（精選文檔）深圳市特種設(shè)備安裝改造、維修告知表

1、深圳市特種設(shè)備安裝（改造、維修）告知表 申報編號： 設(shè)備類別施工類別使用單位名 稱 組織機構(gòu)代碼地 址聯(lián)系人 聯(lián)系電話 郵政編碼 告知設(shè)備數(shù)量施工單位名 稱 組織機構(gòu)代碼地 址駐深聯(lián)系人駐深聯(lián)系電話 許可證號郵政編碼許可范圍告知應(yīng)提交資料1、深圳市特種設(shè)備安裝、改造、維修告知表2、。3、。本單位/本人已了解特種設(shè)備使用單位的各項法定義務(wù)，保證切實履行特種設(shè)備使用安全管理責(zé)任，并承擔(dān)未落實使用安全管理責(zé)任的一切后果。 負責(zé)人：使用單位：（蓋章）日期：本單位所告知的內(nèi)容真實；在施工過程中，嚴(yán)格執(zhí)行特種設(shè)備安全監(jiān)察條例及相關(guān)規(guī)定，保證施工質(zhì)量，接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗。負責(zé)人：施工單位：（蓋章）年

2、 月 日安全監(jiān)察機構(gòu)經(jīng)辦人意見：經(jīng)辦人：安全監(jiān)察機構(gòu)：（蓋章）年 月 日溫馨提示：在我局登記的特種設(shè)備使用單位是法律意義上的特種設(shè)備安全使用責(zé)任主體，應(yīng)對特種設(shè)備的安全使用負責(zé)，有關(guān)建設(shè)單位應(yīng)及時將電梯產(chǎn)權(quán)移交給使用單位并到我局辦理變更手續(xù)，有關(guān)廠房租賃各方也應(yīng)明確電梯管理責(zé)任主體，避免電梯安全管理職責(zé)不清而引發(fā)傷亡事故。（相關(guān)特種設(shè)備法規(guī)規(guī)定可在/查閱）深圳市特種設(shè)備安裝（改造、維修）告知表告知設(shè)備清單注:本表單需加蓋使用單位公章申報編號: 設(shè)備種類: 大型游樂設(shè)施 業(yè)務(wù)類型: 日期:設(shè)備注冊代碼 品種 型 號 線速度 高度 額定乘客人數(shù) 制造單

3、位名稱出廠編號 設(shè)備安裝地址 內(nèi)部編號申報編號: 設(shè)備種類: 電梯（除扶梯、人行道）業(yè)務(wù)類型: 日期: 設(shè)備注冊代碼 品種型號 額定載荷運行速度層數(shù) 站數(shù)制造單位名稱 出廠編號 維保單位代碼設(shè)備安裝地址 內(nèi)部編號申報編號: 設(shè)備種類: 扶梯、人行道業(yè)務(wù)類型: 日期: 設(shè)備注冊代碼 品種 型號 提升高度梯級寬度傾角 制造單位名稱 出廠編號 維保單位代碼設(shè)備安裝地址 內(nèi)部編號申報編號: 設(shè)備種類: 起重機械業(yè)務(wù)類型: 日期: 設(shè)備注冊代碼 品種 型 號 載荷提升力矩提升高度 運行速度（起升/大車/小車） 制造單位名稱 出廠編號 設(shè)備安裝地址 內(nèi)部編號注:本表單需加蓋使用單位公章申報編號: 設(shè)備種類

4、: 鍋爐業(yè)務(wù)類型: 日期: 設(shè)備注冊代碼鍋爐型號額定蒸發(fā)量/額定出力額定工作壓力/介質(zhì)出口溫度制造單位名稱 鍋爐出廠編號制造日期 設(shè)備安裝地址 內(nèi)部編號申報編號: 設(shè)備種類: 容器業(yè)務(wù)類型: 日期: 設(shè)備注冊代碼 容器名稱 工作壓力 容積 殼程介質(zhì) 管程介質(zhì) 夾套介質(zhì) 制造單位名稱 出廠編號 制造日期設(shè)備安裝地址 內(nèi)部編號申報編號: 設(shè)備種類: 壓力管道業(yè)務(wù)類型: 日期: 設(shè)備注冊代碼 管道名稱 介質(zhì) 長度管徑壁厚 設(shè)計壓力 管道起點管道終點管道編號設(shè)計圖號設(shè)備安裝地址 內(nèi)部編號深圳市特種設(shè)備施工現(xiàn)場作業(yè)人員表申報編號:技術(shù)負責(zé)人現(xiàn)場施工負責(zé)人電話質(zhì)檢員現(xiàn)場施工人員名單姓名 身份證號 作業(yè)種類 證件編號 施工單