眩暈鑒別診斷(1)

1、鑒別診斷鑒別診斷 1整理ppt 2整理ppt 眩暈定義 眩暈(Vertigo)：指的是以發(fā)作性的客觀上不存在 而主觀上卻又堅(jiān)信自身（或）和外物按一定方向 旋轉(zhuǎn)、翻滾的一種感覺（運(yùn)動(dòng)幻覺）。 頭暈（Dizziness）：指的是在行立坐臥等運(yùn)動(dòng)或 視物之中間歇性地出現(xiàn)自身搖晃不穩(wěn)的一種感覺。 頭輕目眩感、頭腦麻木或空虛感、腳步輕浮感、 眼花，而沒有運(yùn)動(dòng)性感覺，通常不伴有眼震、傾 倒或偏過定位、也無明顯迷走神經(jīng)激惹征。 頭昏（Giddiness）：指的是頭腦昏昏沉沉或迷迷 糊糊不清醒的一種感覺。 3整理ppt 背景與意義 背景與意義：30%的普通人群中有過中重 度的頭暈，其中25%為眩暈。前庭性眩暈

2、 終身患病率為7.8%，年患病率為5.2%，年 發(fā)病率為1.5%。我國的研究發(fā)現(xiàn):10歲以上 眩暈患病率為4.1%，老年人群中高發(fā)。頭 暈病因多種、表現(xiàn)多樣，診斷和鑒別診斷 困難。 4整理ppt 眩暈病史詢問 詳細(xì)的病史詢問應(yīng)包括八個(gè)主要問題: 1、眩暈、頭暈? 2、單發(fā)、復(fù)發(fā)? 3、持續(xù)時(shí)間? 4、位置性、變位性眩暈? 5、振動(dòng)幻視? 6、平衡障礙? 7、眩暈與聽功能? 8、眩暈與頭痛關(guān)系? 5整理ppt 眩暈分類 根據(jù)疾病的發(fā)生部位，眩暈分為周圍性和中樞 性。相對(duì)而言，周圍性發(fā)病率更高（占30%- 50%）。其中良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV） 的發(fā)病率居首位。 中樞性眩暈的定義：是指腦干

3、、小腦神經(jīng)核以 及核上病變所造成的眩暈。 周圍性眩暈的定義：是指腦干神經(jīng)核以下的病 變，絕大多數(shù)系耳部疾患引起，除眼顫和有時(shí) 可能但聽力障礙之外，患者沒有相關(guān)的神經(jīng)系 統(tǒng)損害癥狀和體征。 6整理ppt 中樞性與周圍性眩暈的區(qū)別 鑒別項(xiàng)目鑒別項(xiàng)目周圍性周圍性中樞性中樞性 出現(xiàn)時(shí)的體位常僅在一種頭位出現(xiàn)，多在 患耳向下時(shí) 不只在一種頭位出現(xiàn) 眼震潛伏期2-10s，常在5s左右無 眼震持續(xù)時(shí)間15s左右，30s以下較長、30s以上 連續(xù)檢查出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象有無 眼震類型多為水平略帶旋轉(zhuǎn)性水平、斜向、垂直或方向不 定 眼震與眩暈程度一致多不一致，可只有眼震而無 眩暈，或相反 迷走神經(jīng)反應(yīng)（惡心、嘔吐）明顯

4、不明顯 神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征無可有 7整理ppt 眩暈的主要病因分類及常見疾病 分類分類病因病因常見疾病常見疾病 中樞性眩暈血管源性小腦/腦干梗死或出血、TIA、椎基底動(dòng) 脈供血不足、鎖骨下盜血綜合癥 腫瘤小腦或腦干、顱底腫瘤 感染腦干或小腦炎 脫髓鞘病變多發(fā)性硬化 顱頸交界區(qū)畸 形 顱底啊哦下午、齒狀突半脫位 藥物性眩暈卡馬西平、苯妥英鈉、萬古霉素等 其他少見原因頸性眩暈、偏頭痛眩暈、癲癇性眩暈、 外傷后眩暈 周圍性眩暈無聽力障礙BPPV、前庭神經(jīng)元炎、家族性眩暈 伴聽力障礙梅尼埃病、迷路炎、突發(fā)性耳聾、前庭 陣發(fā)癥 8整理ppt 中樞性眩暈 9整理ppt 中樞性眩暈 多伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)損害癥

5、狀，體檢可見神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害體征， 大部分中樞性眩暈，病灶位于后顱窩。臨 床診療需遵從神經(jīng)科的定位和定性診斷原 則。需要強(qiáng)調(diào)的是垂直性眼顫、共呃性眼 顫，僅見于中樞性病變，無疲勞的位置性 眼顫常提示中樞性病變。 10整理ppt 血管源性 發(fā)病急驟、多是椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管病變 的結(jié)果。 11整理ppt 血管源性 一、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA 癥狀刻板樣反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為：持續(xù)數(shù)分 鐘的眩暈，腦神經(jīng)、腦干、小腦或枕葉損 害的癥狀全部或部分出現(xiàn)，發(fā)作間期無神 經(jīng)系統(tǒng)損害體征。 檢查：磁共振（DWI）掃描無新發(fā)梗死病灶。 超聲、TCD、CTA、MRA、DSA等可確定椎 基底動(dòng)脈有無狹窄。 12整理pp

6、t 血管源性 二、小腦和腦干梗死（病初可出現(xiàn)發(fā)作性眩 暈，常合并延髓性麻痹，復(fù)視、面癱、面 部感覺障礙等神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。有時(shí)合 并霍納征） 13整理ppt 血管源性 三、椎-基底動(dòng)脈供血不足（VBI） 目前VBI診斷過于泛濫，是否取消尚存在 爭議。 認(rèn)為它是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）的 TIA，而非獨(dú)立疾病。 14整理ppt 血管源性 四、鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征 臨床表現(xiàn)往往為兩種情況。一種為眩暈、 視力障礙或小腦性共濟(jì)失調(diào)。另一種為患 側(cè)上肢無力，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，收縮壓較 健側(cè)下降20毫米汞柱以上。 超聲、TCD、CTA、MRA、DSA等可明確診 斷。 15整理ppt 血管源性 五、小腦和腦干

7、出血 輕癥表現(xiàn)為突發(fā)性頭暈或眩暈，體檢可見 小腦性共濟(jì)失調(diào)，大量出血的恢復(fù)期可出 現(xiàn)頭暈，需頭顱ct確診。 16整理ppt 其他中樞性原因 腫瘤，腦干或小腦感染，多發(fā)性硬化。顱頸交 界區(qū)畸形（vast呼氣動(dòng)作有時(shí)可誘發(fā)眩暈，影 像學(xué)檢查是確診依據(jù)）。 藥物源性?？R西平，苯妥英鈉，鉛汞砷等重 金屬，有機(jī)溶劑甲醛，二甲苯，苯乙烯三氯甲 烷。急性酒精中毒出現(xiàn)的姿勢(shì)不穩(wěn)和共濟(jì)失調(diào) 是半規(guī)管和小腦的可逆性損害結(jié)果。我毒性的 藥物有氨基糖苷類，萬福，紙媒術(shù)，和磺胺類， 順鉑，氮介，長春新堿，等抗腫瘤，奎寧，大 劑量水楊酸，呋塞米，利尿酸等利尿劑 17整理ppt 其他少見的中樞性眩暈 其他少見的中樞性眩暈

8、：偏頭痛性眩暈。 癲癇性眩暈。頸性眩暈（目前尚沒有統(tǒng)一 標(biāo)準(zhǔn)。傾向于采取排除法。至少應(yīng)有以下 特征，頭暈和眩暈伴隨頸部疼痛，頭暈和 眩暈多出現(xiàn)在頸部活動(dòng)后，部分患者旋緊 旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性。頸部影像學(xué)檢查異常，頸 椎反曲，椎體不穩(wěn)，椎間盤突出等，多有 頸部外傷史，排除了其他原因） 18整理ppt 缺乏明確的定義，診斷比較混亂。 目前的認(rèn)識(shí)上頸性眩暈的診斷有3個(gè)弱點(diǎn): (1)沒有特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查。 (2)頸痛與眩暈之間沒有對(duì)應(yīng)關(guān)系。 (3)無法確立診斷。 19整理ppt 周圍性眩暈 20整理ppt 不伴聽力障礙的周圍性眩暈 一、良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV): 是一種相 對(duì)于重力方向的頭位變化所誘發(fā)

9、的、以反復(fù) 發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn) 的外周性前庭疾病，常具有自限性，易復(fù)發(fā)。 目前為止報(bào)道的年發(fā)病率為(10.7-600)/10 萬，年患病率約1.6，終生患病率約2.4。 BPPV占前庭性眩暈患者的20-30，男女 比例為1:1.5-1:2.0，通常40歲以后高發(fā)，且 發(fā)病率隨年齡增長呈逐漸上升趨勢(shì)。 21整理ppt 不伴聽力障礙的周圍性眩暈 二、前庭神經(jīng)炎(VN):是病毒感染前庭神經(jīng)和 前庭神經(jīng)元的結(jié)果。1、發(fā)病前有上呼吸道 感染史或腹瀉史；2、劇烈的外界旋轉(zhuǎn)感持 續(xù)24小時(shí)以上，伴隨劇烈的嘔吐，心悸出 汗等自主神經(jīng)反應(yīng)；3、ENG檢查可見病側(cè) 前庭功能低下。該患者多數(shù)周自

10、愈，少有 復(fù)發(fā)。 22整理ppt BPPV診斷依據(jù) 1、眩暈發(fā)作與頭位變化相關(guān)， 2、眩暈一般持續(xù)在一分鐘之內(nèi)，無耳蝸受損 癥狀， 3、沒有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。 4、Dix-Hallpike等檢查時(shí)誘發(fā)眩暈與向地性 眼顫。 23整理ppt 前庭神經(jīng)炎（VN）診斷依據(jù) VN診斷依據(jù)。 1、眩暈發(fā)作常常持續(xù)24小時(shí)以上 2、有病毒感染史； 3、沒有耳蝸癥狀( 耳鳴和耳聾）； 4、除外腦卒中及腦外傷； 5、眼震電圖（ENG）檢查：一側(cè)前庭功能 減退。 24整理ppt 伴聽力障礙的周圍性眩暈 伴聽力障礙的周圍性眩暈常見疾病有： 一、梅尼埃病， 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、發(fā)作性眩暈兩次或兩次以上， 持續(xù)20分鐘至數(shù)小

11、時(shí)，常伴自主神經(jīng)功能紊 亂和平衡障礙，無意識(shí)喪失。2、波動(dòng)性聽力 損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進(jìn)展， 聽力損失逐漸加重，至少一次純音測(cè)聽為感 音神經(jīng)性聽力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。3、可 伴有耳鳴，耳脹滿感。4、前庭功能檢查，可 有自發(fā)性眼顫和前庭功能異常。5、排除其他 疾病引起的眩暈。 25整理ppt 伴聽力障礙的周圍性眩暈 二、迷路炎：骨迷路或膜迷路感染后可造成眩暈。 1、局限性迷路炎：多由慢性化膿性中耳炎或乳突炎侵蝕骨 迷路所致。體位變動(dòng)、頭部震蕩、壓迫耳屏或挖耵聹時(shí)出現(xiàn)， 持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)；瘺管試驗(yàn)+，前庭功能正?；蚩哼M(jìn)； 多為傳導(dǎo)性聽力損害，少數(shù)為混合型。 2、漿液性迷路炎：眩暈

12、程度重、持續(xù)時(shí)間長、患者喜患側(cè) 臥位、瘺管試驗(yàn)+；耳蝸損害重，感音性聽力損害。 3、急性化膿性迷路炎：化膿菌破壞骨/膜迷路引起。重度眩 暈+患耳聽力急劇下降；一般無發(fā)熱，如出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛警 惕感染向顱內(nèi)蔓延。 26整理ppt 其他少見的合并聽力障礙的周圍性眩暈 特征特征外淋巴漏外淋巴漏大前庭水管大前庭水管 綜合癥綜合癥 突發(fā)性聾突發(fā)性聾前庭陣發(fā)癥前庭陣發(fā)癥耳硬化癥耳硬化癥自身免疫性自身免疫性 內(nèi)耳病內(nèi)耳病 年齡各年齡兒童多見中年多見成人多見中青年中青年 耳聾特點(diǎn)外傷或用力后 突發(fā)；感音性 耳聾常由瓦氏 動(dòng)作等誘導(dǎo)試 驗(yàn)加重。 輕重不一， 可為穩(wěn)定性、 波動(dòng)性、突 發(fā)或進(jìn)行性。 數(shù)分鐘到數(shù)小 時(shí)

13、內(nèi)急劇耳聾； 個(gè)別在3d內(nèi) 進(jìn)展為重度耳 聾 耳聾突發(fā)，感音 性耳聾 進(jìn)行性耳聾、 耳鳴 耳聾、耳鳴 伴其他免疫 疾病 眩暈特點(diǎn)頭位性眼顫無 潛伏期或極短， 持續(xù)時(shí)間長， 無疲勞現(xiàn)象或 很緩慢，瓦氏 動(dòng)作等誘導(dǎo)試 驗(yàn)加重。 1/3患者合并 眩暈或自身 不穩(wěn)感。 1/3到半數(shù)患 者出現(xiàn)眩暈 多種形式，類似 于：復(fù)發(fā)性前庭 病、梅尼埃、 BPPV、前庭神經(jīng) 元炎等 5-25%患者出 現(xiàn)位置性眩暈， 少數(shù)表現(xiàn)為梅 尼埃眩暈 部分合并眩 暈 輔助檢查 MRI/CT 有時(shí)可發(fā)現(xiàn)瘺 口 擴(kuò)大的前庭 和相對(duì)正常 的導(dǎo)水管 無特異性AICA、PICA、SCA、 椎動(dòng)脈及靜脈受 壓迫 部分患者耳囊 骨吸收與骨化

14、 無特異性 診斷病史+MRI+探 查 病史+MRI病史+聽力檢 查 病史+MRI+探查病史+CT+隨訪病史+免疫 學(xué)+隨訪 治療手術(shù)前庭康復(fù)激素、改善微 循環(huán)、維生素、 高壓氧 對(duì)癥、手術(shù)對(duì)癥、手術(shù)對(duì)癥、免疫 調(diào)節(jié)治療 27整理ppt 精神疾患及全身疾患相關(guān)性頭暈 精神疾患及全身疾患相關(guān)性頭暈：表現(xiàn)為自 身不穩(wěn)感，有時(shí)甚至擔(dān)心平衡障礙的恐懼 感，患者通常伴有頭腦不清晰感，出現(xiàn)入 睡困難，易激惹等焦慮癥狀，易早醒、易 疲勞、興趣下降等抑郁表現(xiàn)，心悸、納差、 疼痛等軀體化癥狀，可伴有多汗、畏寒等 表現(xiàn)。需排除器質(zhì)性病變。 28整理ppt 其他引起頭暈的相關(guān)疾病 其他引起頭暈的相關(guān)疾病，包括，心臟疾

15、 病，使得射血減少，低血壓性，眼部疾患， 內(nèi)分泌疾病，包括低血糖，甲狀腺功能減 退，血液系統(tǒng)疾患白血病，貧血等。 29整理ppt 常見眩暈發(fā)作的癥候?qū)W特點(diǎn) 一、發(fā)作持續(xù)時(shí)間 1、數(shù)秒或數(shù)十秒：BPPV、前庭陣發(fā)癥、變壓 性眩暈、頸性眩暈、癲癇性眩暈、暈厥前兆等。 2、數(shù)分鐘：TIA、MV(偏頭痛性眩暈)，前庭 陣發(fā)癥，癲癇性眩暈，上半規(guī)管裂，變壓性眩 暈等。 3、20分鐘以上：梅尼埃病和MV。 4、數(shù)天：腦卒中、前庭神經(jīng)炎和MV等。 5、持續(xù)性頭暈：雙側(cè)前庭功能低下和精神疾 患。 30整理ppt 二、伴隨癥狀 1、 腦神經(jīng)和肢體癱瘓：后顱窩或顱底病 變。 2、耳聾、耳鳴和耳脹，梅尼埃，聽神經(jīng)瘤

16、 突發(fā)性聾、迷路炎、大前庭水管綜合征、 前庭陣發(fā)癥、耳硬化癥、自身免疫性耳病。 3、畏光、頭痛或視覺先兆：MV。 31整理ppt 三、誘發(fā)因素 1、頭位變化：BPPV、后顱窩腫瘤或MV等。 2、月經(jīng)相關(guān)和睡眠剝奪：MV等。 3、大聲或瓦氏動(dòng)作：上半規(guī)管裂外淋巴瘺。 4、站立位：體位性低血壓等。 5、視野內(nèi)的物體運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)前庭病。 32整理ppt 四、發(fā)作頻率 1、單次和首次：前庭神經(jīng)炎，腦干/小腦卒 中、脫髓鞘病，首次發(fā)的MV，首發(fā)的美尼 埃、迷路炎、外淋巴瘺或藥物性。 2、復(fù)發(fā)性：BPPV、TIA、MV、美尼埃病、 前庭陣發(fā)癥，外淋巴瘺、癲癇性眩暈、自 身免疫性內(nèi)耳病、聽神經(jīng)瘤、耳石功能障

17、礙、單側(cè)前庭功能低下代償不全。 33整理ppt 眩暈診斷流程 34整理ppt 眩暈的急診流程 眩暈癥狀 急性嚴(yán)重眩暈 符合神經(jīng)元炎 支持診療 激素治療 前庭功能康復(fù)治療 不符合前庭神經(jīng)元 炎 考慮卒中的評(píng)估 復(fù)發(fā)性位置性眩暈 符合BPPV 手法復(fù)位 不符合BPPV 考慮中樞性病灶評(píng) 估 反復(fù)發(fā)作性眩暈 符合梅尼爾氏病 支持治療 門診隨訪 不符合梅尼爾氏病 考慮TIA的評(píng)估 35整理ppt Dix-Hallpike試驗(yàn) 以右耳為例，患者先坐位，初始位置頭面向正前方。第一步， 頭右轉(zhuǎn)45度。第二步，保持頭向右45度不變，快速躺下，并且 頭后仰約2030度左右。 36整理ppt 大概動(dòng)作是這樣，但要

18、注意以下幾點(diǎn)： 1. 眼震的出現(xiàn)有潛伏期，通常25秒。 2. 眼震持續(xù)時(shí)間短，保持這個(gè)姿勢(shì)不變， 基本上半分鐘可以消失，通常不超過1分鐘。 3. 眼震為旋轉(zhuǎn)性，主方向看向患耳（比如 右耳病變，眼震快相向右）。 4. 坐起來時(shí)可出現(xiàn)反向眼震。 5. 重復(fù)做Dix-Hallpike試驗(yàn)時(shí)，上述現(xiàn)象減 弱，有疲勞性。 37整理ppt Head Thrust Test 甩頭試驗(yàn) 38整理ppt Head Thrust Test 甩頭試驗(yàn) 雙手扶住患者的頭部，囑患者注視檢查者 的鼻子，然后將患者的頭部朝一側(cè)快速轉(zhuǎn) 動(dòng)20度左右，同時(shí)注意受檢者眼球運(yùn)動(dòng)情 況，倘若前庭功能正常患者的眼睛會(huì)一直 停留在檢查者的鼻子上。 39整理ppt Roll maneuver 滾轉(zhuǎn)試驗(yàn) 40整理ppt Roll maneuver 滾轉(zhuǎn)試驗(yàn) 患者坐于檢查臺(tái)上，迅速取平臥位，頭部 及身體向左側(cè)做90桶裝滾動(dòng)，回復(fù)平臥 位，再向右側(cè)做90桶裝滾動(dòng)。BPP