ReoPro,abciximab,肽類,KGD,環(huán)肽,Integrelin,eptifibatide,依替非巴肽,非肽類衍生物,Tirofiban,替羅非班,血小板,IIb/IIIa,受體拮抗劑,作用機制,阻斷或妨礙血小板,IIb/IIIa,受體與纖維蛋白原等配體的特異性,結(jié)合，有效的抑制各種血小板激活劑誘導(dǎo)的血小板聚集，防止血,栓形成，從而達(dá)到抗血栓的目的,臨床評價,直接抑制血栓形成的關(guān)鍵和唯一通路，作用最強，最直接,最昂貴的抗血小板制劑,欣維寧,藥品名

15、稱,通用名稱：鹽酸替羅非班氯化鈉注射液,商品名稱：欣維寧,英文名稱,Tirofiban Hydrochloride and,Sodium Chloride Injection,成份】本品的主要成分為鹽酸替羅非班，其化,學(xué)名稱為,N,正丁基磺?；?O-4,4,哌啶基）丁基,L,酪氨酸鹽酸鹽,水合物,分子式,C22H36N2O5S,H2O,輔料為：氯化鈉,性狀,本品為無色澄明液體,規(guī)格,100ml,鹽酸替羅非班（按,C22H36N2O5,計,5mg,與氯化鈉,0.9g,欣維寧,適應(yīng)癥,鹽酸替羅非班注射液與肝素聯(lián)用，適用于不穩(wěn)定型,心絞痛或非,Q,波心肌梗塞病人，預(yù)防心臟缺血事件,同時也適用于冠脈缺

16、血綜合征病人進行冠脈血管,成形術(shù)或冠脈內(nèi)斑塊切除術(shù)，以預(yù)防與經(jīng)治冠脈突,然閉塞有關(guān)的心臟缺血并發(fā)癥,不良反應(yīng),出血,注意事項,本品不能與地西泮（安定）在同一條靜脈,輸液管路中使用,欣維寧,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液用于不穩(wěn)定型心絞痛或非,Q,波心肌梗塞。與肝素聯(lián)用,由靜脈輸注，起始,30,分鐘滴注速率為,0.4ug/kg/min,起始輸注量完成后,繼續(xù)以,0.1ug/kg/min,的速率維持滴注,大多數(shù)病人,病人體重,公斤,30-37,38-45,46-54,55-62,63-70,71-79,80-87,88-95,96-104,105-112,113-120,121-128,129-137,

17、138-145,146-153,30,分鐘負(fù)荷滴注注,速率,毫升,小時,16,20,24,28,32,36,40,44,48,52,56,60,64,68,72,維持滴注速率,毫升,小時,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,嚴(yán)重腎功能不全病人,30,分鐘負(fù)荷滴注,注速率,毫升,小時,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,28,30,32,34,36,維持滴注速率,毫升,小時,2,3,3,4,4,5,5,6,6,7,7,8,8,9,9,欣維寧,血管成形術(shù),動脈內(nèi)斑塊切除術(shù)：對于血管成形術(shù),動脈內(nèi)斑塊切除術(shù)病人開始,接受本品時，本品應(yīng)與

18、肝素聯(lián)用由靜脈輸注，起始推注量為,10ug/kg,在,3,分鐘內(nèi),推注完畢，而后以,0.15ug/kg/min,的速率維持滴注,大多數(shù)病人,病人體重,公斤,30,分鐘內(nèi)推注量,毫,升,維持滴注速率,毫升,小時,嚴(yán)重腎功能不全病人,3,分鐘內(nèi)推注量,毫,升,維持滴,注速率,毫升,小時,3,4,5,6,6,7,8,9,9,10,11,12,12,13,14,30-37,38-45,46-54,55-62,63-70,71-79,80-87,88-95,96-104,105-112,113-120,121-128,129-137,138-145,146-153,7,8,10,12,13,15,17,

19、18,20,22,23,25,26,28,30,6,8,9,11,12,14,15,17,18,20,21,23,24,26,27,4,4,5,6,7,8,9,9,10,11,12,13,13,14,15,欣維寧,鹽酸替羅非班應(yīng)慎用于下列病人,1,近期,1,年內(nèi)）出血，包括胃腸道出血或有臨床意義的泌尿生殖道出血,2,已知的凝血障礙、血小板異?；蜓“鍦p少病史,3,血小板計數(shù)小于,150,000/mm,3,4,1,年內(nèi)的腦血管病史,5,1,個月內(nèi)的大的外科手術(shù)或嚴(yán)重軀體創(chuàng)傷史,6,近期硬膜外的手術(shù),7,病史、癥狀或檢查結(jié)果為壁間動脈瘤,8,嚴(yán)重的未控制的高血壓（收縮壓大于,180mmHg,和,或舒張壓大于,110mmHg,9,急性心包炎,10,出血性視網(wǎng)膜病,11,慢性血液透析,西洛他唑,藥品名稱,通用名稱：西洛他唑片,商品名稱：西洛他唑片,英文名稱,Cilostazol Tablets,成份,本品主要成份為西洛他唑,化學(xué)名稱,6-4-(1,環(huán)己基,1H,四氮唑,5,基,丁氧基,3,4,二,氫,2,1H,喹諾酮,分子式,C20H27N5O2,分子量,369.47,性狀,白色片,規(guī)格,50mg,西洛他唑,藥理作用,本品為抗血小板藥,通過抑制血小板及血管平滑肌內(nèi)磷酸,二酯酶活性,從而增