醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控手冊(cè)

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控手冊(cè)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控手冊(cè)科年3 / 91目錄醫(yī)療質(zhì)控實(shí)施方案3 附一：質(zhì)控工作指標(biāo)8 考核內(nèi)容及計(jì)分方法10 各科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)11 醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施細(xì)則29 質(zhì)控考評(píng)細(xì)則30 臨床診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)33 終未病歷質(zhì)量評(píng)分表37 病例環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（非手術(shù)科室）40 病例環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)科室）43 終末病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明和格式45 合理用藥考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)51 麻醉藥品管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)52 門急診病案檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)53 處方點(diǎn)評(píng)54 門診處方質(zhì)量檢查表55 質(zhì)量控制管理制度55 科室質(zhì)控管理制度56 科室質(zhì)控人員名單57 年度工作計(jì)劃58 學(xué)習(xí)（會(huì)議）記錄59 月質(zhì)控分析74 年度

2、工作總結(jié)89醫(yī)療質(zhì)控實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。 為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以 求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想(一) 、實(shí)行全面質(zhì)量管理，明確質(zhì)控內(nèi)容及質(zhì)控指標(biāo)(見附一)并將其納入醫(yī)療 管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室U標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。(二) 、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。(三) 、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論 制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。(四) 、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃

3、、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活 動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成分為三個(gè)層次：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、職能部門管理層、科室 管理層(醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、質(zhì)控辦、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級(jí)質(zhì)量 控制網(wǎng)絡(luò)體系)。(-)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)山院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士 長組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人的；醫(yī)療質(zhì)量管理控制 山醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)；護(hù)理質(zhì)量管理控制山護(hù)理部負(fù)責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科， 作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)(1

4、 )負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測(cè)、控制和管理。(2 )負(fù)責(zé)做好醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標(biāo)評(píng)估。(3)系統(tǒng)科學(xué)地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法，并監(jiān)督各科室認(rèn)真執(zhí)行。(4 )監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、 常規(guī)。(5 )制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實(shí)施落實(shí)。(6 )及時(shí)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問題進(jìn)行討論分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教 訓(xùn)，制訂改進(jìn)建議與措施。(7 )醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開一次工作例會(huì)。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)(1)在院長、主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計(jì)劃和工作制 度。(2 )建立質(zhì)

5、量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)方法。(3 )完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床 一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行 悄況，對(duì)科室和個(gè)人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。(4 )抽査各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管 理委員會(huì)匯報(bào)。(5 )收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)訃結(jié)果，分析、確認(rèn) 后，通報(bào)相應(yīng)科室及責(zé)任人并提出整改意見。(6 )定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室 質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。(7 )定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量管理簡報(bào)。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室下

6、設(shè)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查組，分為手術(shù)科室，非手術(shù)科室，醫(yī) 技、藥劑科室，門急診，院感共五個(gè)質(zhì)控小組。其職責(zé)是：檢查醫(yī)療過程中的環(huán)節(jié)質(zhì)量，尤其是檢査各醫(yī)療科室執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度及技 術(shù)操作規(guī)程的1W況，不斷優(yōu)化工作程序，提高醫(yī)療質(zhì)量。每月至少檢查一次。檢查過 程中發(fā)現(xiàn)的問題要以書面形式向醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控辦匯報(bào)。3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的笫一責(zé)任者、 質(zhì)控小組組長?？剖屹|(zhì)控小組是由科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員組成。職責(zé)如下：(1)主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。(2 )結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病

7、診療常規(guī)、藥物使用 規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。(3) 定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。(4) 完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是 醫(yī)療核心制度)執(zhí)行悄況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。(5 )參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出 整改措施。4、科室質(zhì)控員職責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控手冊(cè)每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng) 會(huì)議，在每月的10日前完成科室質(zhì)控自查報(bào)告，以及科室整改措施一起以書面形式上 報(bào)醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦。三、對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的管理要求在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具

8、有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療 技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在 質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保 醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1 .門診醫(yī)師(I) 嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。(2 )詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4 )合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。(5 )具體用藥在病歷中記載。(6 )藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7 )處方書寫合理。(8 )第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a .建議?？凭驮\；b .請(qǐng)上級(jí) 醫(yī)師診視；c .收住院。

9、(9 )第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a .收住院：b .患者拒絕住 院需履行簽字手續(xù)。(10 )按?？剖罩尾∪?。(II) 按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。2 .病房住院醫(yī)師(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。(2 )急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。(3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫。(4 )病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。(5 )24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué) 和所需的其它?？茩z查。(6 )按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。(7 )對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8 )按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄(會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)

10、前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控手冊(cè)特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的 記錄)。(9 )對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(10 )診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。(11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3 .病房主治醫(yī)師(1 )及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開岀的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。(2 )新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外, 查房內(nèi)容要求有： 診斷及診斷依據(jù)； 必要的鑒別診斷： 治療原則； 診 治中的注意事項(xiàng)。

11、(3)新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。(4 )及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首 頁簽名。(5 )入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。(6 )待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。(7 )按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。(8 )手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂 嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。(9 )術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(10 )負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4 .病房科

12、主任、副主任醫(yī)師(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2 )指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。(3 )對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。(4 )查房內(nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù); 鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診 斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng) 前的主要問題； 解決主要問題的方法。(5 )疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī) 務(wù)部

13、申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控手冊(cè)(6 )指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。(7 )組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。 重大手術(shù)和重要治療要親自參加。(8 )審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9 )審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。四、質(zhì)控內(nèi)容及方法1 .臨床科室自查考核(1)自查方法：要求科室質(zhì)控員每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查, 以及每月組織召開一次全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議(必須有記錄)，并在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)限 內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報(bào)告并上報(bào)質(zhì)控辦。(2 )自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。診療操作涉及臨床 醫(yī)療行

14、為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性、常 規(guī)檢查的及時(shí)性與完備性、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、 不良反應(yīng)報(bào)告和處理的及時(shí)性與措施的有效性；這部分考核以各科室制定的診療操作 常規(guī)為依據(jù)。規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運(yùn)行的基本制度，特別是醫(yī)療 質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、 疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制 度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、中醫(yī)病 例討論制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度等。各種

15、制度 的具體要求參照行業(yè)和部門的規(guī)章制度以及醫(yī)院制度與職責(zé)匯編等規(guī)范執(zhí)行。2、醫(yī)技、藥劑科按照醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核。3. 醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室考核(1) 主要醫(yī)療考核指標(biāo)：中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率、入院證候診斷準(zhǔn)確率、辨證論 治優(yōu)良率、辨證使用中成藥率、入出院診斷符合率、中醫(yī)治療率、治愈好轉(zhuǎn)率、入院 三日確診率、危重病人搶救成功率、處方書寫合理率、成份輸血率、傳染病報(bào)告及院 感報(bào)告完成率。(2) 病歷質(zhì)量考核以往在病歷質(zhì)控過程中，偏重終末質(zhì)控，本質(zhì)控方案中，將病歷質(zhì)量考核分為運(yùn) 行(在架)病歷質(zhì)量和終末病歷質(zhì)量兩部分。監(jiān)控LI的：了解掌握各科病歷書寫質(zhì)量；了解病歷完成的及時(shí)性、完整性；向臨 床醫(yī)生反饋

16、檢查情況，通知醫(yī)生及時(shí)修正病歷中出現(xiàn)的問題。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控手冊(cè)監(jiān)控方法：運(yùn)行病歷質(zhì)控是山醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)，終末病歷質(zhì)控是山病案室質(zhì) 控人員完成。運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控采用定期到全院各病房檢查方式進(jìn)行。運(yùn)行病歷以疑難危重病 倒為主；除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)訂是否齊全及病歷完成的及時(shí)性。 內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查危重、疑難、輸血的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查大中型手術(shù)的病歷。 抽查中發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題以書面形式反饋給相關(guān)科室及責(zé)任人(注明病歷中存在 的問題)。終末病歷質(zhì)量監(jiān)控山病案室質(zhì)控人員，根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求，對(duì)回收到病 案室的病歷進(jìn)行普查與抽查。每月抽各科5份病歷送醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)評(píng)審。(

17、3 )所檢查項(xiàng)科室管理、醫(yī)療核心制度、醫(yī)療安全、傳染病管理、毒麻藥、 精神藥品管理、臨床用血、病歷質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)院感染管理質(zhì)量(另有 專冊(cè))，兒保婦保管理，出生證管理，具體考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及所占比例見附件2。(4 )環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果通過醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)反饋給各科室。附一：質(zhì)控工作指標(biāo)1、出入院診斷符合率$95%。2、術(shù)前、術(shù)后診斷符合率$90%。3、無菌切口感染率W1.5%。4、院內(nèi)感染率W8%。5、甲級(jí)病歷率290%,無丙級(jí)病歷。6、各科人員崗位職責(zé)執(zhí)行合格率100%。7、診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)范執(zhí)行合格率100%。8、各項(xiàng)制度執(zhí)行率100%o9、醫(yī)、護(hù)人員三基理論考試合格率100%o1

18、0、入院證候診斷準(zhǔn)確率290%。11、辯證治療優(yōu)良率$90%。12、中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率295%。13、急、危重、疑難病中醫(yī)治療率230%。14、門診中醫(yī)治療率85%,病房中醫(yī)治療率270%。15、治愈好轉(zhuǎn)率290%。16、入院三日確診率95%o8 / 91醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控手冊(cè)17、傳染病漏報(bào)率0。18、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為0次。19、住院病人死亡率W3%,住院病歷中醫(yī)書寫合格率100% （產(chǎn)科、口內(nèi)障病人 除外），門診病歷書寫合格率98%,處方合理率D95%。20、成分輸血率265%。21、輸血治療同意書簽署率100%。22、輸血申請(qǐng)逐級(jí)審批率100%o23、輸血反應(yīng)卡發(fā)放率及回收率100%o24、

19、受血前病原體檢測(cè)率100%o25、住院病人抗菌藥物使用率W60%、門診患者抗菌藥物使用率W20%、I類切口（手術(shù)時(shí)間少于2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率W30%。26、住院部每月開展單病種管理。27、甲級(jí)A光片率$35%,合格片率97%，臨床與放射診斷符合率N90%。28、臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)實(shí)驗(yàn)室年平均每次VISW150%。29、B超檢查陽性率$70%。30、飲片質(zhì)量合格率100%,煎藥質(zhì)量優(yōu)良率$96%,處方計(jì)價(jià)合格率$95%,偽劣藥品0。31、住 院病人中藥飲片煎劑使用率$50%；32、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例$30%,中藥飲片 處方占門診處方總數(shù)的比例$30%；33、

20、門診病人中醫(yī)非藥物治療率85% （考核針推科）；34、全院門診采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0% ；35、中藥調(diào)劑準(zhǔn)確率100%。附件二考核內(nèi)容及計(jì)分方法牛核項(xiàng) 片分值 科*科室管理醫(yī)療核 心 制 度療安全傳 染 病 管 理毒麻藥、精神藥品管理臨 床 用 血病歷 質(zhì) 量 管 理醫(yī) 療 質(zhì) 量 指 標(biāo)院感染管理兒 保 婦 保 管 理生證管理合計(jì)分內(nèi)1科 內(nèi)2科 內(nèi)3科 骨傷1科 骨傷2科 外1科 外2科 眼耳鼻 喉科 針推科1015100婦、產(chǎn)科5515100手麻科1100急診科15100口腔科10100門診15100放射科10功能 科、胃 腸鏡室1檢驗(yàn)科1100藥劑科210

21、0各科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核部門：考核時(shí)間：年 月逆目 對(duì)A號(hào)考核項(xiàng)目目標(biāo)分值考核標(biāo)準(zhǔn)扣分原因內(nèi)1 科內(nèi)2 科內(nèi)3 科骨傷 1科骨傷2科外1 科外2 科眼耳 鼻喉 科針推 科科室 管理 10分1每月按要求填寫 級(jí)質(zhì) 控自查表:質(zhì)控農(nóng)、單病種、 前二位疾病、綜合質(zhì)量管理 指標(biāo)、抗生素自查衣、科主 任手冊(cè)、院感手冊(cè)。每月10 IJ 前填 寫上 個(gè)月 丄作 情況3要求每月10日前上交上個(gè)月資料，不按 時(shí)填報(bào)，每超1天扣50元，2天100元， 依此類推。2醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí)1次/月1未按時(shí)學(xué)習(xí)扣1分，不學(xué)習(xí)扣3分。3每月科室業(yè)務(wù)講座1次/月2未開展減1分，查記錄和講稿，不按時(shí)學(xué) 習(xí)減0.5分。4單病種控制

22、上報(bào)準(zhǔn)確（半年/次）及時(shí)準(zhǔn)確1不及時(shí)減0. 5分，未報(bào)減1分5住院通知單及各種醫(yī)療文件填寫 符合 要求1填寫不全每處扣0.1分.姓名、性別、年 齡錯(cuò)誤：每項(xiàng)各扣50元。6合理用藥考核符合要求2另冊(cè)按合理用藥考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核醫(yī)療 核心 制度 10分7病人知情同意制度符合 要求1發(fā)生知情不完善彼投訴的減1分每份病 歷不完善減0.1分8首診負(fù)責(zé)制符合 要求1根據(jù)醫(yī)療核心制度，發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定執(zhí)行 每例減0. 1分.發(fā)現(xiàn)推諉病人，經(jīng)查實(shí)， 每例扣100元。9落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度符合 要求1每份病例不合格減0. 1分，每月至少有 次醫(yī)務(wù)科參與三級(jí)醫(yī)師査房，做不到 扣1分。10手術(shù)分級(jí)管理制度符合 要求1違反

23、制度每例減0.1分11疑難、危重病例、死亡病例、大中型術(shù)前討論制度、危重病人搶救制度2根據(jù)醫(yī)療核心制度及相關(guān)?？埔?guī)范，未 按規(guī)定執(zhí)行每例減0.2分，討論中無中 醫(yī)內(nèi)容減0.5分。死亡病歷不及時(shí)組織 討論，每例扣科主任100元。12會(huì)診制度符合 要求1會(huì)診急平診未及時(shí)到位，次減0. 5分， 原則上?？苹蚩浦魅螘?huì)診，未做到次 減05分。應(yīng)申請(qǐng)會(huì)診而未申請(qǐng)的扣0. 5 分。13值班、交接班制度符合要求2查交班記錄本，缺天減1分，次不 規(guī)范減0.2分。離崗次減2分。交接 班后未査房扣2分。14查對(duì)制度符合要求1根據(jù)醫(yī)療核心制度要求，每次發(fā)生差錯(cuò) 視產(chǎn)生后果嚴(yán)重，輕、中、重減0.2、 0. 5、1 分。

24、醫(yī)療 安全 10分15不良醫(yī)療事件上報(bào)符合 要求2能自行登記上報(bào)，加0.2分/件;病人投 訴或彼檢査發(fā)現(xiàn)扣0.2分/件。有不良醫(yī) 療事件不上報(bào)，每例扣當(dāng)事人、科主任、 護(hù)士長各50元。16發(fā)生醫(yī)療事故0如發(fā)生醫(yī)療事故，級(jí)減100分,二級(jí)減30分,三級(jí)減20分，四級(jí)減10分17發(fā)生重大醫(yī)療糾紛或差錯(cuò)3發(fā)生重人醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差 錯(cuò)減2分，未記錄減0.1分。內(nèi)1 科內(nèi)2 科內(nèi)3 科 骨傷 1科 骨傷 2科 外1 科外2 科 眼耳 晁喉 科 針推 科醫(yī)療安全18發(fā)生i般糾紛或差錯(cuò)1發(fā)生 般醫(yī)療糾紛減1分，發(fā)生般差 錯(cuò)減0.2分，未記錄減0.1分。19院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參加率100%2每降10%

25、扣0. 5分20三基考試合格率100%2三基考試無故缺考每次扣100元，成績 在80分以下每次扣50元，并補(bǔ)考，補(bǔ) 考不及格再扣50元，繼續(xù)補(bǔ)考，依次類 推。傳染病管理5分21對(duì)法定傳染病及時(shí)報(bào)告，漏 報(bào)率為0符合 要求5未按規(guī)定執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)例漏報(bào)減2分，扣 罰當(dāng)事人100元：遲報(bào)例減1分，扣 罰當(dāng)事人50元。艾滋病隨訪農(nóng)不及時(shí)填 報(bào)按遲報(bào)處理。毒麻 藥、精 神藥 品的 管理5分22按照毒麻、精神藥品規(guī)范管 理要求管理符合 要求5另冊(cè)：按麻醉藥品管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考 核。輸血 管理 5分23臨床合理用血符合 要求5知情同意書、申請(qǐng)單、報(bào)告單、記錄單、 回報(bào)單填寫不合格項(xiàng)減0.1分，輸血 前檢査不完

26、善-項(xiàng)減0.1分，缺項(xiàng)處 減0.2分，無輸血指征減1分病歷 質(zhì)量 管理30分24病歷書寫與保管制度30另冊(cè)：按病案相關(guān)管理制度（201307號(hào)）要求考核內(nèi)1 科內(nèi)2 科醫(yī)療 質(zhì)量 指標(biāo) 10分25病案甲級(jí)率90%1每降1$減01分，每提高1%加1分。26無丙級(jí)病歷（環(huán)節(jié)病例和終 末病例）0發(fā)現(xiàn)1份扣質(zhì)評(píng)分50分，扣當(dāng)事人300 元，科領(lǐng)導(dǎo)200元。27各種申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫合恪符合 要求1每份不合格（包括姓名、性別、年齡、 部位、落款未簽名等）減01分，扣罰內(nèi)3 科骨傷1科骨傷2科外1 科外2 科眼耳鼻喉科針推科當(dāng)事人50元/人次。28危重病人搶救成功率80%2小于80%減1分，每提高5%加1

27、分。29醫(yī)院感染漏報(bào)率20%1漏報(bào)超過20%每例減1分30醫(yī)院感染發(fā)生率8%1每超1%減1分31中醫(yī)證候準(zhǔn)確率90%1每降1$減01分，每提高1%加1分。32中醫(yī)治療率70%1每降1%減0. 1分，每提高10%加1分。33辨證論治優(yōu)良率90%1每降1$減01分，每提高1%加1分。34中成藥辨證使用率90%1每降1$減01分，每提高1%加1分。單項(xiàng) 獎(jiǎng)罰37住院病人中藥飲片煎劑使 用量50%0每下降1%扣除科室當(dāng)月效益工資總額 2%,每提高10%按當(dāng)月效益工資總額的 1%給予科室獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)門診病人中藥飲片（內(nèi)服、 外用）處方率21010%中醫(yī)師為40%,西醫(yī)外科、急診科醫(yī)師為10%,其他為2

28、0%,每低1%,扣罰50. 00 元，每提高1粘獎(jiǎng)勵(lì)10.00元。門診病人中醫(yī)非藥物治療率（針推科）85%每下降1%扣除科室當(dāng)月效益工資總額0. 5%,每提高1%按當(dāng)月效益工資總額的0. 2%給予科室獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)院 感染 管理 15分35另冊(cè)考核手麻 科科室 管理 10分1每月按要求填寫 級(jí)質(zhì) 控自查衣：質(zhì)控衣、綜合質(zhì) 量管理指標(biāo)、科主任手冊(cè)、 院感手冊(cè)。每月10 IJ 前填 寫上 個(gè)月 工作 情況5要求每月10日前上交上個(gè)月資料，不按 時(shí)填報(bào)，每超1天扣50元，2天100元， 依此類推。2醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí)1次/月2未按時(shí)學(xué)習(xí)扣1分，未學(xué)習(xí)扣2分。3每月科室業(yè)務(wù)講座1次/月3未按時(shí)學(xué)習(xí)扣1分，未學(xué)

29、習(xí)扣3分。醫(yī)療 核心 制度 10分4病人知情同意制度符合 要求2發(fā)生知情不完善彼投訴的減1分.每份病 歷不完善減0.1分5首診負(fù)責(zé)制符合 要求2根據(jù)醫(yī)療核心制度，發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定執(zhí)行 每例減0. 1分.發(fā)現(xiàn)推諉病人，經(jīng)查實(shí)， 每例扣100元。6會(huì)診制度符合 要求2會(huì)診急平診未及時(shí)到位，次減0. 5分； 原則上專科或科主任會(huì)診，未做到次 減0. 5分7查對(duì)制度（特別是手術(shù)查對(duì) 制度）符合要求2根據(jù)醫(yī)療核心制度要求，每次發(fā)生差錯(cuò) 視產(chǎn)生后果嚴(yán)重，輕、中、重減0.2、 0. 5 1 分。8建立會(huì)診登記本、交接班登 記本、危重疑難麻醉術(shù)前討 論登記本、死亡病例討論登 記本等，并及時(shí)歸檔：符合 要求2不按時(shí)

30、登記每次減1分。死亡病歷不及 時(shí)組織討論，每例扣科主任100元。醫(yī)療 安全 5分9院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參加率100%0.5每降10%扣0.1分10“三基”考核合格率100%；符合要求0.5三基考試無故缺考每次扣100元，成績 在80分以下每次扣50元，并補(bǔ)考，補(bǔ) 考不及格再扣50元，繼續(xù)補(bǔ)考，依次類 推。11發(fā)生醫(yī)療事故0如發(fā)生醫(yī)療事故，級(jí)減100分,二級(jí)減30分,三級(jí)減20分，四級(jí)減10分12發(fā)生重大醫(yī)療糾紛或差錯(cuò)2發(fā)生重人醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差 錯(cuò)減2分，未記錄減05分。13發(fā)生般糾紛或差錯(cuò)1發(fā)生 般醫(yī)療糾紛減1分，發(fā)生般差錯(cuò)減0.2分，未記錄減0. 5分。14不良醫(yī)療事件上報(bào)符合 要求1能自行登記上報(bào)，加0.2分/件;病人投 訴或彼檢査發(fā)現(xiàn)扣0. 2分/件。有不良醫(yī) 療事件不上報(bào)，每例扣當(dāng)事人、科主任、 護(hù)士長各50元。醫(yī)療 質(zhì)量 指標(biāo) 30分15各種神經(jīng)阻滯成功率左90$符合 要求5降氓減01分，每提高5%加1分16礎(chǔ)膜外阻滯成功率95%5降理減0. 1分，每提高1%加01分。17與麻醉相關(guān)的I、II級(jí)醫(yī)療 事故發(fā)生率W0. 08%n2增加001%減