等級評審報告

1、樺南縣中醫(yī)醫(yī)院等級評審自查自評報告樺南縣中醫(yī)醫(yī)院是集中醫(yī)、西醫(yī)、急診急救、預防保健、 醫(yī)療康復為一體的中西醫(yī)結合的國家二級乙等醫(yī)院。平方米19806622年平方米2184用房占地面積通過二級乙等醫(yī)院評審。，二乙創(chuàng)建成功后不斷加強內部管理 完善內涵建設保持了二級乙等醫(yī)院水平。全院現(xiàn)有正式編制職工240名， 退休返聘與招聘衛(wèi)生專業(yè)技術人員5名，聘用其它人員30 名。全院專業(yè)技術人員共有200名，占職工總數(shù)的桿,其 中執(zhí)業(yè)醫(yī)師100名，執(zhí)業(yè)護士 80名，其它專業(yè)技術人員30 名;其中正高級職稱2名，副高級職稱20名，中級職稱120 名，初級職稱10名。醫(yī)院設有門診部、住院部、行政、后 勤四大塊共30

2、個科室，醫(yī)院現(xiàn)有編制病床107張，開放152 張。醫(yī)院2012年啟動了二級甲等綜合醫(yī)院復評工作，積極 組織全院干部職工全面投入二甲復評工作，按照醫(yī)療機構 基本標準（試行）、黑龍江省醫(yī)院評審辦法（試行）（黑衛(wèi)辦發(fā)廠F號）、黑龍江省綜合醫(yī)院評審標準（2010）、黑 龍江省綜合醫(yī)院評審標準（2011）的要求，規(guī)范醫(yī)院管理、 醫(yī)務人員醫(yī)療行為，嚴格依法執(zhí)業(yè)，強化建設，改善服務質 量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化服務流程。經過全院職工的共同努 力，以評促建不斷自查整改，持續(xù)提高，有力的推進了醫(yī)院科學發(fā)展，取得了明顯的效果?，F(xiàn)將最近一次自查自評情況報告如下本次自查自評嚴格按照黑龍江省綜合醫(yī)院評審標準(2011) 年

3、評審辦法進行自查評分，全院未發(fā)現(xiàn)一票否決項目及倒 扣分條款，未發(fā)生二級以上承擔主要責任的醫(yī)療事故，未受 過衛(wèi)生或其他行政部門的處罰和其不良記錄。自查得分：分1000分分分得分率實得分樺南縣中醫(yī)醫(yī)院二級甲等醫(yī)院自查評分統(tǒng)計表月)9 2012年(O統(tǒng)計時間項目內容分值扣分得分得分率-、中醫(yī)藥服務功能650分()發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（二）隊伍建設（三）臨床科室建設（四）重點科室建設（五）中醫(yī)藥藥事管理（六）中醫(yī)護理（七）文化建設二、綜合服務能力（-）基本要求和醫(yī)院服務（二）患者安全（三）醫(yī)療質量（四）藥事管理（五）護理質量管理（六醫(yī)院管理具體自查情況如下:2/10一、醫(yī)院管理本項內容涉及二個大項

4、1000分 分本次自查扣 占分QA Jj分，得分率。，分實得、規(guī)劃發(fā)展（一）我院按照科學發(fā)展觀和國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，緊密結合醫(yī)院實際，制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，在縣委、縣政府的 領導、關心和大力支持下，醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃均能按計劃完成, 更好地滿足全縣群眾不斷增長的醫(yī)療需求，促進醫(yī)院健康發(fā) 展。分，分，自查扣分桿 本項內容涉及6個評分點，總分 85 得分分，存在問題及不足:1.醫(yī)院現(xiàn)有編制床位張，已經不能滿足我縣人民群眾的救治需求。本項自查扣桿分。2.醫(yī)院現(xiàn)占地面積僅桿畝，不適宜醫(yī)院發(fā)展需要。本項自查扣桿分。（二入組織管理我院堅持崗位有職責、工作有制度、實施有計劃、考核有指標，依據(jù)國家和衛(wèi)生部、省衛(wèi)生

5、廳的法律法規(guī)、部門規(guī) 章、醫(yī)療規(guī)范、技術標準制定完善了我院各項規(guī)章制度.各級各類人員職責不斷并不斷完善更新。嚴格依法執(zhí)業(yè),化依法執(zhí)業(yè)意加強醫(yī)務人員醫(yī)療法律法規(guī)的培訓學習3/10識，養(yǎng)成良好的執(zhí)業(yè)習慣，全院無違規(guī)執(zhí)業(yè)的情況。 本項內容涉及3個評分點47分桿自查扣分占分qaZJ分“分得分杠得分率存在問題及不足1. 在本次自查中發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)務人員法律法規(guī)知曉度不高。本項自查扣2. 抽查中有醫(yī)務人員不能準確回答其職責。本項自查扣 “分。（三）、醫(yī)療管理醫(yī)院加強了執(zhí)業(yè)注冊及準入管理，實施醫(yī)療技術分類管 理和手術分級管理與授權，落實大手術病人報告審批制度, 進一步規(guī)范、完善了會診流程。重視醫(yī)患溝通，和諧醫(yī)患

6、關 系，積極處理各類醫(yī)院投訴，2009-2011年我院醫(yī)院投訴 受理部門所接受的投訴均圓滿解決，目前無處理過程中或訴 訟中的投訴、糾紛。本項內容涉及8個評分要點20分決分 自查扣分 L分，得分率Z分存在問題及不足1.本次自查中發(fā)現(xiàn)有科室特殊、重大手術前未進行審O批。本項自查扣2.部分基層醫(yī)院未將會診邀請函交我院備案攻完戰(zhàn)會診手續(xù)，因此相關會診運行資料較少。本項自查扣杠分。4/10（四）、醫(yī)院信息化建設及運行監(jiān)測統(tǒng)計指標按照衛(wèi)生部及等級醫(yī)院評審的要求，我院著力加強醫(yī)院 信息化建設，將信息化建設納入醫(yī)院發(fā)展的總體規(guī)劃。不斷 完善既有的HIS系統(tǒng)，相繼引入PACS系統(tǒng)和LIS系統(tǒng),簡 化了患者就診流

7、程，確?；颊咝畔⒌臏蚀_性。本項內容涉及2個評分點48分自查扣分 占分/QA刀分得分桿分得分率存在問題及不足1.未建立電子病歷系統(tǒng)，無法提供臨床路徑管理服務。本項自查兩處O累計扣杠分。2.數(shù)據(jù)分析不足。本項自查扣杠分。3. 運行監(jiān)測系統(tǒng)未對科研指標進行統(tǒng)計。本項自查扣杠分。（五）、財務管理財務管理部門建立，健全了財務管理制度，規(guī)范了財務管理工作流程。堅持執(zhí)行財務報表管理制度，按時提供完整 的財務報表和分析。嚴格執(zhí)行收支統(tǒng)一管理，全院無設置” 小金庫“和私自收取現(xiàn)金的行為。建立了預交款制度和預交 款流程，并在工作中嚴格執(zhí)行，明細賬和總賬每月核對一致。醫(yī)院建立了完整的預算管理制度。收費院現(xiàn)金盤庫每月

8、不定期抽查，出納現(xiàn)金盤庫每月盤點票據(jù)專人保管每日銷號，藥房每季度盤點，庫房每半年55盤點，固定資產每年盤點。盤點均有相應的記錄和分析房物資和資產盤點上辦公會審議后做賬務處理。建立和完善 了全套財務指標，實行成本核算，定期進行財務經營狀況分 析報告，提出改進意見并注重經濟管理工作的持續(xù)改進。I分4個評分點25本項內容涉及自查得分總分分率桿六）、保障管理（醫(yī)院注重設備、基礎建設、后勤保障管理實行責任落實到部門，工作落實到個人，保證了醫(yī)院醫(yī)療服務活動的正常運轉。桿分30本項內容涉及3個評分點自查扣分 占分/QA刀分得分杠分樸得分率存在問題及不足本次自查中發(fā)現(xiàn)壓力窗口巡檢、安全運行記錄不規(guī)1.O分。范

9、。本項自查扣杯營養(yǎng)食堂無取得營養(yǎng)師培訓合格證的專業(yè)人員。本2.分。項自查扣桿（七）、科教管理*二、醫(yī)療質量管理為提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全，我院 始終將醫(yī)療質量放在工作的首要位置來抓，并根據(jù)上級岀臺 的新規(guī)定、新要求，6小不斷健全醫(yī)療質量管理組織，明確職責、規(guī)章加以認真落實。近年，醫(yī)院加強了各類體系的建設，建立健全質量管理體系，加強了基礎質量、環(huán)節(jié)質量管理，將醫(yī)療質量納入目 標管理，層層分解落實到科室、個人，形成完善“院、科、 責對醫(yī)療質量的問題與缺陷及時任人”醫(yī)療質量安全控制體 系，公開處理，專項整治，限期改進。醫(yī)療質量督查考評、 通報反饋、持續(xù)整改控制體系健全完善，保證醫(yī)療質量持續(xù) 穩(wěn)步 提高。800本項內容涉及四個大項分本次自查扣分占分“分，實得桿分，得分率* (-)基礎醫(yī)療質量管理 O(-) 環(huán)節(jié)質量管理核心醫(yī)療制度1. 2.急診質量管理3.住院管理4. 手術管理7/105. 重癥醫(yī)學管理6. 麻醉與鎮(zhèn)痛管理7. 血液凈化管理8. 康復治療治療管理9. 介入診療管理10臨床營養(yǎng)管理.醫(yī)用氧艙管理12. 放射治療管理13. 傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理14. 臨床檢驗管理15. 醫(yī)學影像管理S/1016. 病理管理17. 藥