膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷與治療[1]

1、膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷 與治療 膝骨性關(guān)節(jié)炎的病因（一） 骨性關(guān)節(jié)炎病因不明，牽涉到生物力學、生物化學與 基因因素等方面。一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性 原發(fā)性，指原因不明者，易發(fā)因素如下： 年齡因素：50歲以上 性別因素：閉經(jīng)前后婦女 遺傳因素：遠側(cè)指間關(guān)節(jié)炎和heberden結(jié)節(jié) 體重因素：肥胖和粗壯體形 飲食因素：營養(yǎng)不良 氣候因素：潮濕、寒冷環(huán)境 膝骨性關(guān)節(jié)炎病因（二） 繼發(fā)性，指繼發(fā)于某種原因 外傷性 先天性（先天性膝內(nèi)、外翻） 代謝性（假性痛風、大骨節(jié)病） 各種關(guān)節(jié)炎后遺癥（ra、sa、tb、 血友病） 骨壞死 生物力學與骨性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)軟骨的構(gòu)成與營養(yǎng) 關(guān)節(jié)軟骨 固體基質(zhì)：占總重量的20-4

2、0% 膠原纖維占60% 原纖維間糖蛋白凝膠占40% 軟骨細胞少于2% 水占總重量60-80% 關(guān)節(jié)軟骨的固體有機基質(zhì)（膠原和糖蛋白）和自由流動的 間質(zhì)水可看著是雙相模型。關(guān)節(jié)活動時，關(guān)節(jié)軟骨面之間 產(chǎn)生相互壓縮和放松作用；壓縮時，基質(zhì)內(nèi)液體溢出，放 松時，液體進入基質(zhì)內(nèi)。類似一個唧簡，如此反復(fù)交替進 行，以保持關(guān)節(jié)軟骨細胞的營養(yǎng)供給，這種營養(yǎng)供給渠道 遭到破壞，即可發(fā)生基質(zhì)改變，進而使軟骨細胞退化或死 亡，產(chǎn)生關(guān)節(jié)退行性改變。 下肢力線 正常負重線：髖關(guān)節(jié)中心與踝關(guān)節(jié)中心 的連線通過膝關(guān)節(jié)中心 膝內(nèi)翻：重力線至膝中心向內(nèi)偏移0.5cm 以上 膝外翻：重力線至膝中心向外偏移0.5cm 以上 股四

3、頭肌牽拉角（q角） 從髂前上棘到髕骨中點 連線代表股四頭肌牽拉 力線，從髕骨中點到脛 骨結(jié)節(jié)連線與股四頭肌 牽拉力線相交所成之角， 即為q角 正常q角：男性小于10， 女性小于15 q角越大，使髕骨外移 的分力越大 wiberg的髕骨形態(tài)分型 型：髕骨嵴位于中 央，是較理想的髕骨 形態(tài)，約占10% 型：髂骨嵴偏于內(nèi) 側(cè)，約占65% 型：髕骨嵴位于內(nèi) 側(cè)，又稱獵人帽狀， 約占25-27%，易發(fā)生 軟骨軟化和髕股關(guān)節(jié) 病 髕骨位置異常 屈膝30位拍膝側(cè)位片： 髕骨最大對角線長度（p） 髕韌帶長度（pt） 正常髕骨高度： pt/p=1.00.2 髕骨高位：pt/p1.2 髕骨低位：pt/p15,髕骨

4、外移5mm為 髕骨對線不正 對線不正易導至骨性關(guān) 節(jié)炎 臨床表現(xiàn)（一） 關(guān)節(jié)疼痛 始動痛：由靜止變化體位時痛，也稱膠滯現(xiàn)象 負重痛 主動活動痛 夜間痛、休息痛 活動過多、天氣變化、情緒影響可使疼痛加重 關(guān)節(jié)腫脹，可為關(guān)節(jié)積液，也可為軟組織變化 增生，骨質(zhì)增生或三者并存。腫脹分三度： 輕度：略比健側(cè)腫脹 中度：腫脹組織與髕骨相平 重度：高出髕骨 臨床表現(xiàn)（二） 畸形：膝內(nèi)翻多見，也可有小腿內(nèi)旋， 髕增大，肌肉萎縮 關(guān)節(jié)活動障礙，活動時有不同響聲，如 吱嘎、摩擦聲、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn) 輔助檢查 實驗室檢查；三大常規(guī)、血沉、粘蛋白、類風濕因子均無異常發(fā) 現(xiàn) x線檢查 關(guān)節(jié)間隙狹窄：成人關(guān)節(jié)間隙為4m

5、m，小于 3mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄；60歲以上的人正常關(guān)節(jié) 間隙為3mm，小于2mm不關(guān)節(jié)間隙狹窄 軟骨下骨板硬化 骨贅形成 嚴重程度可分五度： 1度：關(guān)節(jié)間隙狹窄（50%關(guān)節(jié)軟骨磨損） 2度：關(guān)節(jié)間隙消失 3度：輕度骨磨損 4度：中度骨磨損（磨損造成骨喪失0.5-1cm 5度：嚴重骨磨損常有關(guān)節(jié)半脫位 膝骨性關(guān)節(jié)炎國際診斷標準 臨床表現(xiàn)： 前個月大多數(shù)日膝痛 關(guān)節(jié)活動時有骨向聲 晨僵30min 年齡大于或等于38歲 膝檢查示骨性肥大 骨關(guān)節(jié)炎存在如1、2、3、4或1、2、5或1、4、 5存在 臨床及放射學： 前個月大多數(shù)日膝痛 x線示關(guān)節(jié)邊緣骨贅 關(guān)節(jié)炎實驗室檢查符合骨關(guān)節(jié)炎 年齡大于或等于38

6、歲 晨僵30min 關(guān)節(jié)活動時有骨響聲 骨性關(guān)節(jié)炎存在如1、2或1、3、5、6或1、4、5、 6存在 膝骨關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療 非藥物治療 藥物治療 骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療 科普教育 增強肌力的鍛煉 參加疾病俱樂部 輔助器械 社會組織的醫(yī)學咨詢活動 彈撥髕骨 與電話熱線 糾正內(nèi)翻、外翻的矯形支具 降低體重 職業(yè)治療 有氧操 保護關(guān)節(jié)、節(jié)省能量 理療 日常生活中應(yīng)用的輔助工具 活動關(guān)節(jié)的鍛煉 控制癥狀藥物 對乙酰氨基酚（撲熱息痛） 可以取得如同應(yīng)用nsaids一樣的效果而 減少nsaids所致的副作用 對明顯炎癥的效果不如布洛芬 （bradley,1992) 在緩解休息痛與運動痛方面亦不如 nsai

7、ds（eccles,1998) 是骨關(guān)節(jié)炎短期使用鎮(zhèn)痛劑中的首選藥 具有上消化道危險因素者選nsaids時首 選cox-2特異性抑制劑 塞來昔布（西樂葆） 羅非西布（萬絡(luò)） 可用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的nsaids藥物可塞 風（氯諾昔康） 據(jù)報道，8mg可塞風膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射每 周一次，連用三次，有效率832.4% 糖皮質(zhì)激素 得保松：每支含5mg二丙酸倍他米松和2mg倍 他米松磷酸脂鈉鹽 利美達松：每支含地塞米松棕櫚酸鹽4mg 兩種劑形均為緩釋劑，具有較強的抗炎作用，注 射一次療效可維持2-4周，關(guān)節(jié)腔內(nèi)反復(fù)使用可 阻礙軟骨修復(fù)過程，使蛋白聚糖和透明質(zhì)酸生 物合成下降，故不誼多用。 改變病情藥物和軟骨

8、保護劑 玻璃酸鈉（國產(chǎn)：施沛特、進口：欣維可） 潤滑關(guān)節(jié)、減輕摩擦 保護軟骨、促進修復(fù) 抑制炎癥、減少滲出 緩解疼痛、改善功能 促進玻璃酸鈉合成 2mg關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、每周一次、共五次、療效可 維持半年左右 過氧化物歧化酶：能清除氧化代謝過程 中產(chǎn)生的副產(chǎn)品，如炎性介質(zhì)超氧化物 和氫氧根，從而減少對關(guān)節(jié)軟骨的損傷。 本品起效較慢，療效持續(xù)時間可長達18 個月，歐美已用于臨床，商品名orgotein, 一般認為，起不良反應(yīng)小。使用劑量 2mg，每周2次或4-16mg每周一次，或 8-16mg每2周一次，均可取得良好效果 其他藥物 氨基葡萄糖 硫酸軟骨素 四環(huán)素族抗生素 s-腺苷基蛋氨酸 人工合成的基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物 超劑量抗氧化維生素 不成熟或沒有定論或難以評論 小針刀療法對某些膝痛，尤其是骨關(guān)節(jié)炎、筋 膜炎、髕周炎、滑囊炎具有較好的療效 目標： 根據(jù)生物力學松解高張部位，重建靜態(tài)平衡 根據(jù)痛點及硬結(jié)，松解剝離組織粘連，恢復(fù)肌 腱