從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨床的進(jìn)展

1、從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 1 1、最佳的血壓目標(biāo)、最佳的血壓目標(biāo) 2 2、不同人群血壓的閾值、不同人群血壓的閾值 3 3、最佳的治療方案、最佳的治療方案 4 4、血壓下降與器官保護(hù)、血壓下降與器官保護(hù) 5 5、新的降壓藥物、新的降壓藥物 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 “高血壓可能是一種不該予以干預(yù)的重要的代償機(jī)制，即使我們 有把握可以控制它?！?Paul Dudley White, MD 1931 “過(guò)分努力地去降低血壓可能并沒(méi)有好處，而且通常會(huì)有壞 處”，或者說(shuō) “很多原發(fā)性高血壓病人不僅不需要藥物治 療，而且比無(wú)高血壓者還更好”。 R W Scott, MD

2、. 1946 1946-1949 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 高血壓并不是一個(gè)簡(jiǎn)單的人體代償?shù)倪^(guò)程， 而成為一種不斷進(jìn)展的疾病。 高血壓的發(fā)展已威脅到人類的安全。 以下流行病的數(shù)據(jù)使人們加深了對(duì)高血壓 危害的認(rèn)識(shí) 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 N = 140/90; 160/95 mmHg 發(fā)病率 100 200 NBHNBH 50歲以下人群50歲及以上人群 69 117 143 71 111 128 Kannel WB et al. Dis Chest.1969;56:43-52 30 到 62 歲，按入選時(shí)血壓值分組 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展

3、 Kannel WB et al. Diseases of the Chest 1969;56:43-52 Framingham研究中血壓和冠心病的風(fēng)險(xiǎn) 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 二年發(fā)生率已調(diào)整為每1000人中的發(fā)生率 高血壓帶來(lái)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn) Kannel WB. JAMA 1996;275:1571-76 正常血壓 高血壓 M W M W M W M W 冠心病中風(fēng) 外周動(dòng)脈 疾病 心衰 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 1 1、19791979年中國(guó)高血壓指南：年中國(guó)高血壓指南： 目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓160/95 mmHg160/95 mmHg 2 2、199

4、91999年中國(guó)高血壓指南：年中國(guó)高血壓指南： 目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓 140/90 mmHg 140/90 mmHg 3 3、 20072007年歐洲高血壓指南年歐洲高血壓指南 一般人群目標(biāo)血壓：一般人群目標(biāo)血壓： 140/90 mmHg 140/90 mmHg 高危高血壓人群：高危高血壓人群： 130 /80 mmHg 130 /80 mmHg 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 血壓控制的閾值與目標(biāo)值的更新 在特殊人群擴(kuò)展了血壓目標(biāo)值 2007 ESH/ESC指南 血壓閾值/目標(biāo)值 (mmHg) 普通高血壓 (HT)人群 140/90 140/90 高危患者 (CAD/腦血管疾病/ 糖

5、尿病/腎功能不全) 130/85 0.9 mm 或斑塊 頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度 (cfPWV) 12 m/s 踝肱指數(shù)ABI 0.9 2007年ESC/ESH 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 getABIgetABI研究：德國(guó)踝臂指數(shù)流行病學(xué)調(diào)查）研究：德國(guó)踝臂指數(shù)流行病學(xué)調(diào)查） 通過(guò)通過(guò)ABIABI測(cè)量評(píng)價(jià)測(cè)量評(píng)價(jià)PADPAD患者（有癥狀或無(wú)癥狀）的心血管患者（有癥狀或無(wú)癥狀）的心血管 危險(xiǎn)危險(xiǎn) 多中心、前瞻性、大規(guī)模的流行病學(xué)研究多中心、前瞻性、大規(guī)模的流行病學(xué)研究 入選了入選了68806880例年齡例年齡6565歲的老年患者歲的老年患者 ABI0.9ABI0.9作為診斷

6、作為診斷PADPAD的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn) 自自20012001年開(kāi)始，已隨訪了年開(kāi)始，已隨訪了5 5年年 97.4%97.4%的入組患者完成隨訪的入組患者完成隨訪 2007 ESC congress 2007年ESC 報(bào)道 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 無(wú)PAD 無(wú)癥狀PAD 有癥狀PAD 全因死亡率（%） 2007 ESC congress 2007年ESC 報(bào)道 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 抗血小板藥物 他汀類 僅有CVD/CHD（卒中、MI或冠脈重建治療） 僅有PAD 受體阻滯劑 2007年ESC 報(bào)道 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 2008年ACC會(huì)

7、議 脈壓是否作為高血壓指南中的指標(biāo)？脈壓是否作為高血壓指南中的指標(biāo)？ 主動(dòng)脈僵硬度以早期反射波 舒張壓 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 Early Contractile Dysfunction Increase in Wall Stress, Reactive Hypertrophy Progression of LV - Dysfunction Remodeling 早期的ECG X-ray 心臟三位像 超聲心動(dòng)圖 心臟組織超聲多普勒 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 降壓藥物降壓藥物 是否有降壓以外的作用？是否有降壓以外的作用？ 不同的藥物在不同的疾病作用不同不同的

8、藥物在不同的疾病作用不同 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 舒張期心肌松弛速度 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 Solomon S. American College of Cardiology 2007 Scientific Sessions, March 25, 2007. 時(shí)間和變化時(shí)間和變化 舒張期松弛速度舒張期松弛速度 (cm/s)(cm/s) 纈沙坦組纈沙坦組非非RASRAS阻滯劑組阻滯劑組 基線時(shí)基線時(shí) 7.5 治療治療3838周后周后8.0 變化值變化值40.44 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的

9、進(jìn)展 Viberti G, Wheeldon NM. Circulation. 2002;106:672-678. 時(shí)間（周） 收縮壓 (mm Hg) 舒張壓 (mm Hg) 048121824 160 140 120 100 90 80 70 60 纈沙坦 氨氯地平 50 40 30 20 10 0 10 20 048121824 纈沙坦 氨氯地平 時(shí)間,月 UAER 自基線的變化, % P 0.001 (8%) (44%) 血壓 微蛋白尿 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% % Patients Reach

10、ing Primary Endpoint ControlIrbesartanAmlodipine 20% RRR P =0.0237 23% RRR P =0.0062 初級(jí)終點(diǎn) = 肌酐加倍, 終末腎病 或各種原因的死亡 N=569N=579N=567 Lewis: Oral Presentation, ASH, May 19, 2001RRR=Relative risk reduction 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 IMT: Intima-Media Thickness 研究結(jié)果 IMT progression (mm/year) 0.008 0.006 0.004 0.

11、002 0 0.002Year 2 Year 3 Year 4 Study end CCB拜新同 利尿劑 * * * * * * * CCB vs 利尿劑 血壓 (mmHg) 180 170 160 150 140 100 90 80 70 拜新同 利尿劑 收縮壓 舒張壓 基線1234年 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 安慰劑 (n=49) 依那普利 (n=40) 絡(luò)活喜 (n=47) 0 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0 2.4 0 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0 2.4 安慰劑 (n=95) 依那普利 (n=88) 絡(luò)活喜 (n=91) 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高

12、血壓臨 床的進(jìn)展 一致認(rèn)為：一致認(rèn)為： 中國(guó)高血壓聯(lián)盟 2005年中國(guó)高血壓防治指南 歐洲心臟病學(xué)會(huì) 2007年ESC/ESH高血壓防治指南 降壓達(dá)標(biāo)是減少心腦血管事件的關(guān)鍵！降壓達(dá)標(biāo)是減少心腦血管事件的關(guān)鍵！ 與降壓帶來(lái)的保護(hù)作用相比較，降壓外的特殊保護(hù)作用所 起到的作用很小，約5%-10%。 2007年ESC/ESH高血壓防治指南 European Heart Journal (2007) 28, 14621536. 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 1 1、單藥治療、單藥治療 2 2、階梯治療、階梯治療 3 3、聯(lián)合治療、聯(lián)合治療 高危的高血壓患者需要高危的高血壓患者需要 優(yōu)化

13、的綜合方案優(yōu)化的綜合方案 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 以以RAASRAAS為基礎(chǔ)的藥物為基礎(chǔ)的藥物 聯(lián)合利尿劑？聯(lián)合利尿劑？ 還是聯(lián)合還是聯(lián)合CCB?CCB? 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 Diuretics Angiotensin receptor blockers (ARBs) Calcium channel blockers (CCBs) Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors b-blockers a-blockers Available as a fixed-dose combination Less

14、 frequently used/combination used as necessary Task Force for ESHESC. J Hypertens 2007;25:110587 ESHESC Recommendations for Combining BP-lowering Drugs and Availability as Fixed-dose Combinations 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 Kenneth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazq

15、uez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH Investigators University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Me

16、dical College, Brooklyn, NY5 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A Titrated to achieve BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiency 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 mm Hg Month 57315387520649994804428525201045 57095377515449804831428625941075

17、 Patients ACEI / HCTZ N=5733 CCB / ACEI N=5713 *Mean values are taken at 30 months F/U visit 129.3 mmHg 130mmHg Difference of 0.7 mmHg p0.05* DBP: 71.1DBP: 72.8 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 Baseline Control Rates 37.2 37.9 ACEI / HCTZ N=5733 Control rate (%) CCB / ACEI N=5713 10 20 30 40 50 60 70 80 90 78.

18、5 81.7 P0.001 at 30 months follow-up Control defined as 60 60歲）歲） 老老年高血壓老老年高血壓 （ 80 80歲）歲） 有效降壓仍然獲益有效降壓仍然獲益 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 N. Beckett, R. Peters, A. Fletcher, C. Bulpitt on behalf of the HYVET committees and investigators ClinicalT: NCT00122811 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 The Trial: Intern

19、ational, multi-centre, randomised double-blind placebo controlled Inclusion Criteria: Exclusion Criteria: Aged 80 or more,Standing SBP 140mmHg Systolic BP; 160 -199mmHg Stroke in last 6 months + diastolic BP; 110 mmHg, Dementia Informed consentNeed daily nursing care Primary Endpoint: All strokes (f

20、atal and non-fatal) Target blood pressure 150/80 mmHg 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 Median follow-up 1.8 years 15 mmHg 6 mmHg 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 All stroke (30% reduction) P=0.055 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 0 HR95% CI 0.70(0.49, 1.01) 0.61(0.38, 0.99) 0.79(0.65, 0.95) 0.81(0.62, 1.06) 0.77(0.60, 1.0

21、1) 0.71(0.42, 1.19) 0.36(0.22, 0.58) 0.66(0.53, 0.82) All Stroke Stroke Death All cause mortality NCV/Unknown death CV Death Cardiac Death Heart Failure CV events Summary 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 *p0.0001 vs placebo; p0.0001 vs aliskiren/valsartan combination. Data are shown for Week 8 endpoint. 20 15

22、10 5 0 Change from baseline in msDBP (mmHg) Change from baseline in msSBP (mmHg) PlaceboAliskirenValsartanAliskiren/valsartan msDBPmsSBP 20 15 10 5 0 4.6 13.0 12.8 17.2 * * n=455n=430n=453n=438 4.1 9.0 9.7 12.2 * * n=455n=430n=453n=438 2.5 3.2 * 4.4 4.2* 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 高血壓疫苗降低清晨和日間血壓 Juerg Nu

23、ssberger, MD, CHUV Lausanne, Switzerland 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 在高血壓治療方面：在高血壓治療方面： 迄今仍有兩個(gè)尚未解決的問(wèn)題：迄今仍有兩個(gè)尚未解決的問(wèn)題： 一是患者的依從性，一是患者的依從性， 二是清晨高血壓。二是清晨高血壓。 從高血壓特征的研究推動(dòng)了高血壓臨 床的進(jìn)展 適應(yīng)證適應(yīng)證輕輕- -中度高血壓中度高血壓 ( (收縮壓收縮壓140179 mmHg140179 mmHg；舒張壓；舒張壓90109 mmHg)90109 mmHg) 設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)在在7272例患者中進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、例患者中進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、2 2種劑量種劑量 的序貫對(duì)比研究的序貫對(duì)比研究 研究期限：研究期限：4 4個(gè)月個(gè)月+ 8+ 8個(gè)月的安全性隨訪個(gè)月的安全性隨訪 終點(diǎn)終點(diǎn)安全性、