病例分析——肺炎

1、第三章病例分析肺炎一、概念肺炎是指終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)的炎癥，病因以感染為最常見，其他尚有理化因子、免疫損傷，藥物因素等。病原體主要有細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等。當(dāng)人體免疫力降低，呼吸道防御功能下降時，病原體可侵入下呼吸道，引起肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出和細(xì)胞浸潤。臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、胸痛等癥狀，肺部可聞及固定的濕啰音，出現(xiàn)肺實變體征，胸片出現(xiàn)相應(yīng)改變。二、分類（一）按解剖學(xué)或影像學(xué)分類1.大葉性肺炎：病變起始于肺泡，經(jīng)肺泡間孔（Cohn孔）蔓延至鄰近肺泡，直至整個肺葉或肺段。影像學(xué)表現(xiàn)為肺滲出性陰影，通常不累及細(xì)支氣管。典型的大葉性肺炎呈整葉肺實變。由于抗菌

2、藥物廣泛應(yīng)用，典型大葉性肺炎已少見，而多數(shù)僅表現(xiàn)肺段或亞肺段的滲出和實變。2.小葉性肺炎也稱支氣管肺炎?；静∽円酁檠装Y滲出，但病變常起于支氣管或細(xì)支氣管，繼而累及肺腺泡或肺泡。影像學(xué)特征是沿肺紋理分布的小片狀或斑片陰影，密度不均勻，邊緣淡薄而模糊，以兩下肺、內(nèi)中帶多見。病灶亦可融合成片狀或大片狀，密度深淺不一，且不受肺葉或肺段限制，區(qū)別于大葉性肺炎。3.間質(zhì)性肺炎病變位于肺泡壁及其支持組織，影像學(xué)上表現(xiàn)為彌漫性不規(guī)則條索狀及網(wǎng)織狀陰影，其間可散布有密度增高的小點狀陰影。（二）按病原體分類1.細(xì)菌性肺炎常見細(xì)菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌、卡他莫拉菌

3、等。此外，分類學(xué)上不屬于細(xì)菌、但某些特征類似于細(xì)菌的肺炎支原體、肺炎衣原體，以及分類學(xué)上屬于細(xì)菌的細(xì)胞內(nèi)病原體軍團(tuán)菌常被統(tǒng)稱作“非典型病原體”，也是肺炎的常見病原體。2.病毒性肺炎以兒童最常見，主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等。3.真菌性肺炎大多為條件致病性真菌。引起肺炎的真菌主要有念珠菌、曲霉菌、隱球菌和毛霉菌。真菌性肺炎大多為繼發(fā)性的，如免疫抑制、長期應(yīng)用廣譜抗生素以及其他重危患者。4.寄生蟲性肺炎（肺寄生蟲?。┌⒚装驮x、弓形體、肺吸蟲和棘球絳蟲、血吸蟲等均可以引起或主要引起肺部感染。（三）按發(fā)病場所分類1.社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pn

4、eumonia，CAP）最為常見。是指在社區(qū)環(huán)境中機(jī)體受微生物感染而發(fā)生的肺炎，包括在社區(qū)感染，尚在潛伏期，因其他原因住院后而發(fā)病的肺炎，并排除在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病的肺炎。肺炎鏈球菌為最主要的病原體。2.醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），是指患者入院時不存在、也不處在感染潛伏期，而于入院48h在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48h內(nèi)發(fā)病的肺炎。革蘭陰性桿菌為最常見的病原體。三、診斷要點1.癥狀2.體征3.輔助檢查以肺炎球菌肺炎為例：1.癥狀患者多為青壯年，起病多急驟，受寒、疲勞、酗酒常為其誘因，先有寒戰(zhàn)，繼而

5、高熱，體溫可達(dá)3940，常呈稽留熱，咳嗽，咳鐵銹色痰，患側(cè)胸痛，常伴肺外癥狀，如頭痛，乏力，腹脹，惡心，嘔吐，納差等。數(shù)日后體溫可急驟下降，大量出汗，隨之癥狀明顯好轉(zhuǎn)。青年，急性病程，寒戰(zhàn)，高熱（稽留熱），咳嗽，咳鐵銹色痰有診斷意義。2.體征患者呈急性熱病容；顏面潮紅，鼻翼扇動，呼吸困難，發(fā)紺，脈率增速，常有口唇皰疹。充血期病變局部呼吸動度減弱，語音震顫稍增強(qiáng)，叩診濁音，并可聞及捻發(fā)音。當(dāng)發(fā)展為大葉實變時，語音震顫和語音共振明顯增強(qiáng)，叩診為濁音或?qū)嵰簦⒖陕牭街夤芎粑?。如病變累及胸膜則可聞及胸膜摩擦音。當(dāng)病變進(jìn)入消散期時，病變局部叩診逐漸變?yōu)榍逡?，支氣管呼吸音亦逐漸減弱，最后濕啰音亦逐漸消

6、失，呼吸音恢復(fù)正常。肺部局限固定的濕啰音，肺實變體征（患側(cè)呼吸運動減弱，觸覺語顫增強(qiáng)，叩診濁音或?qū)嵰?，支氣管呼吸音及響亮的濕啰音）有診斷意義。3.輔助檢查血白細(xì)胞數(shù)明顯升高，中性粒細(xì)胞增多、有核左移。痰涂片可看到肺炎球菌，培養(yǎng)可檢出肺炎球菌。亦可查血、尿、痰等標(biāo)本的肺炎球菌的抗原物。胸部X線：可見呈葉、段分布的炎性實變陰影。痰涂片，典型胸片改變具有診斷意義。四、鑒別診斷1.其他病原體感染所致的肺炎。1）細(xì)菌性肺炎葡萄球菌肺炎：起病急驟，寒戰(zhàn)，高熱，咳粘稠黃膿痰或膿血痰，常伴胸痛，呼吸困難，發(fā)紺。全身中毒癥狀重，可有精神萎靡，神志模糊，甚至循環(huán)衰竭。肺浸潤、肺膿腫、肺氣囊腫和膿（氣）胸是其四大X

7、線特征。流感嗜血桿菌肺炎：多見于COPD、糖尿病、慢性腎病患者，起病較緩慢，起病前多有上呼吸道感染癥狀，發(fā)熱、咳嗽、咳膿性痰或痰中帶血。肺炎克雷白桿菌肺炎：多見于老年人，起病突然，寒戰(zhàn)，發(fā)熱，咳嗽，咳痰和呼吸困難，痰液粘稠，無臭，量中等，（磚紅色痰為本菌肺炎的特征）。X線征象表現(xiàn)為大葉實變或小葉浸潤和膿腫形成，典型者水平葉間裂呈弧形下墜（有診斷意義）。銅綠假單胞菌肺炎：患者中毒癥狀明顯，高熱，相對脈緩，咳嗽，咳痰，痰呈翠綠色或黃綠色（有診斷意義）。2）非典型病原體所致肺炎肺炎支原體肺炎：起病較緩，發(fā)熱一般在38左右，干咳（為最突出的癥狀，呈陣發(fā)性劇咳），胸部體征很少，血白細(xì)胞不高，冷凝集試驗或

8、血清抗體檢測可作為臨床診斷參考。肺炎衣原體肺炎：好發(fā)于兒童及青年，成人衣原體肺炎較嚴(yán)重，發(fā)熱，咽痛，咳嗽，痰可呈膿性，常有呼吸困難，肺部可聞及啰音，但實變體征少。血白細(xì)胞一般不高，X線片上多呈小片狀浸潤。血清抗體檢查有提示意義。軍團(tuán)菌肺炎：好發(fā)于老年人，慢性病及免疫低下患者，起病初感乏力，肌痛，頭痛，2448h后體溫升高至3940，呈稽留熱，伴反復(fù)寒戰(zhàn)，咳嗽，有少量粘痰，肺外表現(xiàn)較明顯。急性病容，呼吸急促，相對脈緩（銅綠假單胞菌肺炎亦有類似表現(xiàn)）。血白細(xì)胞升高，低鈉血癥，低磷血癥，-內(nèi)酰胺類治療無效，血清抗體檢測有助于診斷。3）病毒性肺炎大多數(shù)急性起病，全身癥狀有發(fā)熱，頭痛，乏力等，呼吸道癥狀

9、有咳嗽，以干咳為主，常有呼吸困難。血白細(xì)胞不高，X線胸片多表現(xiàn)為間質(zhì)性浸潤，甚至呈“白肺”。血清免疫學(xué)，組織病理檢查有助于診斷。4）真菌性肺炎肺念珠菌?。憾喟l(fā)生于免疫低下或長時間使用廣譜抗生素的患者，表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，咳嗽，咳痰，為白色粘液痰，相當(dāng)粘稠或有膠凍樣小塊物。肺組織標(biāo)本同時獲得組織學(xué)和微生物證據(jù)可確診。5）肺寄生蟲病多有相關(guān)疫區(qū)、疫水接觸史，臨床可表現(xiàn)為各種寄生蟲直接侵犯或過敏反應(yīng)，可有血嗜酸粒細(xì)胞升高。常見病原體臨床特征實驗室檢查影像學(xué)特征肺炎鏈球菌多見于青年-中年，起病迅速，高熱，寒戰(zhàn)，胸膜炎樣胸痛，口唇單純皰疹，鐵銹色痰白細(xì)胞升高，痰涂片見肺炎鏈球菌肺葉實變，或片狀陰影肺炎衣原體

10、多見于青年-中年，流行或散發(fā)，成人患病多較重，可有呼吸困難 白細(xì)胞計數(shù)常正常，血轉(zhuǎn)氨酶升高，衣原體抗體陽性小葉節(jié)段性浸潤肺炎支原體見于兒童和青年人，好發(fā)于秋季，發(fā)病隱匿，頭痛，乏力，干咳，胸部體征較少，嚴(yán)重者可并發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑，心肌炎，心包炎，腦膜炎，皮疹，溶血性貧血血白細(xì)胞計數(shù)一般正常，冷凝集試驗陽性，支原體抗體陽性片狀或小葉實變，可有肺門淋巴結(jié)腫大流感嗜血桿菌常有基礎(chǔ)疾病，咳膿痰合格痰標(biāo)本分離到本菌片狀或斑片狀影金黃色葡萄球菌同時存在其他嚴(yán)重疾病常并發(fā)病毒性肺炎由其他器官膿腫引起，或引起其他部位發(fā)生膿腫，如骨髓炎血白細(xì)胞升高，痰培養(yǎng)或膿性胸液培養(yǎng)得到葡萄球菌支氣管肺炎小葉或節(jié)段性，可形成膿腫

11、，肺氣囊腫少見的病原體肺炎軍團(tuán)菌高熱，頭痛，肌痛，干咳，腹瀉，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙血白細(xì)胞升高，血轉(zhuǎn)氨酶升高，低鈉血癥，尿蛋白陽性，大片狀或斑片狀陰影，可迅速擴(kuò)展，常吸收緩慢肺炎克雷白桿菌全身癥狀明顯，廣泛實變，常在上葉，膿性，磚紅色痰血白細(xì)胞升高，呼吸道防污染標(biāo)本或血液標(biāo)本分離到本菌受累肺葉病變擴(kuò)散形成膿腫，葉間隙下墜病毒流感，副流感和麻疹能引起肺炎，通常伴有細(xì)菌感染呼吸道合胞病毒主要發(fā)生于嬰兒期水痘能引起重度肺炎血白細(xì)胞多正常，血清免疫學(xué)檢測有提示意義多為間質(zhì)性肺炎，水痘可引起多發(fā)性粟粒狀結(jié)節(jié)樣陰影，可發(fā)生鈣化2.干酪性肺炎多為慢性病程，可有長期低熱，盜汗，乏力，體重下降等結(jié)核中毒癥狀，咳嗽

12、，咳痰，多為干咳或僅有少量粘液痰，常有咯血，可有胸痛，氣急等。肩胛間區(qū)聞及細(xì)濕啰音對繼發(fā)型肺結(jié)核有極大提示意義。血白細(xì)胞多正常，X線病變多在上肺，常有空洞。痰找結(jié)核菌或痰培養(yǎng)陽性。3.急性肺膿腫多有口咽部感染史或勞累，受涼，手術(shù)史，有畏寒，高熱，咳嗽，咳粘液膿痰，可伴有精神不振，全身乏力等全身癥狀。病程進(jìn)展可咳出大量膿臭痰，咳出大量膿痰后癥狀減輕。聽診支氣管呼吸音，靠近胸膜的空洞觸覺語顫增強(qiáng)。血白細(xì)胞明顯增高，核左移，痰培養(yǎng)陽性，X線片可見圓形透亮區(qū)或氣-液平面的膿腔，四周為濃密炎癥浸潤陰影。4.肺癌多見于老年人，多有長期重度吸煙史，咳嗽，多為陣發(fā)性刺激性嗆咳，無痰或少許泡沫痰，可有咯血，氣促

13、，胸痛等表現(xiàn)。腫瘤標(biāo)記物，X線胸片，CT，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查有助于診斷，病理學(xué)檢查有確診意義。五、進(jìn)一步檢查1.血常規(guī)，電解質(zhì)2.X線胸片。3.痰涂片4.痰培養(yǎng)+藥敏試驗。5.痰找結(jié)核桿菌。6.痰找癌細(xì)胞。7.血氣分析8.胸部CT檢查。9.必要時纖維支氣管鏡檢查。六、治療原則1.抗感染使用敏感抗生素。2.對癥支持治療如退熱，祛痰，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等。七、題例病例摘要：男性，23歲，工人，因高熱、咳嗽5天急診入院?；颊?天前洗澡受涼后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40，伴咳嗽、咳痰，痰少呈鐵銹色，無痰中帶血，無胸痛。門診給口服先鋒霉素及止咳、退熱劑3天后不見好轉(zhuǎn)，體溫仍波動于38.5至40，病后納差，

14、睡眠不好，大、小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，無藥物過敏史。個人史和家族史無特殊。查體：T 39，P 100次/分，R 20次/分，BP12080mmHg。急性熱病容，神志清楚，無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，咽（-），氣管居中。左中上肺叩濁音，語顫增強(qiáng)，可聞濕性啰音，叩診心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾未及，病理反射未引出。實驗室檢查：Hb140gL，WBC l2109L，N 82%，L l8%，PLT 180109L；尿常規(guī)（-）；糞便常規(guī)（-）分析步驟：1.診斷及診斷依據(jù)，本例初步印象是：左側(cè)肺炎（肺炎球菌性）。其診斷依據(jù)是：（1）青年男性，急性病程。（2）著涼后突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰。（3）既往無殊。（4）查體體溫39，急性熱病容，左中上肺叩濁音，語顫增強(qiáng)，可聞及濕性啰音。（5）輔助檢查血WBC增高，中性粒細(xì)胞比例增高。2.鑒別診斷（1）其他類型肺炎肺炎克雷白桿菌肺炎：多見于老年人，急起高熱，寒戰(zhàn)，咳嗽，咳痰，痰液無臭，典型者咳磚紅色痰，胸片示葉間裂下墜。葡萄球菌肺炎：急起高熱，寒戰(zhàn)，咳黃膿痰，常伴胸痛，呼吸困難，全身癥狀重，痰培養(yǎng)有助診斷；肺炎衣原體肺炎：發(fā)熱，咳嗽，咽痛，常有呼吸困難，血白細(xì)胞一般不高，衣原體抗體檢查有助于診斷。（2）肺結(jié)核：多有低熱，盜汗，乏力，消瘦，咳嗽