職業(yè)病危害申報(bào)表

1、職業(yè)病危害申報(bào)表用人單位（蓋章）申報(bào)日期：申報(bào)承諾書申報(bào)單位鄭重承諾：本用人單位在作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害申報(bào)中所提交的資料及 有關(guān)附件是真實(shí)的，復(fù)印件與原件是一致的，并對(duì)因材料虛假、 錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)或瞞報(bào)所引發(fā)的一切后果負(fù)法律責(zé)任。如相關(guān)申報(bào)內(nèi) 容發(fā)生變化，將按規(guī)定進(jìn)行變更申報(bào)。法定代表人（簽名）申報(bào)單位（蓋章）年月日申報(bào)單位申報(bào)單位地址大定代表人郵政編碼企業(yè)規(guī)模行業(yè)分類填報(bào)類別xx 公司職業(yè)病申報(bào)表主管部門聯(lián)系電話企業(yè)注冊(cè)類 型第一次申報(bào)經(jīng)濟(jì)類型行業(yè)分類法定代表人 (單位負(fù)責(zé)人)職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)職業(yè)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人年末職工人數(shù)接觸職業(yè)病危 害因素人數(shù)填報(bào)部門企業(yè)規(guī)模申報(bào)類別聯(lián)系電話聯(lián)系電話生產(chǎn)工人數(shù)接觸職

2、業(yè)病危害 因素女工人數(shù)填報(bào)人首次申報(bào)變更申報(bào)注：本表數(shù)字均按前一年度的統(tǒng)計(jì)數(shù)字填報(bào)。3二、申報(bào)單位生產(chǎn)基本情況主要原、輔材料主要中間品名稱年用量單位名稱年產(chǎn)量單位名稱注：年用量單位為千克 /年（kg/y）、噸/年（t/y）或立方米/年（m/y）；每項(xiàng)物質(zhì)注明原料；輔料；品；夾雜物；廢棄物。主要工藝簡(jiǎn)述及流程簡(jiǎn)圖（注明主要職業(yè)病危害因素存在環(huán)節(jié)）三、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素匯總表序作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素職業(yè)病危害 設(shè)備 操作 是否工程防護(hù)設(shè)施個(gè)體防護(hù)用品號(hào)名稱名稱代碼因素來(lái)源 狀態(tài) 方式 隔離有(名稱)無(wú)有(名稱)12345678填表部門是否開展職業(yè)病危害因素檢測(cè)填表人審核人職業(yè)病危害因素檢測(cè)機(jī)構(gòu)注：至少填寫作業(yè)場(chǎng)所名稱、職業(yè)病危害因素名稱及代碼（見填寫說(shuō)明）?？筛巾?yè)續(xù)填。四、接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表序號(hào)作業(yè)場(chǎng)所名稱職業(yè)病危害因素 名稱接觸職業(yè)病危害人數(shù)總?cè)藬?shù) 女工數(shù)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)人數(shù)職業(yè)健康體檢 人數(shù)12345678合計(jì)填表部門體檢機(jī)構(gòu)填表人審核人培訓(xùn)機(jī)構(gòu)填表日期注：匯總填寫所有接觸職業(yè)病危害因素的勞動(dòng)