《適應(yīng)性支持通氣》PPT課件

1、ASV適應(yīng)性支持通氣,什么是閉環(huán)通氣,傳統(tǒng)通氣: 所有設(shè)置都由用戶手工設(shè)置 閉環(huán)通氣: 部分設(shè)置通過(guò)病人的反饋可自動(dòng)調(diào)整,控制模式,自主模式,ASV,NAVA,SmartCare,閉環(huán)通氣模式,輔助模式,PAV,靜態(tài)呼吸力學(xué),The optimal respiratory rate,Respiratory rate,WOB res,WOB el,WOB tot,Otis AB.J Appl Physiol 1950,最佳呼吸頻率的背景公式,評(píng)估病人狀況 (Rce,計(jì)算目標(biāo)呼吸頻率 和潮氣量,調(diào)整吸氣壓力和強(qiáng)制呼吸頻率來(lái)達(dá)到目標(biāo),臨床醫(yī)護(hù)人員設(shè)置分鐘通氣量,閉環(huán)機(jī)制,b = Pmax 10 an

2、d 22*PBW,a =5,d =2 x VD,c =MV/Vtmin and 20/RCe,安全框 a: 窒息 b: 容積傷/氣壓傷 c: 動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣 d: 死腔通氣,ASV屏幕,ASV輸送的呼吸形式,p 0,05 versus normal,Arnal. Intensive Care Med 2008,ASV輸送的呼吸形式,Arnal. Intensive Care Med 2008,在ARDS病人的保護(hù)性通氣,ARDS病人應(yīng)用ASV的比較研究,比較ASV和ARDSnet策略(6ml/Kg理想體重) 108組組合: 第1組: PBW=60Kg, 順應(yīng)性: 45, 30, 15 ml/c

3、mH2O 第2組: PBW=80Kg, 順應(yīng)性: 50, 35, 20 ml/cmH2O 阻力: 5, 10 cmH2O.s/L PEEP: 8, 12, 16 cmH2O MV: 120, 150, 200,Sulemanji. Anesthesiology 2009,ARDS病人應(yīng)用ASV的比較研究,Sulemanji. Anesthesiology 2009,所有組合, n=108,ARDS病人應(yīng)用ASV的比較研究,Sulemanji. Anesthesiology 2009,N= 14 19 20 21,Pplat 28 cmH2O的組合,Arnal. AJRCCM 2007 abst

4、ract,ASV和ARDS,Arnal. AJRCCM 2007 abstract,第1天輸送的呼吸形式,Arnal. AJRCCM 2007 abstract,n = 51,潮氣量,Arnal. AJRCCM 2007 abstract,n = 51,平臺(tái)壓,Arnal. Unpublished data,ASV和COPD,Arnal. Unpublished data,第1天輸送呼吸形式,Arnal. Unpublished data,呼氣時(shí)間常數(shù),Arnal. Unpublished data,潮氣量,Arnal. Unpublished data,平臺(tái)壓,Arnal. Unpublis

5、hed data,內(nèi)源性PEEP,ASV和撤機(jī)隨機(jī)對(duì)照研究,36例CABG手術(shù)后病人: 16例ASV20例對(duì)照 Sulzer. Anesthesiology 2001 34例CABG手術(shù)后病人: 18例ASV16例對(duì)照 Petter. Anesth Analg 2003 48例CABG手術(shù)后病人: 23例ASV25例對(duì)照 Gruber. Anesthesiology 2008 121例CABG手術(shù)后病人: 60例ASV61例對(duì)照 Dongelmans. Anesth Analg 2009 總計(jì): 239例CABG手術(shù)后病人: 117例ASV122例對(duì)照,ASV和撤機(jī)的隨機(jī)對(duì)照研究,ASV和撤機(jī)

6、的隨機(jī)對(duì)照研究,臺(tái)北16床內(nèi)科ICU 納入指標(biāo): PSV 15 cmH2O SIMV, PEEP 10, FiO2 50%, 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 病人: 110個(gè)病人由RT-driven準(zhǔn)則撤機(jī) (數(shù)據(jù)來(lái)源于2006年6月 11月的連續(xù)收治病人) 95個(gè)病人切換為ASV, 80-100% (2006年12月 2007年8月) 終止點(diǎn): 撤機(jī)時(shí)間 (從納入到拔管) 帶機(jī)總時(shí)間 拔管成功率 (拔管時(shí)間 48 小時(shí)) ASV: 68.4% (65例) 對(duì)照組: 66.4% (73例,ASV和ICU的撤機(jī),Chen. Submitted,Mean SD,Chen. Submitted,ASV和ICU的撤機(jī)

7、病人特征,Chen. Submitted,ASV和ICU的撤機(jī)撤機(jī)持續(xù)時(shí)間,Chen. Submitted,ASV和ICU的撤機(jī)撤機(jī)結(jié)果,ASV用于主動(dòng)呼吸的病人,ASV用于主動(dòng)呼吸的病人,Wu. Respiratory Care 2010,Wu. Respiratory Care 2010,ASV用于主動(dòng)呼吸的病人,呼吸需求,機(jī)械支持,VAC,PS,雙模式,ASV,Jaber. Intensive care Med 2005,Jaber. Anesthesiology 2009,雙模式和ASV的安全性,Jaber. Anesthesiology 2009,n = 14,雙模式和ASV的安全性

8、,應(yīng)用ASV的證據(jù),選擇個(gè)性化的呼吸形式 在ARDS病人輸送小潮氣量并限制壓力 在COPD病人限制內(nèi)源性PEEP 縮短撤機(jī)時(shí)間 容易滴定給病人的通氣支持 當(dāng)通氣需求增加時(shí)病人反應(yīng)良好,未解決的問(wèn)題,沒(méi)有在ICU撤機(jī)時(shí)間上的比較研究 沒(méi)有關(guān)于費(fèi)用的數(shù)據(jù) 沒(méi)有關(guān)于工作量的數(shù)據(jù) 關(guān)于兒童的數(shù)據(jù)甚少 無(wú)急診室應(yīng)用的數(shù)據(jù) 沒(méi)有關(guān)于治療結(jié)果的數(shù)據(jù),Arnal. ICM 2005 abstract,n = 322,ASV的應(yīng)用,絕對(duì) : 有漏氣的通氣 無(wú)創(chuàng)通氣 支氣管胸膜瘺 相對(duì): 驅(qū)動(dòng)異常 : 陳-周氏呼吸,禁忌癥,設(shè)置分鐘通氣量,100%MV = 100 ml/Kg/min: 正常分鐘通氣量 增加該百分

9、比來(lái)達(dá)到所希望的PaCO2 高%MV意味著干擾了通氣/血流比,設(shè)置正確的理想體重,Dongelmans. Anest Analg 2008,初始設(shè)置,IBW: 身高和性別 %MV: 100%或110% PEEP: 同常規(guī) FiO2: 根據(jù)PaCO2 吸氣觸發(fā): -1 l/min 壓力上升時(shí)間: 50 ms 呼氣切換: 50,設(shè)置最大吸氣壓力,最大吸氣壓力是個(gè)主要設(shè)置! 幫助控制能耐受的最大壓力,調(diào)整,無(wú)需修改,同日常: 根據(jù)人機(jī)同步情況調(diào)整,根據(jù)PaCO2增加或減少10,根據(jù)PaO2, P/V曲線等調(diào)整,被動(dòng)病人,主動(dòng)病人,Arnal. Intensive Care Med 2008,ASV的

10、常規(guī)設(shè)置,ASV的波形分析,吸氣末暫停,ASV的波形分析,呼氣末暫停,ASV的呼氣時(shí)間常數(shù),肺部狀況的改變,根據(jù)肺部狀況的適應(yīng)性調(diào)整,用ASV撤機(jī),當(dāng)病情緩解后, 降低%MV, PEEP, FiO2 盡早停止鎮(zhèn)靜 如果有病人觸發(fā), 自動(dòng)切換到壓力支持,用ASV撤機(jī),ASV在自主呼吸的病人,自主呼吸病人的人機(jī)同步,無(wú)效觸發(fā),自主呼吸病人的人機(jī)同步,雙觸發(fā),自主呼吸病人的人機(jī)同步,壓力過(guò)沖,自主呼吸病人的人機(jī)同步,切換延遲,撤機(jī)準(zhǔn)則,每日篩查疾病嚴(yán)重程度 撤機(jī)試驗(yàn) 拔管無(wú)創(chuàng)通氣,護(hù)士,每日篩查疾病嚴(yán)重程度,一般條件: 未用鎮(zhèn)靜藥物 未用血管活性藥物 對(duì)命令的反映,呼吸條件: FiO2 50% PE

11、EP 5 cmH2O 適當(dāng)?shù)目人?%MV 130% 吸氣壓 20 cmH2O,Ely. New Engl J Med 1996,撤機(jī)試驗(yàn),T管試驗(yàn) T管, O2 3l/min,ASV試驗(yàn) PEEP = 5 cmH2O FiO2 = 30% %MV = 25,護(hù)士連續(xù)監(jiān)測(cè)病人10分鐘, 20分鐘和30分鐘 醫(yī)生在30分鐘時(shí)確定拔管,Ferrer. Am J Respir Crit Care Med 2006,拔管和拔管后應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣,慢性心功能不全 胸廓彈性差 肥胖 慢性高碳酸血癥COPD病人 既往拔管失敗 拔管后1小時(shí), 高碳酸血癥 45 mmHg,Ferrer. Am J Respir Cr

12、it Care Med 2006,護(hù)士的觀點(diǎn),通用的通氣模式 適應(yīng)病人的情況 不與病人“打架“ 報(bào)警少 舒適 鎮(zhèn)靜劑需求減少 安全,醫(yī)生的觀點(diǎn),治療中的一致性 減少工作負(fù)荷 減少鎮(zhèn)靜劑使用 減少撤機(jī)持續(xù)時(shí)間 簡(jiǎn)化呼吸管理 改進(jìn)治療的組織結(jié)構(gòu) 促進(jìn)學(xué)習(xí),如何在ICU植入ASV的使用,理解并教授基礎(chǔ)知識(shí) “團(tuán)隊(duì)“進(jìn)步: 共同學(xué)習(xí) 有幾臺(tái)具備ASV功能的呼吸機(jī) 從正常肺的病人開(kāi)始應(yīng)用 逐漸轉(zhuǎn)換到ALI/ARDS和COPD病人 及時(shí)調(diào)整治療準(zhǔn)則和組織結(jié)構(gòu),初始設(shè)置,ASV,手工調(diào)節(jié) 無(wú)優(yōu)化,根據(jù)肺的狀況自動(dòng)調(diào)整,控制通氣,傳統(tǒng)模式,重復(fù)性 手工調(diào)節(jié),根據(jù)呼吸力學(xué) 不斷調(diào)整,開(kāi)始撤機(jī),手工切換到 壓力支持,自動(dòng)切換到 壓力支持,撤機(jī),手工降低 壓力支持值,逐漸自動(dòng)降低壓力支持,降低工作負(fù)荷,使用簡(jiǎn)單,提高安全性,改善醫(yī)療質(zhì)量,應(yīng)用者滿意,教學(xué)工具,應(yīng)用ASV的理由,第1步: 閉環(huán)控制潮氣量和呼吸頻率: ASV 第2步: 閉環(huán)控制: 通氣: 分鐘通氣量, 潮氣量和呼吸頻率 氧合: PEEP和FiO2,Intellivent,閉環(huán)通氣,IntelliVent,IntelliVent 初始設(shè)置,IntelliVent 通氣控制,所有狀況,腦外傷,IntelliVent 氧合控制,小結(jié),ASV是最先進(jìn)的閉環(huán)通氣模式 證據(jù)提示: 根據(jù)各種肺部狀況調(diào)