各類降糖藥之優(yōu)缺點(diǎn)比較

1、僅供個(gè)人參考各類降糖藥之優(yōu)缺點(diǎn)比較山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心（250013）主任 王建華 評(píng)價(jià)一種降糖藥物的優(yōu)劣，需要全面衡量，不能光看降糖效果，還要看安全性、耐受性、依從性、價(jià)格因素以及是否具有心血管保護(hù)作用等等。1、磺脲類的優(yōu)缺點(diǎn)磺脲類藥物主要包括第二代：格列奇特、格列吡嗪（瑞易寧控釋片）、格列苯脲、格列喹酮，第三代：格列美脲、等多種。這類藥物主要通過(guò)結(jié)合胰島B細(xì)胞膜上特異性受體，促進(jìn)胰島素分泌而發(fā)揮降糖作用的，是目前最便宜的一類 口服降糖藥物。這類藥物最常見的不良反應(yīng)是低血糖，大多數(shù)使用磺脲類藥物 的病友都發(fā)生過(guò)低血糖。因此使用這類藥物一定注意劑量由小到大，注意按時(shí) 定量進(jìn)餐很重要。服

2、藥后不進(jìn)餐、少進(jìn)餐或不恰當(dāng)?shù)脑黾舆\(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)時(shí)間都 很容易導(dǎo)致低血糖。其他的不良反應(yīng)還包括胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹脹），少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)（皮膚瘙癢、皮疹）。在這類藥物中，格列苯脲降糖作 用最強(qiáng)，也是唯一一個(gè)代謝產(chǎn)物仍然有降糖作用的降糖藥物，作用維持時(shí)間最 長(zhǎng)，也最容易發(fā)生低血糖反應(yīng)，在使用中應(yīng)該密切關(guān)注。格列喹酮是作用維持 時(shí)間最短、作用最弱的一個(gè)磺脲類降糖藥物，其最大的特點(diǎn)是95%藥物都經(jīng)胃腸道排泄，因此，對(duì)于輕中度腎功能不全的病友使用比較安全。這類藥物還有 多種藥物劑型，如普通片、緩釋片和控釋片?；颊咴谑褂脮r(shí)要注意普通片和緩 釋片是可以掰開服用的，而控釋片不能掰開服用。 這類藥物還

3、會(huì)引起體重增加， 故對(duì)于使用該類藥物的肥胖患者應(yīng)該進(jìn)行更為嚴(yán)格的飲食和運(yùn)動(dòng)控制。For pers onal use only in study and research; not for commercial use磺脲類降糖藥是使用最早、應(yīng)用最廣的口服降糖藥，主要通過(guò)刺激胰島分泌胰 島素，增加體內(nèi)胰島素水平降低血糖。臨床常用的有糖適平、達(dá)美康、優(yōu)降糖、美 吡達(dá)、亞莫利等。優(yōu)點(diǎn)：療效突出、價(jià)格便宜，是 2型糖尿病一線用藥，對(duì)心血管無(wú)不良影響， 沒(méi)有癌癥風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)：容易發(fā)生低血糖及體重增加，個(gè)別病人會(huì)出現(xiàn)皮膚過(guò)敏反應(yīng)、白細(xì)胞減 少等。使用過(guò)程中會(huì)發(fā)生繼發(fā)性失效。對(duì)老年人和輕中度腎功能不全者建議服

4、用短 效、經(jīng)膽道排泄的磺脲類藥物，糖適平更適合。2、格列奈類的優(yōu)缺點(diǎn)屬于新一代促胰島素分泌劑，代表藥物有諾和龍、唐力，可與其他各類口服降 糖藥物及基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合使用。優(yōu)點(diǎn)：模擬餐時(shí)胰島素分泌，可有效降低餐后高血糖而且不容易發(fā)生低血糖， 對(duì)體重影響小，輕中度腎功能不全患者仍可使用。餐時(shí)即服，方便靈活，病人依從 性好，對(duì)于進(jìn)餐不規(guī)律者或老年患者更適用?；请孱愃幬锸r(shí)，改用格列奈類仍 可有效。僅供個(gè)人參考缺點(diǎn)：價(jià)格較高，使用不當(dāng)也會(huì)引起低血糖。3、二甲雙胍的優(yōu)缺點(diǎn)雙胍類藥物主要有苯乙雙胍和二甲雙胍。這類藥物能夠增加外周組織對(duì)葡萄糖 的利用、減少胃腸道對(duì)葡萄糖的吸收、抑制肝腎的糖異生。此外該類藥物還

5、具有一 定的降血脂、降血壓、降體重、改善血液高凝狀態(tài)的作用，因而被廣泛使用。這類 藥物能夠降低空腹和餐后高血糖， 而對(duì)于空腹血糖比較高的病友，由于自身基礎(chǔ)胰島素分泌不足，所以必須配合其他類的藥物控制血糖。雙胍類藥物有較強(qiáng)的降糖效用，但對(duì)正常血糖并沒(méi)有繼續(xù)降低的作用，極少出現(xiàn)低血糖，故二甲雙胍也可用于 糖尿病前期和肥胖的患者。二甲雙胍的最小有效劑量是 0.5g/日，最佳劑量是2.0g/ 日，中國(guó)人以不超過(guò)2g/日為宜，對(duì)于體型較大的患者最大用量不宜超過(guò)3g/日。大約20%使用這類藥物的患者會(huì)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，主要癥狀為惡心、嘔吐、腹脹、 腹瀉。初次使用的病友可以由小劑量開始，如果能夠耐受，再逐步增

6、加劑量以達(dá)到 最大療效。二甲雙胍具有降低體重的作用，因此對(duì)于體重較輕的病友慎用。這類藥 物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是乳酸酸中毒，多見于使用苯乙雙胍的患者， 而二甲雙胍在治療劑量范圍內(nèi)幾乎不發(fā)生乳酸酸中毒。該類藥物主要通過(guò)腎臟排泄，對(duì)于中、重度 腎功能不全的病友可能會(huì)造成藥物的蓄積，所以要慎用。對(duì)于有肺纖維化等嚴(yán)重肺部疾病或腫瘤患者，由于機(jī)體可能處于缺氧狀態(tài)，容易產(chǎn)生乳酸，所以這類病友也 要慎用雙胍類藥物。二甲雙胍主要通過(guò)減輕胰島素抵抗，促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖的利用，抑制肝糖 輸出來(lái)降低血糖。它是目前治療糖尿病的一線首選降糖藥物，既可單獨(dú)使用，也可 作為各種聯(lián)合治療方案（如胰島素與口服降糖藥聯(lián)合）的基礎(chǔ)用

7、藥。優(yōu)點(diǎn)：二甲雙胍除了能有效降糖以外，還可降低體重、血壓及血脂，具有心血 管保護(hù)作用，顯著改善長(zhǎng)期預(yù)后，是超重或肥胖糖尿病患者的首選。安全性好，單 獨(dú)應(yīng)用不會(huì)引起低血糖，與降糖靈相比不易引起乳酸酸中毒。價(jià)格便宜，性價(jià)比高。缺點(diǎn)：胃腸道反應(yīng)多見，長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)影響維生素B12的吸收。心衰缺氧、嚴(yán)重肝腎功能不全患者忌用，以免發(fā)生乳酸酸中毒。4、a -糖苷酶抑制劑的優(yōu)缺點(diǎn)a-糖苷酶抑制劑包括阿卡波糖和伏格列波糖。其降血糖的作用機(jī)制是抑制a -糖苷酶的活性，延緩食物尤其是碳水化合物的吸收。服用方法以餐前隨第一口主食嚼服效果最佳。阿卡波糖和伏格列波糖的區(qū)別在于前者以抑制葡萄糖淀粉酶為主， 后者以抑制雙糖

8、酶為主， 而葡萄糖淀粉酶在食物的消化吸收過(guò)程中處于上位酶，雙糖酶處于下位，所以阿卡波糖作用較伏格列波糖強(qiáng)。阿卡波糖和伏格列波糖引起的最常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，主要包括腹脹、腹痛、腹瀉，主要原因是結(jié)腸部 位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)氣而引起。這類藥物很少吸收入血，所以對(duì)于肝腎功能較差的患者使用是比較安全的，但對(duì)于肝腎功能差引起胃腸道癥狀的病友這類藥物慎用；腸梗阻、結(jié)腸炎、胃腸道腫瘤及曾行胃腸手術(shù)者不宜用。由于此 類藥物抑制碳水化合物的吸收，所以對(duì)于使用a -糖苷酶抑制劑引起的低血糖，不僅供個(gè)人參考能夠服用餅干、饅頭等碳水化合物來(lái)緩解低血糖癥狀，最有效的方法是進(jìn)食少量的糖水或含糖飲料。主

9、要通過(guò)延緩碳水化合物的吸收來(lái)降低血糖（尤其是餐后血糖），非常適合以 碳水化合物為主食的中國(guó)患者，可與飲食、運(yùn)動(dòng)及其他降糖藥物聯(lián)合使用。代表藥 物有拜唐平、卡博平和倍欣，用法為進(jìn)餐時(shí)與第一口主食同時(shí)嚼服。優(yōu)點(diǎn)：降糖效果肯定，主要在腸道局部作用，僅2%吸收入血，肝腎等全身副作用少，不增加體重或能減輕體重， 單用本藥不引起低血糖，對(duì)心血管有保護(hù)作用， 適合于老年糖尿病人和伴有腎功能損害患者，同時(shí)也是目前國(guó)內(nèi)外唯一具有IGT治療適應(yīng)癥的降糖藥。缺點(diǎn)：部分患者初用時(shí)有腹脹、排氣增多等胃腸道反應(yīng)，胃腸功能紊亂者、孕 婦、哺乳期婦女和兒童禁用。注意與其它降糖藥聯(lián)用可引起低血糖，且一旦發(fā)生， 應(yīng)使用葡萄糖糾正

10、，進(jìn)食淀粉類食物無(wú)效。5、胰島素增敏劑的優(yōu)缺點(diǎn)噻唑烷二酮類主要包括吡格列酮和羅格列酮。其主要作用的位點(diǎn)為胰島B細(xì)胞核上的過(guò)氧化增殖子活化受體 Y （PPARy受體）。此類藥物的藥理作用有減少脂肪 分解，增加脂肪合成，減少循環(huán)游離脂肪酸、減少肝臟輸出葡萄糖、增加肌肉脂肪 組織對(duì)葡萄糖的攝取。這類藥物最常見的不良反應(yīng)為肝功能損傷和水腫，在使用過(guò)程初期要注意監(jiān)測(cè)自己的肝臟功能。心功能衰竭的患者使用此類藥物發(fā)生水鈉潴留的機(jī)會(huì)增加，從而加重心臟負(fù)擔(dān)，所以要慎用此類藥物。使用此類藥物還有促進(jìn)女 性排卵的作用，所以采用口服避孕藥的女性同服此類藥物有可能導(dǎo)致避孕失敗。此類藥物一般起效較慢，連續(xù)服用 23周后才

11、會(huì)看到血糖下降，有些病友甚至更長(zhǎng) 48周才起效，所以短時(shí)間服用這類藥物的患者要有耐心，不要隨意停藥。代表藥物有羅格列酮（文迪雅、太羅）和吡格列酮（艾可拓）。優(yōu)點(diǎn)：不刺激胰島素分泌，而是通過(guò)增強(qiáng)組織對(duì)胰島素的敏感性來(lái)發(fā)揮降糖作 用。這類藥物適用2型糖尿病、糖耐量減低及有代謝綜合征，可與雙胍類、磺脲類 藥物或胰島素合用可進(jìn)一步改善血糖控制。單獨(dú)使用不會(huì)引起低血糖。缺點(diǎn)：起效較慢，可導(dǎo)致水鈉潴留，引起水腫及體重稍增，增加心衰風(fēng)險(xiǎn)，心 功能3級(jí)以上禁用。膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者應(yīng)避免使用吡格列酮。6、DPP-4抑制劑的優(yōu)缺點(diǎn)是一種基于腸促胰素（GLP-1）機(jī)制的新型降糖藥物，目前在我國(guó)上市的有西

12、格 列?。ń葜Z維）、沙格列?。ò擦桑⒕S格列?。丫S樂(lè)）等等。優(yōu)點(diǎn)：增加內(nèi)源性 GLP-1水平，同時(shí)改善胰島a和B細(xì)胞功能障礙，具有降糖 療效確切、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、不增加體重、無(wú)胃腸道反應(yīng)，安全性及耐受性高等優(yōu)點(diǎn)。 只需每天一次用藥，患者依從性好。缺點(diǎn)：有頭痛、鼻咽炎、咳嗽、便秘、頭暈和增加出汗量等副作用，但發(fā)生率 很低。缺點(diǎn)是價(jià)格較貴，在我國(guó)暫未進(jìn)入醫(yī)保。7、SGLT-2抑制劑的優(yōu)缺點(diǎn)僅供個(gè)人參考此類藥物的作用機(jī)制與傳統(tǒng)降糖藥物不同，主要是通過(guò)抑制SGLT-2活性，減少腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出，從而降低血糖。目前國(guó)外上市的有達(dá)格列 凈。優(yōu)點(diǎn)：SGLT-2抑制劑極少發(fā)生低血糖，并對(duì)改

13、善體重和血壓有益處?？诜瑒?，一天一次，依從性好，缺點(diǎn)：可能與鼻咽炎、真菌感染以及泌尿生殖系統(tǒng)感染有關(guān)，長(zhǎng)期用藥的安全 性有待于進(jìn)一步觀察。8 GLP-1受體激動(dòng)劑的優(yōu)缺點(diǎn)目前我國(guó)上市的GLP-1受體激動(dòng)劑有艾塞那肽（百泌達(dá)）、利拉魯肽（諾和力）。 優(yōu)點(diǎn)：除了能夠顯著降低血糖，還能減輕體重，降低血壓、改善 B細(xì)胞功能，顯 示出了延緩糖尿病進(jìn)展及減少糖尿病心血管并發(fā)癥的潛能，這種集多種藥理作用于一身的特點(diǎn)是現(xiàn)有糖尿病治療藥物所不具備的。由于其具有符合生理需求的葡萄糖濃度依賴的降糖機(jī)制，因而低血糖風(fēng)險(xiǎn)很低。缺點(diǎn)：有惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng)。臨床應(yīng)用時(shí)間短，價(jià)格昂貴，需注射 用藥，不推薦該藥作為一

14、線用藥。9、胰島素及其類似物的優(yōu)缺點(diǎn)臨床常用的胰島素和胰島素類似物有：諾和靈R諾和靈30R、諾和靈N、諾和銳、諾和平等等。優(yōu)點(diǎn)：胰島素及胰島素類似物是迄今為止控制血糖最強(qiáng)有力的武器，對(duì)肝腎無(wú) 不良影響，所有不適合用口服降糖藥的糖尿病人（如1型糖尿病、孕婦、糖尿病酮癥酸中毒、肝腎功能不全患者等等）均可改用胰島素治療。早期使用胰島素還可有 助于保護(hù)和修復(fù)胰島B細(xì)胞功能。缺點(diǎn)：低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，可致體重增加，個(gè)別患者注射部位出現(xiàn)皮膚過(guò)敏 或脂肪萎縮，注射給藥給患者帶來(lái)不便，胰島素類似物的價(jià)格較高。10、降糖中成藥的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：降糖作用雖弱，但無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)，而且不會(huì)增加體重；可通過(guò)“滋陰、 活血、補(bǔ)

15、腎”來(lái)改善癥狀、輔助調(diào)脂降壓、防治慢性并發(fā)癥；可與各類口服降糖藥 或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。缺點(diǎn)：降糖效果欠佳，只能作為輔助治療，服用不太方便。11、5.餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑目前主要有瑞格列奈和那格列奈兩種藥物。其作用機(jī)制和磺脲類一樣都是促進(jìn)胰島B細(xì)胞分泌胰島素，但與磺脲類作用的結(jié)合部位不同。這類藥物主要用于以餐后高血糖為主的 2型糖尿病病友，起效時(shí)間不到 30分鐘，維持4 小時(shí)，只能控制一頓飯后的血糖，因此稱為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。由于作用時(shí)間短、排 泄快，一般不會(huì)出現(xiàn)夜間低血糖。對(duì)輕度腎功能不全的患者使用此類藥物較安全。 而對(duì)于中重度腎功能不全者使用瑞格列奈更好，其主要通過(guò)膽道排泄。須注意，此

16、類藥物不應(yīng)與磺脲類藥物合用。不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考對(duì)于1型糖尿病友和病程較長(zhǎng)的 2型糖尿病友，由于胰島B細(xì)胞分泌胰島素處于絕 對(duì)不足的狀態(tài)，選擇磺脲類和餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑是不合適的。 應(yīng)該積極地進(jìn)行胰島素 的治療，必要時(shí)可以配合口服降糖藥。對(duì)于老年人選擇降糖藥物一定要結(jié)合患者的肝腎功能情況以及其他合并癥的 情況選擇降糖藥物。對(duì)于妊娠糖尿病患者，由于沒(méi)有足夠的證據(jù)表明哪些口服降糖 藥物會(huì)對(duì)胎兒造成不良影響， 還是建議首選飲食控制， 控制不佳的情況下使用胰島 素治療?？诜幬?胰島素增敏劑雙胍類：二甲雙胍是唯一一個(gè)雙胍類藥物。它能夠減輕肝臟胰島素抵抗，減少肝臟葡萄 糖生成，使糖化血紅蛋白（HbA

17、IC水平降低1-2%。二甲雙胍可使體重輕微降低，改善 血脂異常。臨床推薦采取逐漸加量的方式給藥，以增加胃腸道耐受性和患者依從性。二 甲雙胍是安全有效的老年糖尿病患者一線治療藥物，不會(huì)導(dǎo)致低血糖。乳酸酸中毒是二甲雙胍最令人擔(dān)憂的副反應(yīng)，但是比較罕見（發(fā)生率為9/100000 人年）。雖然如此，開始二甲雙胍治療前，需要監(jiān)測(cè)腎功能。在美國(guó)，F(xiàn)DA建議當(dāng)血清肌酸酐114.4卩mol/l （男性）或106.8卩mol/l （女性）時(shí)，不能使用二甲雙胍。在其 它國(guó)家，指導(dǎo)原則參考腎小球?yàn)V過(guò)率而非肌酸酐。歐洲心臟病協(xié)會(huì)和歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)不建議3-4 期慢性腎疾病患者（根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率定義 60-30ml/

18、min ）使用二甲雙胍。由于血清肌酸酐不能準(zhǔn)確反應(yīng)老年人腎功能（肌肉質(zhì)量損失與慢性疾病和功能下降有關(guān)），因此推薦實(shí)時(shí)采集尿液以評(píng)估肌酸酐清 除率，特別是那些年齡80歲的患者。一些專家認(rèn)為，盡管估算腎小球?yàn)V過(guò)率沒(méi)有實(shí)時(shí)尿液采集準(zhǔn)確，但是它簡(jiǎn)單易行，患者 依從性高。而且專家提出，如果肌酸酐清除率3 年可能會(huì)促進(jìn)絕經(jīng)后 2 型糖尿病婦女腰椎和髖部骨 損失，但是卻增加男性骨礦物質(zhì)密度。近期一項(xiàng)小型隨機(jī)對(duì)照研究對(duì) 30mg 吡格列酮與安慰劑的療效進(jìn)行了比較，研究共納入 86 名患者，平均年齡 64 歲，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吡格列酮對(duì) 2 型糖尿病或葡萄糖耐量受損患者 骨礦物質(zhì)密度或骨轉(zhuǎn)化的影響與之前不一致。要充分闡

19、明這一風(fēng)險(xiǎn)，需要更多的長(zhǎng)期隨 訪前瞻性研究。目前，吡格列酮仍在世界大部分地區(qū)使用，而羅格列酮的應(yīng)用則受到嚴(yán) 格限制。2. 胰島素促分泌劑磺酰脲類：磺酰脲類與B細(xì)胞ATP敏感性鉀通道結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣聚集和胰島素釋 放。無(wú)論是作為單一療法，還是與其它不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，磺酰脲類都具有 較好的療效，單獨(dú)使用時(shí)可使 HbA1c 水平降低約 1-2%( 11-22mmol/mol )?；酋ｋ孱惐?認(rèn)為是體型偏瘦老年糖尿病患者的一線治療藥物，并且早期的療效對(duì)比和安全性分析表 明了磺酰脲類單一療法具有潛在優(yōu)勢(shì)。但是，隨著時(shí)間推移，大量患者血糖逐漸不能控 制?；酋ｋ孱惓Ｒ姷母狈磻?yīng)是體重增加，但是最讓

20、人擔(dān)心的副反應(yīng)是低血糖。格列本脲顯著 增加老年人低血糖風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦使用。格列吡嗪、格列齊特和格列美脲等是可用于 老年人中的磺酰脲類藥物。 仍建議謹(jǐn)慎使用該類藥物， 特別是腎臟和肝功能不全的患者， 因?yàn)楦闻K和腎臟是這些藥物的主要代謝和排泄途徑。此外，有研究提出磺酰脲類引起的低血糖可能會(huì)導(dǎo)致暈倒和骨折，但是正如近期的一項(xiàng) 系統(tǒng)性綜述所報(bào)道的一樣，類似的研究數(shù)據(jù)有限。氯茴苯酸類：氯茴苯酸類有顯著的(3細(xì)胞結(jié)合特性，能夠刺激(3細(xì)胞胰島素分泌，作 用機(jī)制與磺酰脲類相似。這類藥物起效快，作用持續(xù)時(shí)間非常短，從而使得低血糖事件 不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考發(fā)生率比傳統(tǒng)磺酰脲類藥物低，這是它們潛在的優(yōu)勢(shì)

21、。這類藥物可使 HbA1c 水平降低 1-2%(11-22mmol/mol)。在老年人中， 那格列奈單用或與二甲雙胍聯(lián)用具有較好的耐受性， 能顯著改善血糖控制。 同樣地，將那格列奈加入到基礎(chǔ)胰島素與二甲雙胍聯(lián)合療法中能夠改善餐后高血糖，但 是會(huì)增加低血糖的發(fā)生。有趣的是，那格列奈的降血糖作用比瑞格列奈弱，盡管它們對(duì) 餐后血糖的作用相似。一項(xiàng)頭對(duì)頭比較這些藥物的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)， 瑞格列奈單一療法可有效降低 HbA1c 和空腹 血糖水平，作用比那格列胺強(qiáng)。瑞格列奈和那格列胺主要從肝臟代謝。因此，肝臟功能 不全患者使用時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。老年患者的特殊考慮：氯茴苯酸類適用于飲食不規(guī)律以及經(jīng)磺酰脲類治療后低血糖

22、事件 頻繁發(fā)生的患者。然而，應(yīng)當(dāng)權(quán)衡這些優(yōu)勢(shì)的治療費(fèi)用和依從性，特別是在記憶受損、 過(guò)多用藥和低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者中。3. a -葡萄糖甘酶抑制劑 米格列醇和阿卡波糖能夠抑制多糖分解，限制腸道對(duì)碳水化合物的吸收，從而減少血糖 波動(dòng)。兩藥可使 HbA1c 水平中等程度降低，約 0.5-1% (5.5-11mmol/mol )。逐漸增加 劑量是減小胃腸道副反應(yīng)是關(guān)鍵的， 因?yàn)榇蠹s 25% 服用該藥患者會(huì)因腸道殘留的碳水化 合物而腹瀉。加用 a - 葡萄糖甘酶抑制劑可進(jìn)一步改善已服用二甲雙胍超重患者的 HbA1c 水平。體重 增加程度和低血糖發(fā)生率比磺酰脲類低，同時(shí)與其它口服藥物比較，心血管方面的安全

23、性較好。但是，如果該藥與磺酰脲類或胰島素合用，仍會(huì)發(fā)生低血糖，而且，在這種情 況下，必須立即給予葡萄糖，因?yàn)樵撍帟?huì)延緩其它碳水化合物的吸收。阿卡波糖全身吸收少，肝臟代謝產(chǎn)物有可能會(huì)導(dǎo)致肝臟毒性。阿卡波糖禁用于晚期肝疾 病患者。相比之下，米格列醇的吸收差不多為 50-90%，但是不經(jīng)肝臟代謝。米格列醇通 過(guò)腎臟排泄，因此不能用于腎衰竭患者。米格列醇在一些國(guó)家使用，如美國(guó)和加拿大， 但是在歐洲和亞洲一些國(guó)家并未使用。伏格列波糖是該類藥物中的最新藥物，主要在日 本使用，雖然研究證明了它的有效性，但是仍需要更多的研究。老年患者的特殊考慮： a - 葡萄糖甘酶抑制劑對(duì)餐后高血糖和空腹中度高血糖老年患者

24、有效，特別是肥胖和能夠耐受胃腸道副作用的患者。在安全范圍內(nèi)，阿卡波糖治療可使 HbA1c 水平輕度降低，作用呈劑量依賴性。一項(xiàng)對(duì)年齡 65 歲以上的成年人進(jìn)行的小型研究報(bào)道，低劑量阿卡波糖(每餐前 25mg) 即可發(fā)揮藥效。但是，餐前治療方案對(duì)老年人來(lái)說(shuō)并不理想，而且，這類藥物的副作用 對(duì)活動(dòng)度偏差的老年人的負(fù)面影響更大，可能會(huì)出現(xiàn)功能性大便失禁的情況。4. 多巴胺激動(dòng)劑僅供個(gè)人參考溴隱亭速釋制劑是多巴胺 D2 受體激動(dòng)劑，起效快，是 2 型糖尿病的輔助治療藥物。由 于它不會(huì)引起低血糖或體重增加，有助于治療那些不能耐受其它藥物或僅需要輕微降低 HbA1c 0.5% ( 5.5 mmol/mol

25、 ) 水平的肥胖患者。溴隱亭速釋制劑與磺酰脲類、二甲雙胍或噻唑烷二酮類聯(lián)用的療效和心血管方面的安全 性已有報(bào)道， 研究并指出其潛在的心臟保護(hù)作用。 溴隱亭速釋制劑應(yīng)當(dāng)與進(jìn)食同時(shí)服用， 每天一次，以減少胃腸道副作用，但是其潛在的疲乏、眩暈和頭痛等副作用仍令人擔(dān)憂。 世界大部分地區(qū)沒(méi)有使用這類藥物。老年人中的擔(dān)憂：這類藥物在老年人中的使用經(jīng)驗(yàn)有限，需要長(zhǎng)期研究以更好地確定它 在治療該年齡段的糖尿病人群的作用。對(duì)于那些處于過(guò)多用藥和藥藥相互作用高危風(fēng)險(xiǎn) 的人群，應(yīng)當(dāng)小心謹(jǐn)慎。5. 膽汁酸螯合劑 考來(lái)維侖是一個(gè)膽汁酸螯合劑，主要用于治療血脂異常。當(dāng)作為飲食和鍛煉的輔助療法 或與二甲雙胍聯(lián)合使用時(shí)，它也

26、能改善 2 型糖尿病患者血糖控制。然而，應(yīng)當(dāng)權(quán)衡該藥 物的代謝益處與治療費(fèi)用。與上述描述的藥物相似，考來(lái)維侖使用在世界大部分地區(qū)受 限。老年人中的特殊考慮： 關(guān)于考來(lái)維侖在老年人中的降血糖和降脂益處已有一些療效數(shù)據(jù)， 但是它的心血管發(fā)病率和死亡率作用尚未確定。6. 二肽基肽酶 4 抑制劑二肽基肽酶4 (DPP-4抑制劑作用于降解內(nèi)源性胰高血糖素樣肽 -1 (GLP-1)的酶，增 加腸促胰島素水平，從而減少胰高血糖素分泌，增加胰島素的釋放，其作用呈血糖依賴 方式。多項(xiàng)研究表明， DPP-4 抑制劑可改善血糖控制，其耐受性好，致低血糖風(fēng)險(xiǎn)低。 而且，它們能夠中和體重，有助于保護(hù) B細(xì)胞，但是仍需要

27、長(zhǎng)期試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)這種作用是 否能夠持續(xù)。治療過(guò)程中，需要調(diào)整西格列汀、沙格列汀和維格列汀的腎臟劑量，利格 列汀則不需要。肝功能不全患者使用利格列汀時(shí)也不需要?jiǎng)┝空{(diào)節(jié)。 老年人中的特殊考慮：與其它藥物比較，以及在不同的老年 2 型糖尿病亞組患者中，仍 需要有關(guān) DPP-4 抑制劑長(zhǎng)期耐用性、 安全性和耐受性方面的數(shù)據(jù)， 臨床資料和上市后數(shù) 據(jù)表明， 在療效和安全性方面， 其中一個(gè) DPP-4 抑制劑較其它抑制劑沒(méi)有引人注目的優(yōu) 勢(shì)。該雜志最近的一篇綜述總結(jié)了這類藥物的潛在優(yōu)勢(shì)， 提出 DPP-4 抑制劑治療老年人時(shí)能 夠增加安全性。老年人首選每天一次的治療方案，有助于增加患者依從性。關(guān)于這類藥 物

28、的費(fèi)用 - 效益比方面的資料有限。7. 鈉 - 葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體 2 抑制劑鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體2 (SGLT-2抑制劑減少近端小管葡萄糖吸收，增加尿中葡萄糖排 泄，從而減少血漿葡萄糖濃度。這一治療方法與其它藥物的作用相互補(bǔ)充，甚至在難治 不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考性糖尿病中也可能有效。 臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持 SGLT2 抑制劑的總體安全性， 但是對(duì)它的長(zhǎng) 期心血管風(fēng)險(xiǎn)和致癌性仍有擔(dān)憂。一項(xiàng)在已接受二甲雙胍治療 2 型糖尿病患者中進(jìn)行的臨床試驗(yàn)顯示， 加用格列美脲和坎 格列凈可進(jìn)一步降低 HbA1c 水平，并且耐受性良好?？哺窳袃艉瓦_(dá)格列凈在美國(guó)、歐洲 和澳大利亞獲批。老年人中的特殊考慮：坎格列凈改

29、善血糖控制、降低體重和收縮壓，在老年 2 型糖尿病 患者中耐受性普遍較好。此外，也有坎格列凈治療老年糖尿病和慢性腎疾病患者有效性 和安全性方面的數(shù)據(jù)。由于這些藥物具有不同的作用位點(diǎn)，為臨床提供了更多的干預(yù)治療的可能性，但是目前 它們剛開始用于臨床，未來(lái)我們將會(huì)了解到更多的有關(guān)它們?cè)诶夏耆酥袘?yīng)用的知識(shí)。應(yīng) 當(dāng)謹(jǐn)慎評(píng)價(jià)體弱老年人生殖器感染和滲透性副反應(yīng)事件（多尿和尿頻）。注射用藥物 老年人特殊考慮：鑒于使用注射用藥物需要更多的步驟，因此建議在治療開始前討論潛 在的優(yōu)勢(shì)，以及對(duì)患者和護(hù)理人員的潛在挑戰(zhàn)。應(yīng)當(dāng)仔細(xì)評(píng)價(jià)機(jī)體和認(rèn)知功能下降，以 及視力問(wèn)題。而且，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者需求和能力確定安全實(shí)用的葡萄糖目

30、標(biāo)。應(yīng)當(dāng)根據(jù)獲 益和潛在的心臟代謝和胃腸道風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化選擇性非胰島素注射藥物。1. 胰高血糖素樣肽 1 受體激動(dòng)劑GLP-1 受體激動(dòng)劑使 HbA1c 輕度降低，主要通過(guò)多種作用機(jī)制：（ 1）增強(qiáng)葡萄糖介導(dǎo) 的胰島素分泌；（ 2）抑制過(guò)多的胰高血糖素釋放；（ 3）減慢胃腸排空速率（ 4）通過(guò)作 用于下丘腦降低食欲。 GLP-1 受體激動(dòng)劑維持老年人增強(qiáng)葡萄糖誘導(dǎo)胰島素釋放的能 力，也能夠增加胰島素敏感性和非胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取。它們可作為糖尿病治療的 輔助療法，用于口服糖尿病藥物（二甲雙胍、磺酰脲類或噻唑烷二酮類）或基礎(chǔ)胰島素 治療，血糖控制欠佳的患者。艾塞那肽：艾塞那肽給藥劑量為皮下注射

31、5-10卩g,于餐前給藥。它的主要副反應(yīng)包括 惡心、嘔吐和腹瀉。短效制劑已在老年人中進(jìn)行評(píng)價(jià)，研究結(jié)果顯示，與甘精胰島素比 較，艾塞那肽可顯著改善 HbAlc、體重和血壓。長(zhǎng)效制劑（每周1次）在依從性和治療 費(fèi)用方面具有潛在的優(yōu)勢(shì)。其它益處包括較低的低血糖發(fā)生率、輕微體重減少（2-3kg）， 但是對(duì)長(zhǎng)期心血管結(jié)局的影響不清楚。利拉魯肽： 利拉魯肽每天給藥 1 次。利拉魯肽治療 2 型糖尿病臨床試驗(yàn)匯集分析顯示, 在年齡 65 歲和 i)治療 單一療法次要藥物174歲患者芫整正常7.0 (S3)11二甲敢肌1LDPP-4新診斷2型糖尿病2LDPP-41L0L.葡苗糠甘酮抑制劑認(rèn)知健全2L口-葡萄糠背酶抑制訓(xùn)2L確醍腮類獨(dú)立的工具性日常生2L確醍腮類21GLPl2LGLP-12L美格列奈每周3次高爾夫3L美格列奈21膽汁酸螯臺(tái)剽3L膽汁酸螯合訓(xùn)21漠隱亭3L溟隱亭3L5GLT-231SGLT-23L噬醴烷二酮類31噬哇烷二酮類274對(duì)患者分類A殘留意識(shí)707,51L二甲液肌11DPP-4年2