HIV感染者合并慢性腎病的治療指引

1、HIV/AIDS 合并慢性腎病者的治療指南（一） （美國(guó)感染病學(xué)會(huì)推薦方案） （譯自：Clinical Infectious Diseases 2005; 40:1559- 85） 201508 上海市（復(fù)旦大學(xué)附屬）公共衛(wèi)生中心 凌云 唐榮 綜述 盧洪洲 審校 通信作者：凌云（ 1977），男（漢族） ，上海市人，本科學(xué)歷，學(xué)士學(xué)位，住院醫(yī)師，主要 研究方向：感染性疾病的基礎(chǔ)與臨床 指南概要 ： 臨床流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腎功能損害是人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者的一個(gè)重要并發(fā) 癥。在HIV感染者中近30%各出現(xiàn)腎功能異常，艾滋病（獲得性免疫缺陷綜合征，AIDS）相 關(guān)腎病已成為終末期腎病 （E

2、SRD的常見(jiàn)原因，并與疾病進(jìn)展及死亡相關(guān)。艾滋病專科醫(yī)生 通常要負(fù)責(zé)病人的全面治療，因而這些醫(yī)生應(yīng)警惕 HIV感染者患腎病的危險(xiǎn)， 選擇可能的預(yù) 防和治療策略。故了解 HIV感染者患慢性腎病（CKD 的危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)、監(jiān)測(cè)方法以 及治療策略是非常重要的。 本指南包括對(duì)成人和兒童 HIV相關(guān)腎病的診治，普遍適用于所有 的HIV感染者，但臨床醫(yī)生可根據(jù)每個(gè)患者的不同情況對(duì)指南進(jìn)行調(diào)整。 我們推薦對(duì)所有HIV腎病患者予以檢測(cè)尿蛋白和肌酐清除率（ GFR、腎小球?yàn)V過(guò)率以評(píng) 估腎功能，臨床醫(yī)生可根據(jù)腎功能對(duì)各種治療藥物等進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。CKD勺高危人群有：黑 人、CD4+細(xì)胞數(shù) 200個(gè)/卩L、HIV

3、-RNA水平 14000拷貝/mL、糖尿病、高血壓或合并丙 型肝炎者，上述患者每年均應(yīng)接受腎功能監(jiān)測(cè)。鏡檢尿蛋白積分1+及腎功能減低 （GFR60mL/mi n/）者應(yīng)咨詢腎病專家，并進(jìn)行尿蛋白定量與腎臟超聲檢查，必要時(shí)可行腎 活檢。HIV相關(guān)腎?。℉IVAN）的治療應(yīng)根據(jù)患者的臨床情況和腎臟組織學(xué)特征而個(gè)體化對(duì)待。 對(duì)有尿蛋白的患者開(kāi)始給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑 （ARBs）以控制血壓。接受蛋白酶抑制劑治療的患者應(yīng)避免使用鈣通道阻滯劑。一旦診斷為 HIVAN,患者應(yīng)接受高效聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART,并避免因腎功能惡化而停用 HAART ACE和 AR

4、Bs盡管對(duì)于兒 單用HAAR不能改善腎功能者，則無(wú)論成人還是兒童均應(yīng)考慮應(yīng)用 童HIVAN患者不推薦使用激素， 但成人難治性HIVAN應(yīng)當(dāng)考慮使用潑尼松龍。 初步的數(shù)據(jù)提示 腎移植是ESR患者一個(gè)可行的治療選擇。不能因是艾滋病患者而不予透析、不放置動(dòng)靜脈漏 管。高?；颊呓邮苘岬啬琼f或替諾福韋應(yīng)保證每年兩次監(jiān)測(cè)腎功能和尿常規(guī)。需行血透的 HIV 感染者在注射3次HBV疫苗后應(yīng)檢測(cè)乙肝表面抗體的滴度，滴度dL （或在各自的實(shí)驗(yàn)室中大于正常上限的倍），并可在3個(gè)月內(nèi)回到 基線水平。門(mén)診病人的 ARF 普遍由特殊藥物腎毒性和腎前性脫水引起。 CKD 讀者可在以往的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中找到一些缺乏精確性的術(shù)語(yǔ)，如

5、“慢性腎功能衰竭”或 “慢 性腎功能不全”。國(guó)家腎病基金會(huì)已認(rèn)可了 “慢性腎臟疾?。–KD”的定義：腎功能損害持 續(xù)3個(gè)月。如表2所示，CKD勺嚴(yán)重性是以腎功能來(lái)分級(jí)的，包括肌酐清除率 （Cockcroft-Gault方程）或GFR（飲食調(diào)整的腎病MDRD方程）。其中ESRD卩為V級(jí)CKD單 用血清肌酐水平來(lái)評(píng)估肌肉組織較少的患者 （如女性、 老年患者、 因惡液質(zhì)和肝病而體重減 低的患者）不易發(fā)現(xiàn)腎功能異常。方程應(yīng)根據(jù)肌肉組織的多少來(lái)調(diào)整（如年齡、體重、人種 和性別），從而真實(shí)反映腎功能。完整的 MDR方程也應(yīng)根據(jù)血清白蛋白水平進(jìn)行調(diào)整。簡(jiǎn)化 的MDR方程也很精確。對(duì)于 HIV感染人群沒(méi)有絕對(duì)

6、的首選方程進(jìn)行持續(xù)評(píng)估。一般應(yīng)選用簡(jiǎn) 化的MDR方程來(lái)進(jìn)行CK吩級(jí)。腎衰藥物研究傳統(tǒng)上使用 Cockcroft-Gault方程，該方法可 確定HIV感染者藥物使用的最適劑量。這些方程的電子版可在國(guó)家腎病基金會(huì)網(wǎng)站上獲得。 表1.美國(guó)感染協(xié)會(huì)-美國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)分級(jí)系統(tǒng)推薦的臨床分級(jí)指南 種類，等級(jí) 定義 推薦力度 A 有強(qiáng)烈的證據(jù)支持推薦使用 B 有中度的證據(jù)支持推存使用 C 缺乏支持推薦使用的證據(jù) D 有中度的證據(jù)支持不推存使用 E 有強(qiáng)烈的證據(jù)支持不推薦使用 證據(jù)的力度 1 證據(jù)至少來(lái)自于1個(gè)完全的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 2 證據(jù)至少來(lái)自于1個(gè)設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)， 未隨機(jī)化； 從隊(duì)列或病例對(duì)照分析研究

7、（最好多于 1個(gè)中心）；多序 列研究；或來(lái)自未控制實(shí)驗(yàn)的動(dòng)態(tài)結(jié)果。 3 證據(jù)來(lái)自于權(quán)威的意見(jiàn) （基于臨床的經(jīng)驗(yàn) ,描述的研究， 或?qū)＜椅瘑T會(huì)的報(bào)告的） Cockcroft-Gault: CrCI(mL/mi n)= 140 年齡（歲）*體重（kg）*（女性） 72*血清肌酐（mg/dL） 簡(jiǎn)化的MDRD: GFR (mL/mi n/ ) =186 *血清肌酐(mg/dL) * 年齡(歲)*( 女性)*( 黑人) 在血肌酐和/或GFRE常時(shí)，CK盼級(jí)系統(tǒng)將參考其它的腎病證據(jù) （如功能性蛋白尿、蛋 白尿、腎影像學(xué)上異常表現(xiàn)）來(lái)早期診斷腎功能不全。為篩查早期的CKD需要測(cè)量尿白蛋白/ 肌酐或蛋白 /

8、 肌酐比值。上述腎小球功能的 “項(xiàng)目”反映了 24H的尿量，可以避免臨床操作 中定時(shí)收集尿液的不便。III期和IV期CKD病人的GFF下降很明顯。由于這些病人有發(fā)展為 ESRD （V期CKD和死亡的高度危險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)評(píng)估其病因和嚴(yán)重性。對(duì)I-II期CKD檢的益處已 在糖尿病腎病、微蛋白尿患者（尿白蛋白 /肌酐仝30mg/g）、巨蛋白尿（尿白蛋白/肌酐 仝300mg/g）及明顯蛋白尿（蛋白/肌酐仝300mg/g）患者中表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，患者經(jīng)治療可延緩 腎病的進(jìn)展。篩檢功能性蛋白尿和蛋白尿已成為識(shí)別動(dòng)脈粥樣硬化性血管病的重要工具。 流行病學(xué) HIVAN勺范圍 腎組織活檢發(fā)現(xiàn)近60%的CKD病人有HIV

9、AN寺征性組織學(xué)改變，即局部腎小球硬化 （FSGS合并腎小管損害，經(jīng)常表現(xiàn)為腎病綜合征。目前越來(lái)越多的證據(jù)提示腎內(nèi)HIV和基 因的表達(dá)是HIVAN的病因。HIVAN有幾種特殊的腎組織學(xué)情況，包括因HBV HCX或梅毒造成的 膜性腎??； 細(xì)胞管型尿相關(guān)的膜性腎小球腎炎； 糖尿病和高血壓腎??； 免疫復(fù)合物性腎小球 腎炎（可監(jiān)測(cè)到對(duì) HIV抗原的IgA ）。腎活檢是最好、最直接的鑒別HIVAN與其他疾病的方法。 HIVAN之外的腎小球疾病患者少見(jiàn)于黑色人種，常合并感染HBV 般沒(méi)有高血壓，CD4+淋巴 細(xì)胞計(jì)數(shù)較高。 CK啲發(fā)病率和危險(xiǎn)因素 2000年的報(bào)道說(shuō)，接受透析的患者中HIV感染率和AIDS

10、分別為%- %）和%（0% - %）。 疾病控制和預(yù)防中心（CDC報(bào)道的透析患者的 HIV感染率從1985年的11%上升到了 2000年的 37%由于美國(guó)的透析病人并不常規(guī)篩查HIV，真正的發(fā)病率可能高于 CD（或美國(guó)Ren dal數(shù)據(jù) 系統(tǒng)（USRDS的報(bào)道。USRD不同研究報(bào)道HIV感染者ESR啲發(fā)病率是相似的。1995年前接 受透析的HIVAN患者的人數(shù)是逐年增加的。由于HAAR治療對(duì)HIV感染自然病程的影響，使 得繼發(fā)于HIVAN的 ESR的發(fā)生率下降。從1995到1999年，美國(guó)黑人（25-44歲間）繼發(fā)于HIVAN 的ESRD生率從降至而HIVAN的發(fā)病數(shù)從1346 （ %升至30

11、58 （ %）, 1年存活率從52%至 69%由于HIVAN主要影響黑人， 美國(guó)HIV感染者中ESR病人黑人占（。HIVAN與黑色人種相 HIV感染者初次治療時(shí)因蛋 關(guān)性高于其它原因（除了鐮狀細(xì)胞性貧血）引起的腎衰竭。黑人 白尿篩查診斷為HIVAN勺發(fā)病率是%美國(guó)黑人中發(fā)展為HIVAN勺危險(xiǎn)因素包括CD4+ffl胞降低 和腎病家族史。早先的報(bào)道提示吸毒也可能是危險(xiǎn)因素，但可能混雜著其它的流行病學(xué)因素， 如經(jīng)濟(jì)條件、人種和HC詒并感染。分析102例HIVAN病例，確認(rèn)黑人是HIVAN的主要危險(xiǎn)因素， 提示性別僅是獲得HIV的危險(xiǎn)因素。當(dāng)前的流行病學(xué)資料可能因潛在的選擇偏倚而較局限（如 資料由腎病

12、專家總結(jié)、或因活檢或尸檢發(fā)現(xiàn)）。 以HAAR治療女性腎功能減低相關(guān)的特殊危險(xiǎn)因素，包括高HIV病毒載量（4000/mL）、低 CD4+基線（ 90 II GF輕度減少的腎損害 60-89 III GF適度減少的腎損害 30 - 59 IV GF嚴(yán)重減少的腎損害 15-29 V 腎衰竭 15（或透析） 注意：慢性腎病的定義：腎損害或腎小球?yàn)V過(guò)率GFR 60 mL/min/持續(xù)3個(gè)月。腎損害定 義為有腎病理學(xué)異?；蚰I損害的標(biāo)記，包括尿檢測(cè)或腎影像學(xué)異常。 HIV感染者CKD的存活率 早期研究報(bào)道顯示新診斷的AIDS合并ESRD在初次血透后的平均存活時(shí)間是1-3月。這 樣的研究突出了進(jìn)展性 HIV感

13、染患者（常合并其它的機(jī)會(huì)感染）的臨床過(guò)程。由于HIV篩查 的常規(guī)化使得我們可更早期發(fā)現(xiàn)患者， 在九十年代的前期有幾組報(bào)道稱 HIV 感染接受透析者 存活率都得到了提高。 來(lái)自USRDS勺數(shù)據(jù)表明，AIDS相關(guān)腎病的病死率相對(duì)于 HARRT臺(tái)療時(shí)代前有所降低， 目前已接近于單純 ESRD患者的病死率。有 HIV （ +）ESRD1者1年存活率增加到 74%（無(wú)論 接受HARR與否）；接受透析的HIV感染者年病死率和無(wú) HIV感染者年病死率分別是。與。 有幾組報(bào)道顯示接受 HAART勺患者腎功能相對(duì)穩(wěn)定。 在上述的CDC組織的HERS研究中，蛋白尿和/或肌酐水平的上升與死亡的危險(xiǎn)性呈正相 關(guān)（校正

14、的相對(duì)危險(xiǎn)度是） 。同樣，腎功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的異常與住院率高度相關(guān)（校正的相 對(duì)危險(xiǎn)度是）。來(lái)自女性HIV感染者的研究進(jìn)一步闡明了蛋白尿和肌酐水平升高同HAART臺(tái) 療前后的高病死率相關(guān)。 研究表明，HAART臺(tái)療前蛋白尿同 AIDS相關(guān)并發(fā)癥正相關(guān)，在HAART 治療時(shí)代肌酐水平是 AIDS相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)指標(biāo)。近來(lái)的數(shù)據(jù)提示，接受HAART臺(tái)療者， 其AIDS相關(guān)的病死率和 AIDS相關(guān)機(jī)會(huì)性感染發(fā)生率均降低，而嚴(yán)重腎功能異常與 AIDS病 死率顯著相關(guān)。 篩查和初始評(píng)估 推薦 1 所有HIV感染者要行蛋白尿篩查并計(jì)算腎功能以評(píng)估是否存在腎損害。 推薦 2 若初始評(píng)估沒(méi)有發(fā)現(xiàn)蛋白尿，但有發(fā)展

15、為腎病的高危因素（如美國(guó)黑人、CD4細(xì)胞數(shù)200 /mnt HIV-RNA的水平4000拷貝/mL、糖尿病、高血壓、合并HCV感染）的患者應(yīng)當(dāng)每年篩 查蛋白尿和腎功能。 推薦 3 在尿檢蛋白分級(jí)仝1+、肌酐清除率或腎小球?yàn)V過(guò)率 60min/min/時(shí)，進(jìn)行其它的評(píng)估（包 括尿定量檢測(cè)，腎臟超聲，可能的腎活檢） ，并應(yīng)咨詢腎病專家。 CKD的篩查 HIV感染顯然是發(fā)展為 CKD勺危險(xiǎn)因素。目前尚無(wú)研究來(lái)評(píng)估系統(tǒng)性篩選早期腎疾病對(duì) 預(yù)防HIV（ +）者腎功能惡化的有效性，但有證據(jù)表明早期治療CKD是有益處的。CKD病人危 險(xiǎn)因素勺臨床評(píng)估包括腎損害指標(biāo)， 如蛋白尿、 腎功能和血壓。 腎功能正常勺患

16、者出現(xiàn)尿蛋 白也可誘發(fā)早期腎臟疾病。若尿檢結(jié)果正常， 對(duì)以下人群仍要進(jìn)行每年隨訪：美國(guó)黑人、糖 3 尿病、高血壓、合并 HCV感染、CD4+ffl胞數(shù)200 /mm、HIV-RNA4000拷貝/mL,應(yīng)每年進(jìn)行 肌酐清除率監(jiān)測(cè)（見(jiàn)表 2）。推薦的篩查流程見(jiàn)圖 1。 診斷評(píng)估 若尿檢蛋白分級(jí)仝1+ （相當(dāng)于蛋白水平 30mg/dL，或蛋白/肌酐比值300mg/g）,應(yīng)以斑 點(diǎn)尿白蛋白 /肌酐或蛋白 /肌酐比值的相關(guān)信息來(lái)定量分析尿蛋白量， 確定腎病的類型和活動(dòng) 度。對(duì)于CKD患者，腎B超或其它的影象學(xué)檢查可確定結(jié)石的診斷、腎臟的形態(tài)與大小。HIVAN 者腎臟增大，但反之，此關(guān)系不能成為 HIVAN的診斷依據(jù)。B超顯示的小腎臟（如長(zhǎng)度9cm） 患者也會(huì)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的腎病。為確定CKD的病因可行HBV HCV及補(bǔ)體、抗核抗體、血清 冷球蛋白、免疫球蛋白定量,血清和尿蛋白電泳檢測(cè)、血糖水平檢測(cè)等。 腎病專家可協(xié)助 CKD的病因?qū)W診斷或治療。HIV病人腎活檢的指證同 HIV陰性的患者一 樣，包括顯著的蛋白尿、疾病進(jìn)行性加重（尿蛋白增加，GFR降低）、不能解釋的ARF亞急 性腎衰、急性腎病綜合征（血尿、蛋白尿、高血壓合并腎功能不全