非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南

1、2012非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南概述冠心病是目前我國最常見的心血管疾病，非 ST段抬高急性冠狀 動(dòng)脈（冠脈）綜合征（NSTE-ACS）包括不穩(wěn)定性心絞痛和非 ST段 抬高型心肌梗死（NSTEMI），是臨床上最常見的冠心病類型之一， 其并發(fā)癥多、病死率高。因此，本征的及時(shí)正確診斷和早期規(guī)范治療， 對改善患者的臨床預(yù)后具有重要意義。 為更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，中華 醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)組根據(jù)近年來有關(guān) 臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果，參考2011年美國心臟病學(xué)學(xué)會基金會（ACCF） /美國心臟病學(xué)會（AHA ）和歐洲心臟協(xié)會（ESC）公布的不穩(wěn)定性 心絞痛/NSTEMI診

2、治指南的更新意見，結(jié)合我國心血管病防治的具 體情況，組織有關(guān)專家對2007年我國“不穩(wěn)定性心絞痛和非 ST段 抬高心肌梗死診斷與治療指南”進(jìn)行修訂，以推進(jìn)NSTE-ACS的規(guī)范化管理。為了便于讀者了解某一診斷性操作的適應(yīng)證或治療措施的價(jià)值， 多因素權(quán)衡利弊，本指南對推薦類別的表述仍沿用國際上通常采用的 方式。I類：指已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治 療，應(yīng)該使用。II類：指那些有用性和（或）有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同 觀點(diǎn)爭議的操作或治療。II a類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用和（或）有效，應(yīng)用 這些操作或治療是合理的。I b類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分證明有用和

3、（或）有 效，可以考慮應(yīng)用。皿類：指已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)無用和（或）無效，并對某些病 例可能有害的操作或治療，不推薦使用。對證據(jù)來源的水平表達(dá)如下：證據(jù)水平A :資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析。證據(jù)水平B：資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對照研 究。證據(jù)水平C：僅為專家共識意見（或）小規(guī)模研究、回顧性研究、 注冊研究結(jié)果。定義根據(jù)胸痛時(shí)的心電圖表現(xiàn)，將急性冠狀脈綜合征（ACS）分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI ）和NSTE-ACS。盡管兩者的病理機(jī) 制均包括冠脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，但STEMI時(shí)，冠脈常常急性完全阻塞，因此需直接行冠脈介入治療（PCI）或靜脈溶栓， 以

4、早期、充分和持續(xù)開通血管，使心肌充分再灌注。然而，NSTE-ACS 時(shí)，冠脈雖嚴(yán)重狹窄但常常存在富含血小板性不完全阻塞?；颊叱Ｓ?一過性或短暫ST段壓低或T波倒置、低平或“偽正常化”，也可無 心電圖改變。根據(jù)心肌損傷血清生物標(biāo)志物肌酸激酶同工酶（CK）-MB 或心臟肌鈣蛋白（cardiac troponin,cTn ）測定結(jié)果，將NSTE-ACS分為NSTEMI和不穩(wěn)定性心絞痛（圖1）NSTEMI不穩(wěn)定性心絞痛病理生理學(xué)NSTE-ACS的病理生理基礎(chǔ)主要為冠脈嚴(yán)重狹窄和 （或）易損斑 塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞， 引起冠脈血流減低和心肌缺血。與穩(wěn)定斑塊相比，易

5、損斑塊纖維帽較薄、脂核大、富含炎癥細(xì)胞 和組織因子。斑塊破裂的主要機(jī)制包括單核巨噬細(xì)胞或肥大細(xì)胞分泌 的蛋白酶（例如膠原酶、凝膠酶、基質(zhì)溶解酶等）消化纖維帽；斑塊 內(nèi)T淋巴細(xì)胞通過合丫 -干擾素抑制平滑細(xì)胞分泌間質(zhì)膠原，使斑塊 變??；動(dòng)脈壁壓力、斑塊位置和大小、血流對斑塊表面的沖擊；冠脈 內(nèi)壓力升高、血管痙攣、心動(dòng)過速時(shí)心室過度收縮和擴(kuò)張所產(chǎn)生的剪 切力以及斑塊滋養(yǎng)血管破裂，誘發(fā)與正常管壁交界處的斑塊破裂。NSTE-ACS患者通常存在多部位斑塊破裂，因此多種炎癥、血栓形成 及凝血系統(tǒng)激活的標(biāo)志物增高。高膽固醇血癥、吸煙及纖維蛋白原水 平升高等因素也與NSTE-ACS患者的斑塊不穩(wěn)定、血栓癥狀的

6、發(fā)生 有關(guān)。斑塊糜爛多見于女性、糖尿病和高血壓患者，易發(fā)生于輕度狹 窄和右冠脈病變時(shí)，此時(shí)血栓附著于斑塊表面。NSTE-ACS時(shí)，內(nèi)皮功能不全促使血管釋放收縮介質(zhì) （例如內(nèi)皮 素-1 ）、抑制血管釋放舒張因子（例如前列環(huán)素、內(nèi)皮衍生的舒張因 子），引起血管收縮。盡管血管收縮在變異性心絞痛發(fā)病中占主導(dǎo)地 位，但冠脈造影顯示，血管收縮往往發(fā)生在原有冠脈狹窄處。少數(shù)NSTE-ACS由非動(dòng)脈粥樣硬化性疾病所致（例如動(dòng)脈炎、 外傷、夾層、血栓栓塞、先天異常、濫用可卡因、或心臟介入治療并 發(fā)癥）。劇烈活動(dòng)、發(fā)熱、心動(dòng)過速、甲狀腺功能亢進(jìn)、高腎上腺素 能狀態(tài)、精神壓力、睡眠不足、過飽進(jìn)食、左心室后負(fù)荷增高（

7、高血 壓、主動(dòng)脈瓣狹窄）等，均可增加心肌需氧。貧血、正鐵血紅蛋白血 癥及低氧血癥減低心肌供氧。診斷與鑒別診斷對臨床懷疑NSTE-ACS患者，應(yīng)根據(jù)病史（癥狀）、體格檢查、 心電圖（反復(fù)或連續(xù)監(jiān)護(hù) ST段變化）和血清生物標(biāo)志物測定，進(jìn)行 診斷、鑒別診斷和近期缺血和（或）出血風(fēng)險(xiǎn)層（I, A ）o 一、診斷1. 臨床表現(xiàn)：典型心絞痛是 NSTE-ACS的主要癥狀，通常表現(xiàn) 為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感，可放射至左肩、下頜部等，呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟省Ｒ?加拿大心血管學(xué)會（CCS）的心絞痛分級（表 1）為判斷標(biāo)準(zhǔn)； NSTE-ACS的臨床特點(diǎn)包括：靜息時(shí)心絞痛

8、發(fā)作 20min以上；初發(fā) 性心絞痛（1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛）表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞 痛（CCS分級H或皿級）；原來的穩(wěn)定性心絞痛最近1個(gè)月內(nèi)癥狀加 重，且具有至少CCS皿級心絞痛的特點(diǎn)（惡化性心絞痛）；心肌梗死 后1個(gè)月內(nèi)發(fā)作心絞痛。表1CCS心絞痛分級級別心絞痛臨床表現(xiàn)I級般體力活動(dòng)（例如行走和上樓）不引起心絞痛，但緊張、 快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作。H級日常體力活動(dòng)稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行 走或上樓、寒冷或冷風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛， 或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平 地步行200M以上或登2層或以上樓梯受限。皿級日常體力活動(dòng)明顯受限制，在正

9、常情況下以 般速度在般條件下平地步行100-200M或上1層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞 痛。W級輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可引起心絞痛癥狀。心絞痛發(fā)作時(shí)伴低血壓或心功能不全，常提示預(yù)后不良。貧血、感染、炎癥、發(fā)熱和內(nèi)分泌紊亂（特別是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）易促使疾 病惡化與進(jìn)展。NSTE-ACS的不典型表現(xiàn)有：牙痛、咽痛、上腹隱痛、 消化不良、胸部針刺樣痛或僅有呼吸困難。這些常見于老年、女性、 糖尿病、慢性腎功能不全或癡呆癥患者。臨床缺乏典型胸痛，特別當(dāng) 心電圖正?；蚺R界改變時(shí)，常易被忽略和延誤治療，應(yīng)注意連續(xù)觀察。2. 體格檢查：絕大多數(shù) NSTE-ACS患者無明顯的體征。高?；?者心肌缺血引起心功能不全時(shí)，可有新出

10、現(xiàn)的肺部啰音或啰音增加、第三心音。體格檢查時(shí)應(yīng)注意非心源性胸痛表現(xiàn)（例如主動(dòng)脈夾層、 急性肺栓塞、氣胸、肺炎、胸膜炎、心包炎、心瓣膜疾病），焦慮驚恐癥狀，以有助于鑒別診斷。3. 心電圖：靜息心電圖是診斷 NSTE-ACS的重要方法。ST-T波動(dòng)態(tài)變化是NSTE-ACS最有診斷價(jià)值的心電圖表現(xiàn)：癥狀發(fā)作時(shí)可 記錄到一過性ST段改變（常表現(xiàn)2個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移 0.1mV ）,癥狀緩解后ST段缺血性改變改善，或者發(fā)作時(shí)倒置 T波 呈“偽正?；?，發(fā)作后恢復(fù)至原倒置狀態(tài)更具有診斷意義，并提示 有急性心肌缺血或嚴(yán)重冠脈疾病。 應(yīng)該指出，初始心電圖正?；蚺R界 改變，不能排除NSTE-ACS的可能

11、性，患者出現(xiàn)癥狀時(shí)應(yīng)再次記錄 心電圖，且需與無癥狀時(shí)或既往心電圖對比，注意ST-T波的動(dòng)態(tài)變化。發(fā)作時(shí)心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián) T波對稱性深倒置并呈動(dòng)態(tài)改變，多 提示左前降支嚴(yán)重狹窄。變異性心絞痛常呈一過性ST段抬高。胸痛明顯發(fā)作時(shí)心電圖完全正常，還需考慮非心源性胸痛。NSTEMI的心 電圖ST段壓低和T波倒置比不穩(wěn)定性心絞痛更加明顯和持久，并可 有一系列演變過程（例如T波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，部分還出現(xiàn)異常Q波），但兩者鑒別主要是NSTEMI伴有血清生物標(biāo)志物升高， 而不穩(wěn)定性心絞痛則血清生物標(biāo)志物陰性。約25%NSTEMI可演變?yōu)镼波心肌梗死，其余75%則為非Q波心肌梗死。類似NSTE-AC

12、S的ST-T波異常還可由其他原因引起。主動(dòng)脈瓣 狹窄、肥厚型心肌病、三環(huán)類抗抑郁藥和酚噻嗪類藥物可引起 T波明 顯倒置。反復(fù)胸痛的患者，需進(jìn)行連續(xù)多導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測，才能發(fā)現(xiàn)ST-T波變化及無癥狀性心肌缺血。4. 心肌損傷標(biāo)志物：cTn是明確NSTE-ACS診斷和危險(xiǎn)分層的重 要依據(jù)之一，心肌壞死標(biāo)志物（酶）及其檢測時(shí)間見表 2。時(shí)間肌紅蛋白cTnCK-MBcTnTcTnl開始升高時(shí)間（h）1-22-42-46峰值時(shí)間（h）4-810-2410-2418-24持續(xù)時(shí)間（h）0.5-1.010-217-143-4與傳統(tǒng)的心肌酶（例如 CK、CK-MB ）相比，cTn具有更高的特 異性和敏感性。cT

13、n增高或增高后降低，并至少有1次數(shù)值超過參考 值上限99百分位（即正常上限），提示心肌損傷壞死，并提供危險(xiǎn) 分層信息。但必須注意實(shí)驗(yàn)室檢測的準(zhǔn)確性，尤其cTnl有多家廠商生產(chǎn)，必須建立本實(shí)驗(yàn)室的正常值方能準(zhǔn)確臨床應(yīng)用。床旁生化標(biāo)志 物檢測能快速提供NSTE-ACS的早期診斷及治療指導(dǎo)。如果癥狀發(fā) 作后3-4h內(nèi)cTn測定結(jié)果為陰性，應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)后6-9、12-24h 再次監(jiān)測（I,A ）。但是，cTn升高也見于以胸痛為變現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層 和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損傷（例如慢性和急性腎功能不全、嚴(yán) 重心動(dòng)過速和過緩、嚴(yán)重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及 甲狀腺機(jī)能減低等疾?。瑧?yīng)注意鑒別

14、。5. 影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)缺血時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低和心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱，甚至消失。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖 的陰性預(yù)測值較高。超聲心動(dòng)圖對主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、主動(dòng)脈瓣狹 窄、肥厚型心肌病及心包積液等疾病的鑒別診斷具有重要價(jià)值。心臟磁共振顯像（MRT ）、心肌灌注成像及多源CT對診斷和排除NSTE-ACS均有一定的價(jià)值。二、鑒別診斷在NSTE-ACS的鑒別診斷時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)對包括胸痛特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素、家族史在內(nèi)的病史詢問，全面考慮心源性和非心源性胸痛。主動(dòng) 脈夾層是最先需要考慮的疾病， 超聲心動(dòng)圖、CT或MRI檢查均有助 于鑒別。應(yīng)注意，當(dāng)主動(dòng)脈夾層累及冠脈時(shí)可能伴發(fā) NSTE-ACS

15、，并 使病情惡化。急性肺動(dòng)脈栓塞變現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、心動(dòng)圖改 變、cTn升高。血?dú)夥治?、D-二聚體、超聲心動(dòng)圖和肺動(dòng)脈 CT是首 選檢查方法，肺動(dòng)脈MRI、肺灌注掃描也可作為選擇性檢查手段。某些基礎(chǔ)心臟病例如肥厚型心肌病和主動(dòng)脈瓣狹窄和（或）反流 患者可變現(xiàn)胸痛癥狀、心肌損傷標(biāo)志物升高及相關(guān)心電圖改變。當(dāng)這 些疾病同時(shí)伴有冠脈病變時(shí)，使診斷變得復(fù)雜。各種病因所致的心肌 炎和（或）心包炎可出現(xiàn)類似 NSTE-ACS的心絞痛癥狀、心肌損傷 標(biāo)志物升高、心電圖改變及室壁運(yùn)動(dòng)異動(dòng)，但詳細(xì)分析這些疾病的臨 床特點(diǎn)，并作相關(guān)檢查，鑒別診斷常不困難。同時(shí)，還需與心臟神經(jīng)官能癥鑒別診斷。危險(xiǎn)分層由于從患

16、者最初就診直至出院，其臨床情況動(dòng)態(tài)演變，因此NSTE-ACS危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過程。隨著干預(yù)手段的介入，其缺 血和（或）出血的分險(xiǎn)不斷變化，對患者的危險(xiǎn)分層也應(yīng)隨之更新， 并根據(jù)其具體情況進(jìn)行個(gè)體化評估。早期風(fēng)險(xiǎn)評估的目的是明確診斷 并識別高?；颊?，以采取不同的治療策略（保守或血運(yùn)重建），并初步評估早期預(yù)后。出院前風(fēng)險(xiǎn)評估則主要著眼于中遠(yuǎn)期嚴(yán)重心血管事 件的復(fù)發(fā)，以選擇合適的二級預(yù)防。一、早期風(fēng)險(xiǎn)評估胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)分層，重點(diǎn)根據(jù)心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物等（l,A）。（一）臨床狀況NSTE-ACS患者的臨床狀況直接與早期預(yù)后相關(guān)。缺血性胸痛的 發(fā)作時(shí)狀態(tài)（靜息或運(yùn)

17、動(dòng)）、持續(xù)時(shí)間及頻率，是否合并心動(dòng)過速、 低血壓及心功能不全、以及高齡、糖尿病、腎功能不全或其他合并癥 均對患者的早期預(yù)后具有直接影響。靜息性胸痛 20min、血液動(dòng)力 學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診NSTE-ACS的患者，宜盡 可能在急診或胸痛中心診治（I, C）（二）心電圖表現(xiàn)最初的心電圖表現(xiàn)直接與預(yù)后相關(guān)。進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻（10min ）做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并根據(jù)患者情況及時(shí)復(fù)查心電圖動(dòng) 態(tài)變化（I, B）,必要時(shí)加做18導(dǎo)聯(lián)心電圖。ST段壓低導(dǎo)聯(lián)數(shù)及壓 低程度的定性和定量分析，為早期風(fēng)險(xiǎn)評估提供重要的信息。ST段壓低伴短暫抬高，則風(fēng)險(xiǎn)更高；動(dòng)態(tài)監(jiān)測ST段變化提供獨(dú)立于其他指標(biāo)的

18、預(yù)后價(jià)值。T波倒置（尤其是冠狀T波）患者其風(fēng)險(xiǎn)較入院時(shí) 正常心電圖表現(xiàn)者更高。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過O.lmV，提示左主 干或三支血管病變。（三）生化指標(biāo)反應(yīng)NSTE-ACS的不同病理生理狀況，且心肌損傷指標(biāo)（cTn, CK-MB等）、炎癥因子高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP ）、神經(jīng)體液激 活因素B型利鈉鈦原（NT-proBNP ）等，可提示近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。1. cTn :所有NSTE-ACS患者均應(yīng)測定cTn。cTn為目前優(yōu)先采 用的心肌損傷指標(biāo)，特異性及時(shí)間窗較 CK-MB或肌紅蛋白均佳，對 短期（30d ）及長期（1年）預(yù)后有預(yù)測價(jià)值。CK-MB正常但cTn 增高的NSTE-ACS患者，

19、其死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。而且，cTn水平越高， 則NSTE-ACS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。高敏肌鈣蛋白（hs-cTn ）較傳統(tǒng) 檢測方法具有更高的敏感性。2. BNP/NT-proBNP :是反應(yīng)左心室功能不全的敏感且相對特異 的指標(biāo)（H b , B ）。合并左心功能不全的患者，出院前 BNP/NT-proBNP 測值較入院前降低30%以上時(shí)，提示風(fēng)險(xiǎn)較低。 最近的臨床試驗(yàn)結(jié)果提示，BNP和（或）NT-proBNP與其他風(fēng)險(xiǎn)評 分系統(tǒng)（TIMI，GRACE，下述）聯(lián)合使用，則可提高評估預(yù)后的價(jià) 值。預(yù)測接受PIC的NSTE-ACS患者近期病死率和主要心臟不良事 件（MACE ）發(fā)生率，BNP較hs-CRP更

20、有意義。3. hs-CRP:大量的臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示，在cTn陰性的 NSTE-ACS患者，hs-CRP升高程度可預(yù)測其6個(gè)月至4年死亡風(fēng)險(xiǎn)， 但其對NSTE-ACS的診斷并不提供幫助（H b , B）。4. 其他：對低?；颊撸ɡ鐭o復(fù)發(fā)胸痛、心電圖變現(xiàn)正常、心肌 損傷指標(biāo)陰性），推薦無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)（I, A）。對懷疑冠心病的低中 ?；颊撸倚碾妶D和cTn無法明確診斷者，可考慮用冠脈 CTA代替 冠脈造影（H b, B）。（四）風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)1. 缺血積分：TIMI積分系統(tǒng)包括7項(xiàng)指標(biāo)，即年齡65歲、3 個(gè)危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、家族史、高脂血癥、吸煙） 、已知冠 心?。ü诿}狹窄50% ）、過

21、去7d內(nèi)應(yīng)用阿司匹林（ASA）、嚴(yán)重心 絞痛（24h內(nèi)發(fā)作2次）、ST段偏移0.5mm和心肌損傷標(biāo)志物增 高。每項(xiàng)1分，簡單易行，但缺點(diǎn)是沒有定量每一項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重程度， 每項(xiàng)指標(biāo)的分?jǐn)?shù)也沒有差別，且未包括心力衰竭和血液動(dòng)力學(xué)因素（例如血壓和心率），因此降低了對死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值。GRACE積 分系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)在于對多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評估，但需電腦軟件或上網(wǎng)測得（http : //grace ）。此外，其缺乏血壓的分層，且一些指標(biāo)在分?jǐn)?shù)分配上是否恰當(dāng)，也值得探討（表3）表3根據(jù)GRACE積分評估NSTE-ACS患者住院期和6個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分類住院期出院至6個(gè)月GRACE積

22、分病死率（%）GRACE積分病死率（%）低108V 1 140 8 118 82. 出血評分：NSTE-ACS患者既有缺血風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的心血管事件（包括死亡與再梗死），也有因臨床合并癥或抗栓治療等引起的出血 風(fēng)險(xiǎn)（包括胃腸道和其他重要臟器出血）。出血與缺血對死亡率的影 響同樣重要。CRUSADE出血積分系統(tǒng)包括基礎(chǔ)血球壓積、腎功能、 心率、性別、糖尿病、外周血管疾病或卒中、收縮壓及入院時(shí)心力衰 竭8個(gè)指標(biāo)（表4）。ACUITY出血積分系統(tǒng)包括高齡、女性、腎功 能不全、貧血、白細(xì)胞升高、STEMI/NSTEMI、血小板糖蛋白（GP） II B/皿a受體抑制劑或比伐盧定+肝素治療。表4 CRUSADE

23、出血風(fēng)險(xiǎn)評估危險(xiǎn)因素積分危險(xiǎn)因素積分基線血細(xì)胞容積（%）性別v 31.09男性031.0-33.97女性834.0-36.93糖尿病37.0-39.92否040。00是8肌酐清除率（ml/mi n ）心率（次/min ）1539 1200111-12010收縮壓（mmHg ）121112015是6注：1mmHg=0.133kPa由于許多臨床指標(biāo)對缺血或出血均具有預(yù)測價(jià)值，在NSTE-ACS早期風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的具體臨床情況及可獲得的醫(yī)療資源, 以達(dá)到最佳的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比和費(fèi)用/獲益比（表5，圖2）表5 NSTE-ACS早期危險(xiǎn)分層項(xiàng)目咼風(fēng)險(xiǎn)（至少具備下列一條）中度風(fēng)險(xiǎn)（無高風(fēng)險(xiǎn)特征但具備下

24、列任一條）低風(fēng)險(xiǎn)（無高、中度風(fēng)險(xiǎn)特征但具備下列任一條）既往心肌梗死，腦血管疾病史48h內(nèi)缺血癥狀惡化病，冠脈旁路移植術(shù)或使用ASA長時(shí)間（ 20min ）靜息時(shí)過去2周內(nèi)新發(fā)ccs n -胸痛但目前緩解，有咼或中w級心絞痛，但無長時(shí)間胸痛特長時(shí)間（ 20min ）靜息時(shí)胸痛度冠心病可能，靜息時(shí)胸痛（20min ）靜息時(shí)胸點(diǎn)（v 20min ）或因休息或含痛，有中或高度冠心病可服硝酸甘油后緩解能缺血引起肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)臨床表閉不全雜音或原雜音加重，第三心年齡70歲現(xiàn)音或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動(dòng)過速，年齡75歲心電圖靜息時(shí)胸痛伴一過性ST段改變T波倒置0.2mV，病理性胸痛時(shí)心電

25、圖正?；驘o( 0.05mV ), avR 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高0.1mV，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)性心動(dòng)過速Q(mào)波變化心臟損傷標(biāo)志物明顯增高（即 cTnT 0.1ug/L ）輕度增高（即cTnT0.01ug/L,但v 0.1ug/L ）正常注：NSTE-ACS患者短期死亡和非致死性心臟缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)評估是 一個(gè)牽涉多因素的復(fù)雜過程，該表僅提供總的原則和解釋，并非一成 不變的教條，標(biāo)準(zhǔn)不一致時(shí)以最高為準(zhǔn)。圖2 ACS患者評估與處理流程有提示ACS的癥狀非心源性疾病慢性穩(wěn)定性心絞痛可能是ACS肯定是ACS根據(jù)相應(yīng)的診斷治療根據(jù)穩(wěn)定性心絞痛治療指南處理非ST段抬高ST段抬高二、出院前風(fēng)險(xiǎn)評估出院前危險(xiǎn)分

26、層主要著眼于中遠(yuǎn)期再發(fā)嚴(yán)重冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)評估。應(yīng)就臨床病程的復(fù)雜性、左心室功能、冠脈病變嚴(yán)重程度、血運(yùn) 重建狀況及殘余缺血程度進(jìn)行仔細(xì)評估， 以選擇適當(dāng)?shù)亩夘A(yù)防，提 高患者的生存率，改善其生活質(zhì)量。NSTE-ACS的處理旨在根據(jù)危險(xiǎn)分層采取適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀凸诿}血 運(yùn)重建策略，以改善嚴(yán)重心肌耗氧與供氧的失平衡，緩解缺血癥狀；穩(wěn)定斑塊、防止冠脈血栓形成發(fā)展、降低并發(fā)癥和病死率。一、抗心肌缺血治療藥物治療是NSTE-ACS抗心肌缺血的基礎(chǔ)措施和最重要的內(nèi)容 之一，不僅可緩解缺血癥狀，更重要的是改善預(yù)后，提高遠(yuǎn)期生存率。1. B受體阻滯劑：如無明確的禁忌癥（例如急性收縮性心力衰竭 時(shí)）或?qū)受體阻滯

27、劑不能耐受（I, B）, NSTE-ACS患者應(yīng)常規(guī)使 用B受體阻滯劑。對心絞痛基本緩解、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，發(fā)病 后24h內(nèi)開始B受體阻滯劑治療。該類藥物通過阻斷心臟B 1受體減 慢心率，抑制心肌收縮力，從而降低心肌耗氧量；通過延長心肌有效 不應(yīng)期，提高心室顫動(dòng)閾值，可減低惡性心律失常發(fā)生率。B受體阻 滯劑治療在緩解心絞痛癥狀的同時(shí)，降低患者的病死率。治療時(shí)，宜 從小劑量開始，逐漸增加劑量，并觀察心率、血壓和心功能狀況。常 用藥物包括阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。對心絞痛 發(fā)作頻繁、心動(dòng)過速、血壓較高的患者，可先采用靜脈B受體阻滯劑 （美托洛爾、艾司洛爾等），以盡快控制血壓、心

28、率，緩解心絞痛發(fā)作。靜脈艾司洛爾的用法：0.5mg/kg.min ，約1min，隨后以0.05mg/kg.min 維持；如療效不佳，4min后可重復(fù)給予負(fù)荷量并將 維持量以0.05mg/kg.min 的幅度遞增，最大可加至0.2mg/kg.min 。 靜脈美托洛爾的用法；首劑2.5-5mg （溶于生理鹽水后緩慢靜脈注射 至少5min ）, 30min后可根據(jù)患者的心率、血壓和心絞痛癥狀緩解 情況酌情重復(fù)給藥，總量不超過10mg ;病情穩(wěn)定后改為口服藥物治 療。2. 硝酸酯類：用于有胸痛或心肌缺血表現(xiàn)的患者（I, A）。該藥通過擴(kuò)張容量血管，減少靜脈回流，降低心臟前負(fù)荷和心肌耗氧量， 發(fā)揮抗心絞

29、痛作用。較大劑量給藥時(shí)，可以降低外周血管阻力，并擴(kuò) 張冠脈血管。對無禁忌癥的 NSTE-ACS患者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘 油0.3-0.6mg，每5min重復(fù)1次，總量不超過1.5mg，同時(shí)評估 靜脈用藥的必要性。靜脈給藥用于 NSTE-ACS合并頑固性心絞痛、 高血壓或心力衰竭和患者（I,C）。采用非吸附性輸液器，起始劑量5-10卩g/min每3-5min以5-10卩g/min劑量遞增，但一般不超 過 200卩g/min , 收縮壓一般應(yīng)不低于 IIOmmHg（1mmHg=0.133kPa ）。病情穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)換成口服制劑。硝酸酯 類與B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，可以增強(qiáng)抗心肌缺血作用，并互相抵消

30、藥物的不良反應(yīng)（例如心率增快）。急性期持續(xù)給予硝酸酯類可能會 出現(xiàn)耐藥性，為此，應(yīng)維持每天至少 8h的無藥期。期間可用舌下含 服硝酸甘油緩解癥狀，也可以用鈣通道阻滯劑預(yù)防心絞痛發(fā)作； 對心 絞痛發(fā)作頻繁的患者，更應(yīng)評估冠脈病變情況，必要時(shí)行血運(yùn)重建治 療。硝酸酯類對NSTE-ACS患者遠(yuǎn)期臨床終點(diǎn)事件的影響，尚缺乏 隨即雙盲試驗(yàn)證實(shí)。3. 鈣通道阻滯劑（CCB） : CCB用于NSTE-ACS治療的主要目的是緩解心絞痛癥狀或控制血壓，目前尚無證據(jù)顯示CCB可以改善NSTE-ACS患者的長期預(yù)后。在應(yīng)用B受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后 患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓，可加用長效二氫吡啶類C

31、CB （I, C）;如患者不能耐受B受體阻滯劑，應(yīng)將非二氫吡啶類 CCB （例如維拉帕米或地爾硫卓）與硝酸酯類合用。由于短效CCB易引起血壓波動(dòng)和交感神經(jīng)激活，因此禁用NSTE-ACS患者。二氫吡啶類CCB對血管親和力高，對心臟收縮、傳導(dǎo)功能的影響弱。但 非二氫吡啶類CCB對心臟收縮和傳導(dǎo)功能有明顯的抑制作用，因此，應(yīng)盡量避免與B受體阻滯劑合用（皿，C）。非二氫吡啶類 CCB不宜 用于左心室收縮功能不良的 NSTE-ACS患者。4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） :ACEI不具有直接發(fā)揮抗心 肌缺血作用，但通過阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）發(fā)揮心血管 保護(hù)作用。對EUROPA、HOPE和

32、PEACE研究的薈萃分析，共納入 29805例不伴左心室收縮功能異常的動(dòng)脈粥樣硬化性血管病變患者， 其中14913例和14892例分別接受ACEI或安慰劑，平均隨訪4.5 年。結(jié)果顯示，ACEI顯著降低冠心病高?；颊叩男难芩劳?、非致 命性心肌梗死和卒中的聯(lián)合終點(diǎn)，并使全因死亡降低14%。因此，除非不能耐受，所有 NSTE-ACS患者應(yīng)接受ACEI治療（I, C）。 對于不能耐受 ACEI的患者，可考慮應(yīng)用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）.5. 尼可地爾：兼有ATP依賴的鉀通道開放作用及硝酸酯樣作用， 前者通過促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流使細(xì)胞膜超級化，從而關(guān)閉細(xì)胞膜電位依賴的鈣通道，抑制肌漿

33、網(wǎng)鈣的釋放而使細(xì)胞漿中鈣濃度降低；后者通過活化鳥苷酸環(huán)化酶，增加環(huán)磷酸鳥苷的合成促進(jìn)鈣 泵介導(dǎo)的鈣離子外流，并使收縮蛋白對鈣離子的敏感性降低。推薦用于對硝酸酯類不能耐受的 NSTE-ACS患者（I, C）6. 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵反搏術(shù)（IABP ）:當(dāng)NSTE-ACS患者存在大面 積心肌缺血或頻臨壞死、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，可在血運(yùn)重建前后應(yīng) 用IABP，降低心臟負(fù)擔(dān)，改善心肌缺血，提高患者對手術(shù)耐受能力， 有助于術(shù)后心功能恢復(fù)（I, C）。但尚無大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)IABP 對圍術(shù)期心血管終點(diǎn)的有益影響。二、抗血小板治療NSTE-ACS患者入院后應(yīng)盡快給予 ASA（負(fù)荷量150-300mg ）, 如

34、能耐受，長期持續(xù)治療（75-100mg ） （I, A）。對ASA過敏或因 胃腸道疾病而不能耐受 ASA時(shí)，應(yīng)使用氯吡格雷（負(fù)荷量后每日維 持量）（I, B）。對胃腸道出血史、潰瘍病或存在多個(gè)消化道出血危 險(xiǎn)因素患者（例如幽門螺桿菌感染、65歲、同時(shí)使用抗凝劑或類 固醇激素），應(yīng)使用質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑，減低胃腸道出血 風(fēng)險(xiǎn)（但盡量不用奧美拉唑）（I, A）。1中或高危及準(zhǔn)備行早期 PIC的NSTE-ACS患者：入院后（診 斷性血管造影前）應(yīng)盡快開始雙聯(lián)抗血小板治療（I,A），除ASA夕卜，在PCI前加用氯吡格雷300-600mg （I, A），或替洛瑞洛180mg （I, B）,或?qū)Τ?/p>

35、血危險(xiǎn)性低、冠脈旁路移植術(shù)（CABG）可能性小， 準(zhǔn)備行PCI的NSTE-ACS患者，入院后或術(shù)后1h迅速給予普拉格雷 60mg （H a, B）。對已接受ASA和1種噻吩吡啶類藥物并準(zhǔn)備行PCI的高危NSTE-ACS患者（例如cTn增高、糖尿病、ST段明顯壓 低）,而出血風(fēng)險(xiǎn)較小時(shí)，可考慮術(shù)前靜脈給予血小板 GPH b/皿a受 體抑制劑（I, A）。但如準(zhǔn)備選用比伐盧定或6h前已接受至少300mg 氯吡格雷時(shí)，則不用血小板GP II b/皿a受體抑制劑（H a, B）。對明 確診斷NSTE-ACS并行PCI的患者，當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)低時(shí)，術(shù)前給予負(fù) 荷量氯吡格雷600mg，術(shù)后最初 7d給予雙倍劑量

36、氯吡格雷（150mg/d ）治療，然后以75mg/d 維持是合理的（I a, B）。接 受PCI治療（尤其是置入藥物洗脫支架）的 NSTE-ACS患者，術(shù)后 給予氯吡格雷75mg/d （I, A）、普拉格雷10mg/d （H a, B）或 替洛瑞洛90mg , 2次/d （I, B）,并維持治療至少12個(gè)月。不主 張常規(guī)基于血小板功能測定增加氯吡格雷維持量（I b , B）;對選擇 性氯吡格雷低反應(yīng)的NSTE-ACS （或PCI后）患者，可考慮行CYP2c19 功能喪失變異的基因測定（I b , C）。2早期保守治療的NSTE-ACS患者：在入院后迅速開始 ASA及 抗凝治療的基礎(chǔ)上，加用氯吡

37、格雷（負(fù)荷量后每日維持量），并持續(xù)至少1個(gè)月（I, A）,如能延長到1年則更好（I, B）。如臨床癥 狀或心肌缺血反復(fù)發(fā)作，存在心力衰竭或嚴(yán)重心律失常，應(yīng)行診斷性 冠脈造影（I, A）。同時(shí)，術(shù)前給予血小板 GPH b/皿a受體抑制劑 （H a, C）及抗凝治療（I, C）。假如出血并發(fā)癥超過抗血小板療 效，則應(yīng)考慮今早停藥（I, C）。對準(zhǔn)備早期PCI的患者，如選用 比伐盧定抗凝治療或術(shù)前至少 6h給予300mg氯吡格雷時(shí)，貝卩不用 血小板GPI b/皿a受體抑制劑（I a, B）。對缺血事件風(fēng)險(xiǎn)低（TIMI 積分W2）的NSTE-ACS患者，在ASA和氯吡格雷治療時(shí)，不給予 術(shù)前血小板GP

38、U b/皿a受體抑制劑（皿，B）。以往卒中和（或）一 過性腦缺血（TIA ）并準(zhǔn)備行PCI的患者，用普拉格雷作為雙重抗血 小板治療可能有害（皿，B）。早期保守治療的NSTE-ACS患者，如以后無復(fù)發(fā)性心肌缺血和（或）心絞痛、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常而不需行診斷性冠脈造影， 宜作負(fù)荷激發(fā)試驗(yàn)（I, B）。如負(fù)荷試驗(yàn)表明患者并非低危，應(yīng)行診 斷性冠脈造影（I, A）如為低危，貝S患者繼續(xù)長期服用 ASA （I,A）,氯吡格雷1個(gè)月（最好至1年）（I, B）,停用GP II b/皿a 受體抑制劑（I, A），繼續(xù)應(yīng)用普通肝素48h或低分子量肝素（I, A）或磺達(dá)肝癸鈉（I, B） 8d。3.準(zhǔn)備行CA

39、BG或非心臟性手術(shù)的NSTE-ACS患者：可繼續(xù)應(yīng) 用ASA （I, A），但術(shù)前停用氯吡格雷5d （I, B）、普拉格雷7d（I, C）或替格瑞洛5d （I a, C）,以減少出血并發(fā)癥。CABG前 4h停用血小板GP I b/皿a受體抑制劑替羅非班（I, B）。4. 無明顯冠脈阻塞性病變的 NSTE-ACS患者：應(yīng)根據(jù)情況給予 抗血小板治療（I, C）;如存在動(dòng)脈粥樣硬化（管腔不規(guī)則或血管內(nèi) 超聲顯像示斑塊形成），則應(yīng)長期ASA治療和其他二級預(yù)防（I, C）。 不行冠脈造影或激發(fā)試驗(yàn)的 NSTE-ACS患者，繼續(xù)ASA治療（I, A）,氯吡格雷1個(gè)月（最好1年）（I, B）,停用血小板GP

40、I b/ 皿a受體抑制劑。住院期繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素（I, A）磺達(dá)肝癸鈉 8d （I, B）。無必要行診斷性冠脈造影的患者（無心肌缺血、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常），應(yīng)測定LVEF （I, B）NSTE-ACS患者不宜接受溶栓治療（皿，C）,不建議使用雙嘧 達(dá)莫抗血小板治療（皿，A）。不主張 ASA與非甾體類抗炎藥物（NSAID）（包括選擇性C0X2抑制劑和非選擇性 NSAID ）聯(lián)合使 用（皿，C）。三、抗凝治療所有NSTE-ACS患者在無明確禁忌證時(shí)，均推薦接受抗凝治療（I, A），以抑制凝血酶生成和（或）活性，減少相關(guān)心血管事件。 根據(jù)缺血和（或）出血風(fēng)險(xiǎn)、療效和（或）安全性選擇抗凝劑（I,

41、 C）。準(zhǔn)備行PCI的NSTE-ACS患者，建議開始選擇依諾肝素（1mg/kg，皮下注射2次/d ）或普通肝素（I, A）、比伐盧定或磺 達(dá)肝癸鈉（I,A ）。使用磺達(dá)肝癸鈉時(shí)，需靜脈推注普通肝素（50-85U/kg，根據(jù)ACT調(diào)整；或應(yīng)用血小板 GPU b/皿a抑制劑時(shí), 50-60U/kg ），以減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成（I, B）。如沒有磺達(dá)肝癸鈉 或依諾肝素，則推薦使用普通肝素，并維持 APTT 50-70S （I, B） 其他推薦劑量的低分子肝素也有指征（I, C）。對準(zhǔn)備行緊急或早 期PCI的患者（特別當(dāng)出血高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)），推薦比伐盧定替代普通肝素 合用血小板GPH b/皿a受體抑制劑（I,

42、 B）。單純保守治療且出血風(fēng)險(xiǎn)增高的 NSTE-ACS患者，選擇磺達(dá)肝 癸鈉優(yōu)于依諾肝素或普通肝素（I, B）,抗凝治療應(yīng)維持至出院（I, A）。不準(zhǔn)備24h內(nèi)行血運(yùn)重建的NSTE-ACS患者，建議低分子肝素 抗凝（H a, A）;磺達(dá)肝癸鈉或依諾肝素優(yōu)于普通肝素（H a, B）。對無并發(fā)癥的患者，PCI后停用抗凝治療（I, B）。不主張肝素（普通肝素/低分子肝素）交換使用（皿，B）。華法林聯(lián)合ASA和（或）噻吩吡啶類藥物，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需 監(jiān)測出血情況（尤其是胃腸道出血）（I, A）。需用華法林抗凝的NSTE-ACS患者（例如中高危心房顫動(dòng)患者、人工機(jī)械瓣患者或靜脈 血栓栓塞患者），維持國際

43、標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR ） 2.0-3.0 （I, B）。若 需合用ASA或氯吡格雷時(shí)，建議將INR控制在2.0-2.5 （I，B）。CABG或非心臟手術(shù)前12-24h停用依諾肝素，24h停用磺達(dá)肝 癸鈉，3h停用比伐盧定，5d停用華法林，必要時(shí)給予普通肝素替代（I，B）。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減 少癥；在腎功能不全患者尤其是測算腎小球?yàn)V過率（eGFR） v 30ml/（min? 1.73 m2）,建議優(yōu)先使用普通肝素；在停用普通肝素后 24h 內(nèi)，盡管使用 ASA，仍存在凝血系統(tǒng)活化和癥狀復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引 起足夠重視。依諾肝素導(dǎo)致明顯出血的抗Xa因子活性為 1.8

44、-2.0IU/ml ，由于目前常規(guī)劑量時(shí)引起出血風(fēng)險(xiǎn)較小，除非患者合并腎功能不全和肥胖，不需監(jiān)測抗Xa因子活性。使用方法：v 75歲、血肌酐W221umol/I （2.5mg/dl ）（男）或三 177umol/l （2.0mg/dl ）（女）者，首先靜脈推注30mg，15min后開始皮下注射1mg/kg ， 1次/12h，直至出院，最長使用8d o 75歲者，不用靜脈負(fù)荷量， 直接皮下注射0.75mg/kg ，1次/12h，最長使用8d。注意事項(xiàng)：在 eGFRv 30ml/ （min? 1.73 巧的腎功能不全者，禁用大多數(shù)低分 子肝素，但仍可使用依諾肝素，劑量從皮下注射1mg/kg、1次/

45、12h , 調(diào)整為1次/24h，并建議監(jiān)測抗Xa因子活性。對PCI前已使用依諾 肝素治療者；若最后一次皮下注射8h之內(nèi)，PCI前不建議追加劑量； 若最后一次皮下注射在 PCI前8-12h之間，應(yīng)靜脈推注依諾肝素 0.3mg/kg。PCI時(shí)，若先前已使用噻吩吡啶類藥物和普通肝素，則 需等待30min后，再開始比伐盧定治療（靜脈推注 0.75mg/kg，然 后靜脈滴注1.75mg/kg.h ）?？捎肁PTT和ACT監(jiān)測比伐盧定的作 用。有證據(jù)顯示，在抗血小板基礎(chǔ)上聯(lián)合抗凝治療較單一用藥更為有 效?？鼓碗p聯(lián)抗血小板治療被推薦為NSTE-ACS初始階段的一線治療。在行PCI時(shí)，需嚴(yán)格把握支架類型，藥

46、物洗脫支架用于長病變、 小血管和糖尿病等；同時(shí)，選擇經(jīng)橈動(dòng)脈途徑以減少術(shù)中出血。在急 性手術(shù)期，需即刻停用華法林，在INR V 2.0時(shí)按推薦劑量加用抗血 小板和抗凝治療。二聯(lián)或三聯(lián)抗栓治療的主要并發(fā)癥是出血， 50%的自發(fā)性出血是胃腸道出血，因此需加用質(zhì)子泵抑制劑以保護(hù)胃黏 膜。一些新型抗凝制劑（例如阿哌沙班、利非沙班、奧米沙班、達(dá)比 加群）尚在臨床研究中。四、他汀類治療NSTE-ACS患者應(yīng)在入院24h內(nèi)測定空腹血脂水平（I, C）。 如無禁忌證，無論基線低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C ）水平如何，所 有患者（包括PCI術(shù)后）均應(yīng)給予他汀類藥物治療（I, A），使LDL-C 達(dá)到 v 2.

47、60mmol/l (100mg/dl )(1, A)，進(jìn)一步降至 v 1.82mmol/l(70mg/dl )是合理的(H a, A)。LDL-C達(dá)標(biāo)后，長期維持治療， 有利于冠心病二級預(yù)防。五、血運(yùn)重建治療心肌血運(yùn)重建使NSTE-ACS患者緩解癥狀、縮短住院期和改善 預(yù)后。其指征和最佳時(shí)間以及優(yōu)先采用的方法(PCI或CAGB)取決 于臨床情況、危險(xiǎn)分層、合并癥和冠脈病變的程度和嚴(yán)重性(圖3 )。圖3 NSTE-ACS早期處理中I和H a類推薦（一）侵入性策略（冠脈造影/PCI）1. 高?；颊撸耗壳?，對高危 NSTE-ACS患者主張于癥狀發(fā)生最 初72h內(nèi)行診斷性冠脈造影，然后根據(jù)病變情況作血

48、運(yùn)重建治療（I, A）。這些患者有血清cTn或心電圖ST-T波變化，其次為糖尿病、腎 功能不全（eGFRV60ml/ （min? 1.73m2 ）、心功能減退（LVEFv 40% ）、 梗死后早期心絞痛、最近 PCI、以往CABG史和中至高GRACE危險(xiǎn) 積分（表3）。對心肌缺血極高危患者（即難治性心絞痛伴心力衰竭、 危及生命的室性心律失?；蜓簞?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定），可行緊急侵入性策 略（V 2h） （H a, C）。對GRACE積分140合并多項(xiàng)其他高危因 素（例如cTnT或ST-T波變化）的患者，推薦早期（V 24h ）侵入性 策略（I, A ）。ISAR-COOL試驗(yàn)將410例不穩(wěn)定胸痛和心電

49、圖ST段壓低或cTn 增高的NSTE-ACS患者隨機(jī)分為抗栓治療（ASA、氯吡格雷、普通 肝素或替羅非班）后6h或3-5d進(jìn)行冠脈造影，30d隨訪發(fā)現(xiàn)早期 造影組患者的一級終點(diǎn)死亡或大塊心肌梗死（新發(fā)生Q波、左束支 傳導(dǎo)阻滯或CK-MB 3倍正常值）較延遲組顯著減低（5.9%比 11.6% , P=0.04 ）。TIMACS試驗(yàn)包括24h內(nèi)發(fā)作心絞痛且60歲、 心臟損傷標(biāo)志物增高或缺血性心電圖改變患者，并隨機(jī)分為早期（平均14h ）和延遲介入組（至少 36h后）。各例接受抗栓治療（包括 ASA、氯吡格雷、肝素或磺達(dá)肝癸鈉以及血小板GPH b/皿a受體抑制劑）。結(jié)果顯示，與延遲介入組相比，早期介

50、入組次級終點(diǎn)（包括 死亡、心肌梗死或頑固性缺血）明顯減少（9.5%比12.9% , P=0.003 ）, 主要由于早期介入組頑固性缺血減少（1.0%比3.3% , PV 0.001 ）。 Fox等對3個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)（5467例，隨訪5年）的薈萃分析指出， NSTE-ACS患者，早期介入治療較選擇性介入治療明顯降低死亡和（或）心肌梗死發(fā)生率（14.7%比17.9%，P=0.002）（高?；颊叩?療效更佳）。同樣，GRACE危險(xiǎn)積分140的NSTE-ACS患者，早 期介入治療使心肌缺血一級終點(diǎn)發(fā)生率明顯減低（從21.0%降至13.3% , P=0.006 ）,而GRACE危險(xiǎn)積分V 140者，早期

51、介入與延遲 介入的一級終點(diǎn)發(fā)生率相似（7.6%和6.7% , P=0.48 ）。但是，ICTUS 研究（1200例，隨訪5年）顯示，NSTE-ACS患者早期（24-48h ） 或選擇性介入治療策略的病死率或心肌梗死發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。目前，從癥狀發(fā)生至介入治療的最佳時(shí)間對NSTE-ACS患者預(yù)后的作用研究尚少。ACUITY試驗(yàn)（7749例）結(jié)果表明，從癥狀發(fā) 生至介入治療之間延遲24h時(shí)30d和1年死亡率的預(yù)測因素（特 別是高?；颊撸?。這些結(jié)果提示，對NSTE-ACS患者急診冠脈造影和 根據(jù)病變決定血運(yùn)重建策略十分重要。ABPARD試驗(yàn)對353例不穩(wěn)定心肌缺血癥狀、心電圖改變和 cTn增

52、高的NSTE-ACS患者隨機(jī)分 為即刻（V 70min ）和延遲（平均21h ）冠脈造影和血運(yùn)重建組。結(jié) 果顯示，即刻冠脈造影和血運(yùn)重建組一級終點(diǎn)（高峰cTnl）降低（1.7ug/l比2.1ug/l ）,但次要終點(diǎn)（1個(gè)月死亡、心肌梗死、急診 血運(yùn)重建）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（13.7%比10.2% , P=0.31 ）。2. 早期穩(wěn)定患者：盡管對早期穩(wěn)定的 NSTE-ACS患者行冠脈造 影的最佳時(shí)期尚未充分明確，但對發(fā)生臨床事件高風(fēng)險(xiǎn)的NSTE-ACS 患者，如無嚴(yán)重合并癥或血運(yùn)重建反指征， 應(yīng)及早冠脈造影或血運(yùn)重 建（I, A ）。對最初穩(wěn)定的高危NSTE-ACS患者，選擇早期介入（入 院12-

53、24h內(nèi)）較延遲介入更為合理（H a, B）。對最初穩(wěn)定且無嚴(yán) 重合并癥和血運(yùn)重建反指征的 NSTE-ACS患者，最初可考慮保守治 療（H b , B）,以后的治療決策（保守或介入）由醫(yī)生根據(jù)病情或患 者的意愿決定（H b , C）。3. 低至中?；颊撸簩Φ椭林形Ｇ覠o癥狀復(fù)發(fā)的 NSTE-ACS患者,行無創(chuàng)性心肌缺血評估（I, A）。心肌血運(yùn)重建策略（PCI或CABG） 應(yīng)基于臨床癥狀和冠脈病變嚴(yán)重性（例如 SY NTAX積分）（I, C）。 急性NSTE-ACS患者PCI時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)臨床特征、冠脈解 剖和出血危險(xiǎn)性，選用藥物洗脫支架（I,A）。對狹窄不嚴(yán)重的病變不主張PCI（皿,C）

54、。對低?；颊?，不主張常規(guī)侵入性評估。4. 嚴(yán)重并存疾病患者：肝功能和肺功能衰竭或癌腫患者，因并存 疾病的風(fēng)險(xiǎn)可能超過血運(yùn)重建的益處，不主張行早期診斷性冠脈造影 和血運(yùn)重建（H, C）。急性胸痛但NSTE-ACS可能性較小、不同意 行血運(yùn)重建的患者，也不推薦早期診斷性冠脈造影和血運(yùn)重建（皿， C）。二、CABC約10%NSTE-ACS患者需行CABG，常在內(nèi)科治療病情穩(wěn)定數(shù) 日后進(jìn)行。NSTE-ACS患者血運(yùn)重建策略的選擇，原則上應(yīng)與非 NSTE-ACS患者相同（I, B）。左主干或者三支血管病變且左心室 功能減低（LVEFV50% ）的患者（尤其合并糖尿病時(shí)），CABG后生 存率獲益優(yōu)于PCI

55、（I，A）；二支血管病變且累及前降支近段伴左心 室功能減低（LVEFv 50% ）或無創(chuàng)性檢查提示心肌缺血患者宜 CABG 或PCI （I, A）;強(qiáng)化藥物治療下持續(xù)心肌缺血而不適宜或不能行 PCI時(shí)，可考慮CABG （I, B）。急診手術(shù)時(shí)，需注意出血并發(fā)癥。并發(fā)癥及處理、出血出血是NSTE-ACS患者（行或不行PCI）最常見的非缺血性并 發(fā)癥。由于缺乏普遍公認(rèn)的出血定義，臨床試驗(yàn)或注冊研究中 NSTE-ACS患者的出血發(fā)生率難以評價(jià)（2%-15% ）。通常根據(jù)臨床 表現(xiàn)（出血部位和對血液動(dòng)力學(xué)的影響）、血紅蛋白下降的嚴(yán)重程度 以及是否需要輸血等，將出血分型，并分為重度或輕度出血。1.預(yù)測因素和對預(yù)后的影響：嚴(yán)重出血事件的獨(dú)立預(yù)測因素包括 患者的基線特征特別是年齡、女性、既往出血史、基線血紅蛋白和（或）紅細(xì)胞壓積、糖尿病、腎功能不全和抗栓治療（抗凝劑、ASA、 P2Y12受體拮抗劑、特別是血小板 GP II b/皿a受體抑制劑）；經(jīng)股 動(dòng)脈路徑介入治療也增加出血風(fēng)險(xiǎn) （尤其是女性、老年或伴有腎功能 衰竭的患者）。應(yīng)根據(jù)基線和抗栓治療藥物的種類和時(shí)間作出血個(gè)體 化評估（I，C）。CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)積分對預(yù)測 NSTE-ACS患者 嚴(yán)重出血發(fā)生率具有參考價(jià)值（表4，表6）。對高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行PCI、 抗凝和