實(shí)習(xí)完整住院病例

1、實(shí)習(xí)完整住院病例完整住院病例姓名：周 x 病室:15 床號(hào)： 21 住院號(hào)： 24661基本信息姓名：周 xx 出生地： xx 省 xx 市性別：男 民族：漢年齡： 43 歲 職業(yè)：無婚姻：已婚 住址： x 市 x 區(qū) x 店二組聯(lián)系電話： 1357x 電子郵件：無入院時(shí)間： 2015-09-11 01:00 記錄時(shí)間： 2015-09-11 8:00病情敘述者：本人 入院方式：步行主訴 : 反復(fù)上腹部疼痛半月再發(fā) 4 小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者半月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，為持續(xù)性隱痛，無畏寒發(fā)熱，伴惡心嘔吐（嘔吐物為胃內(nèi)容物） ，來我院診 治，診斷為急性胰腺炎，予以禁食、護(hù)胃、抗炎等治療，癥狀有 所

2、緩解， 恢復(fù)飲食后出院； 今晚進(jìn)食高脂高蛋白飲食后于 4 小時(shí) 前出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性，無惡心嘔吐，無鞏膜皮膚黃染， 無畏寒發(fā)熱， 肛門排便排氣可。 遂來我院就診， 我院急診以 “腹 痛查因、胰腺炎”收入我科。 患者起病以來， 精神一般， 未進(jìn)食， 大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。既往史：既往腎結(jié)石病史二十余年，否認(rèn)“肝炎”、“傷 寒”、“結(jié)核”等傳染病史， 5 年前曾在我院行“闌尾切除”手 術(shù)，無外傷史，無藥物及食物過敏史 ，預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧1 、呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、無咯血，無胸 痛、盜汗。2 、循環(huán)系統(tǒng)：無發(fā)紺，無心前區(qū)疼痛，無頭痛、頭昏、暈厥史。3 、消化系統(tǒng)：有

3、腹部疼痛， 無反酸、噯氣，無惡心、嘔吐， 無便血、便秘，無黃疸，無體重下降。4 、泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急，無排尿困難、 腰疼，無血尿、 膿尿、蛋白尿，無尿失禁、尿潴留史。5 、血液系統(tǒng)：無頭暈、眼花、耳鳴，無鼻出血、 牙齦出血， 無淋巴結(jié)腫大、肝脾大，無發(fā)熱、骨骼疼痛史。6 、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無多飲、多食、多尿，無多汗、怕 熱，無肌肉震顫，性格、智力、皮膚、性欲無明顯變化。7 、神經(jīng)系統(tǒng)：無意識(shí)障礙、記憶力改變、視物模糊，無抽 搐、癱瘓、精神異常等病史。8 ：關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：關(guān)節(jié)無紅腫熱痛、畸形、肌肉萎縮、 活動(dòng)障礙，無外傷、骨折、脫臼史、四肢肌力肌張力均正常，雙 下肢對(duì)稱且等長(zhǎng)。個(gè)人史：生

4、于原籍， 未到外處久居， 無疫區(qū)居住史， 無職業(yè) 粉塵、放射性物質(zhì)及毒物接觸史，無吸煙嗜好，無煙酒嗜好，無 “血吸蟲”等疫水接觸史，無重大精神創(chuàng)傷史及性病冶游史。婚育史：已婚，愛人及子女均體健。家族史：家族中無特殊遺傳病史可詢。體格檢查T : 36.5 C P : 60 次/分 R: 20 次/分 BP: 122/77mm/Hg一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清合作，自主體位。皮膚:全身皮膚鞏膜無黃染，無出血點(diǎn)及蜘蛛痣，彈性減 弱，無皮疹、出血、蜘蛛痣、水腫，毛發(fā)分布均勻，無疤痕、潰 瘍。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部頭顱:頭顱五官形態(tài)正常，無壓痛，無腫塊。眼:眉毛無脫落， 睫毛無倒睫，

5、雙眼瞼無下垂、 浮腫及內(nèi)外 翻，結(jié)膜無充血、 出血及濾泡， 鞏膜無黃染， 雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm對(duì)光反射靈敏，雙眼球各方向活動(dòng)到位。耳：聽力正常，雙耳外耳道無膿性分泌物，乳突無壓痛。鼻：無畸形， 鼻中隔無偏曲， 鼻腔通暢， 無異常分泌物， 鼻 旁竇無壓痛?？谇唬簾o特殊氣味， 牙齒排列整齊， 無齲齒， 牙齦無紅腫溢 膿，舌苔薄白。 咽部無充血， 雙側(cè)扁桃體無腫大， 無異常分泌物， 腮腺無腫大。頸部：頸軟，頸靜脈無充盈， 頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常， 氣管居中， 甲狀腺無腫大。胸部： 對(duì)稱無畸形， 肋間隙增寬， 呈桶狀。 胸壁無壓痛， 無 胸壁筋脈曲張，無硬結(jié)，無皮下捻發(fā)感。肺 視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相

6、等，深淺適中，節(jié)律規(guī)整。觸診：呼吸運(yùn)動(dòng)正常，兩側(cè)正常，語顫兩側(cè)對(duì)稱，無胸膜摩擦感叩診：兩肺呈清音，右肺尖寬 4cm左肺尖寬5cm右肺下 界在右鎖骨中線、腋中線及肩胛線處分別為第 6、第 8、第 10 肋 間。兩肺下界移動(dòng)度約 6cm.聽診：雙側(cè)肺呼吸音清， 未聞及干、 濕性啰音， 語音傳導(dǎo)無 明顯增強(qiáng)或減弱，未聞及胸膜摩擦音。心臟 視診： 心前區(qū)無隆起， 心尖搏動(dòng)于左第 5 肋間隙鎖骨 中線內(nèi) 0.5cm 處。觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，無抬舉感，未觸及震顫及心包 摩擦感。叩診：心濁音界如下圖所示：左（ cm）肋間右（ cm）II2.53 III 44 IV 5左鎖骨中線距前中線的距離為 8cm,

7、心臟向兩側(cè)不擴(kuò)大。聽診：心率 60 次/ 分，節(jié)律整齊，心音正常，各瓣膜聽診 區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。血管檢查：橈動(dòng)脈搏動(dòng)兩側(cè)相等。無脈搏短絀，脈率 60 次 / 分，為見毛細(xì)血管搏動(dòng)，無槍擊音或 Duroziez 雙重雜音。腹部 視診 c1 ：腹平坦，未見腹壁靜脈無曲張，未見胃腸 型及蠕動(dòng)波。觸診：腹軟，肝脾肋下未及， 上腹劍突下深壓痛， 輕微反跳 痛，叩擊痛，右上腹壓痛、輕微反跳痛，膽囊觸及癥陽性。叩診：肝區(qū)無叩擊痛， 雙腎區(qū)無叩擊痛， 移動(dòng)性濁音陰性。聽診：腸鳴音 4 次/ 分，無振水音及血管雜音。肛門及外生殖器： 無外痔、 脫肛。外生殖器無畸形， 發(fā)育正 常。脊柱四肢：無

8、畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)自如，手指無發(fā) 紺，無杵狀指，雙下肢水腫，無杵狀趾。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌腱反射及雙膝腱、跟腱反射均正常，凱爾尼格征、布魯津斯征、巴賓斯基征陰性。輔助檢查：CT檢查示：胰腺炎，肝腎囊腫，實(shí)驗(yàn)室檢查血 淀粉酶 789u/l 。摘要患者，男， 43 歲，步行入院。反復(fù)腹部疼痛半月再發(fā) 4 小 時(shí)入院。既往有腎結(jié)石病史， 5 年前在我院行闌尾切除手術(shù)。體 格檢查:T: 36.5 C P: 60 次 / 分 R: 20 次/ 分 BP: 122/77mmHg, 腹平，未見明顯胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹有闌尾切除手術(shù)瘢痕， 長(zhǎng)約5cm上腹劍突下深壓痛，輕微反跳痛，叩擊痛，右上腹壓 痛、輕微反跳痛，膽