無癥狀血尿診斷治療指南（完整版）（完整版）

1、無癥狀血尿診斷治療指南【概述】正常人尿中無紅細胞或偶見紅細胞。若尿液外觀顏色 正常，僅在鏡檢時發(fā)現(xiàn)紅細胞計數(shù)增多，稱為鏡下血尿。 一般認為，鏡下血尿不伴有泌尿系統(tǒng)局部和全身癥狀時稱 為無癥狀血尿。由于紅細胞在低滲尿中較快被破壞、 溶解。因此，強 調(diào)留取新鮮尿液做鏡檢， 如尿試紙檢查潛血陽性， 必須做 尿沉渣鏡檢，才能明確是否存在真性血尿。對無癥狀血尿的發(fā)病率文獻報道不一，與研究人群的性別、年齡、隨訪數(shù)量及每個被研究者篩查次數(shù)有關(guān)，高危人群的檢出率高于一般人群。Woolhandler等回顧分析了五項研究，無癥狀血尿的患病率波動于0.19%16.1%。Britton等分別在兩個地區(qū)對60歲以上男性

2、人群進行膀胱 癌的志愿篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無癥狀血尿的患病率分別為 13%和20.1%。在一項以青年男性為對象的前瞻性研究 中，進行一次篩查時，無癥狀血尿的檢出率為 39% ,在以 后的隨訪中，對該人群進行兩次以上的檢查后發(fā)現(xiàn)，無癥狀血尿的檢出率為16%,提示部分無癥狀血尿可能為一過 性的。個別研究認為，女性人群無癥狀血尿的患病率高于 男性。文獻中關(guān)于無癥狀血尿的病因、 診斷和評估方法尚無統(tǒng)一意見，臨床醫(yī)生應(yīng)該對無癥性血尿給予足夠重視，根據(jù)病史和體檢決定是否及何時進行篩檢或進行全面評估 檢查?！九R床表現(xiàn)】患者由于沒有泌尿系統(tǒng)的局部癥狀，亦沒有全身癥狀，常常在常規(guī)體檢或其它疾病就診篩查時發(fā)現(xiàn)，不合并

3、浮腫、咼血壓、腰痛等癥狀。【診斷要點】1、確認是否存在無癥狀血尿的診斷標準(1) 三次尿常規(guī)檢查中有兩次檢查發(fā)現(xiàn)每高倍鏡視 野紅細胞數(shù)3個，或尿沉渣Addis計數(shù)，每小時紅細胞 數(shù)10萬個或12小時尿紅細胞數(shù)50萬個，稱為血尿。(2) 不伴有泌尿系統(tǒng)局部和全身癥狀的鏡下血尿稱 為無癥狀性血尿。2、排除假性鏡下血尿劇烈運動、月經(jīng)污染、泌尿系輕度外傷及性交后均可 引起一過性血尿，因此當無癥狀性鏡下血尿診斷后，需 48小時后復(fù)查尿常規(guī)，以除外假性鏡下血尿。3、鏡下血尿的病因診斷無癥狀血尿的病因從無需治療的輕微病變到危及病 人生命的惡性病變， 既可見于一過性良性病變， 如運動性 血尿，或某些疾病的早期

4、如IgA腎病、薄基底膜腎病、腎結(jié)核，亦可見于泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤。主要分為腎小球源性和非腎小球源性（表5-1 ）。衣 s一 無癥伏血尿的病因分癸帀小琲滯性匕 IftA薄垂底恢肝質(zhì) 電性擊煤性血體 邊傳性肝靈 CAlporr - w幻齋合f疋：） K 也J5X因所致的局幻性1、上來于疑n 7-f簡丐說*/曲祐球鈕球 軋弘壞5E輸尿計扶亡積木幵祕死城動神JbfcfflfS形V丹軫CAF1桃夾珂5（0桿結(jié)牛疊肝丟/髓傅林f丄如除俯ftsut ste i訶麹j腫鬼皿尿適聽駐/誡尿節(jié)1尼一阿儲尿in快亡込動惟血屈良性Wl尿周不用它料療的顯澈SStFUiLfKffs性血甌f iffi/st伴丹試1眼血尿過德抗

5、SI （牛法林咨了目前，IgA腎病和薄基底膜腎病被公認為腎小球源性 血尿的最常見原因。在無癥狀血尿病人的評估中，腎活檢 并非必要的常規(guī)檢查方法， 但隨訪中如果出現(xiàn)持續(xù)性蛋白 尿和/或合并高血壓或腎小球濾過率下降，則應(yīng)及時進行 腎活檢，因為某些進展性腎小球疾病早期，臨床上可以僅僅表現(xiàn)為無癥狀血尿。在非腎小球源性血尿中，腎臟和上尿路的病變包括腫 瘤、結(jié)石、囊性?。òǘ嗄夷I和髓質(zhì)海綿腎） 、乳頭壞 死、代謝缺陷如高鈣尿、 高尿酸尿等；下尿路的病變包括 膀胱，尿道和前列腺疾病。有文獻報道， 非腎小球源性鏡 下血尿中泌尿系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率約占 5%。其發(fā)病率隨年齡 的增加及暴露危險因素的增多而增高。 因此

6、，對于這部分 病人應(yīng)重視篩查和隨診。一般選用尿相差顯微鏡檢查來判斷血尿的來源。異常大小和形態(tài)的尿紅細胞 70%，提示腎小球源性血尿，其 敏感性為75% - 90%，特異性為 98% - 100%。尿的紅細 胞形態(tài)檢查需要留取新鮮尿液，并且復(fù)查3次其結(jié)果才較為可靠。診斷思路如下（表 5-2）。（1）腎小球源性血尿?qū)γ鞔_的腎小球源性血尿應(yīng)進行腎小球疾病的病因、程度和預(yù)后的綜合評估，特別是合并蛋白尿或紅細胞管型 或腎功異常的患者。針對這些疾病，如不能明確診斷，建議行腎活檢以指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后。若為孤立性腎小球源性血尿，則建議每3個月進行尿常規(guī)和腎功能的隨訪，以觀察血尿情況，是否合并蛋白尿，是否有腎功

7、能下降的趨勢和情況。對于這些患者一般 不需要進行腎活檢，但如果出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿或腎功能減 退，則需要根據(jù)病人的個體化情況，進行腎活檢以明確診斷。(2)非腎小球源性血尿?qū)γ鞔_為非腎小球源性血尿， 需進行病因的進一步篩 查。靜脈尿路造影、超聲、和電子計算機X射線斷層掃描技術(shù)(computed tomography, CT)等影像學手段和尿液 細胞學、膀胱鏡等是常用的輔助檢查方法。對于泌尿系影像學、細胞學檢查和膀胱鏡檢查有陽性 發(fā)現(xiàn)者，建議泌尿外科手術(shù)治療。 其中膀胱腫瘤的危險因 素有：年齡40歲、吸煙史、肉眼血尿史、工作中接觸某 些化學物質(zhì)(苯，芳香族化合物)、規(guī)律治療后反復(fù)發(fā)作 的尿路刺激癥狀、

8、既往應(yīng)用大劑量環(huán)磷酰胺、 服用含有馬 兜鈴酸的中藥。對于無癥狀血尿伴有上述危險因素的患 者，建議進行積極隨訪?！局委煼桨讣霸瓌t】經(jīng)過上述檢查，仍不能明確血尿的病因者，則需進行積極的隨訪觀察。孤立性腎小球源性血尿，則建議每3個月進行尿常規(guī)和腎功能的隨訪，以觀察血尿情況，是否合并蛋白尿，是否有腎功能下降的趨勢和情況。對于這些患者一般不需要進行腎活檢， 但如果出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿或 腎功能減退，則需要根據(jù)病人的個體化情況，進行腎活檢以明確診斷。建議對于年齡50歲，伴有危險因素的持續(xù)性鏡下血 尿或肉眼血尿者，膀胱鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)， 則建議在第6、12、24、36個月隨訪尿常規(guī)、血壓、尿細胞學檢查。隨 訪3年無陽性發(fā)現(xiàn)者，終止隨訪；若在隨訪期間出現(xiàn)蛋 白尿、（或）高血壓、（或）腎功異常，則按腎小球源性血 尿進行重新評估。對于孤立性腎小球源性血