住院病歷質(zhì)量管理實(shí)施方案(20210304151059)

1、住院病歷質(zhì)量管理實(shí)施方案 病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容，是醫(yī)療質(zhì)量管理的重 點(diǎn)工作之一，重視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)把病案終末質(zhì)量控制關(guān)， 實(shí)現(xiàn)病案全程質(zhì)量監(jiān)控，是全面提高病案質(zhì)量的重要方式。 為此， 我院特制定病案質(zhì)量管理實(shí)施方案。 一、病歷書寫要求 病歷書寫嚴(yán)格參照下發(fā)的醫(yī)院病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)要求、嚴(yán) 肅認(rèn)真的態(tài)度，對(duì)待每位病人，書寫好每份病歷。 二、病歷質(zhì)量管理 第一級(jí)：主管醫(yī)師，認(rèn)真書寫每一份病案，做到及時(shí)、真實(shí)、 準(zhǔn)確、規(guī)范、完整、簡潔地反映診療全過程，及時(shí)打印、簽名。 病案歸檔前，認(rèn)真對(duì)照規(guī)范要求進(jìn)行自查， 對(duì)所管病人的病歷質(zhì) 量負(fù)責(zé)。

2、 第二級(jí)：科主任，對(duì)科內(nèi)主管醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督 與指導(dǎo)，病歷資料的整理，對(duì)所有運(yùn)行、歸檔病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，并 督促、審核科內(nèi)病人的各種醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量及打印、手工簽 名的及時(shí)性。定期對(duì)本科室運(yùn)行病歷進(jìn)行全面檢查， 對(duì)出院病歷 進(jìn)行審核，針對(duì)病歷中存在的主要問題組織科室人員討論整改； 對(duì)科內(nèi)重點(diǎn)患者（病情危重、疑難、療效差、預(yù)后差、重大手術(shù)、 風(fēng)險(xiǎn)高、存在醫(yī)患矛盾）的病歷書寫及診療知情同意、醫(yī)患溝通 類醫(yī)療文書及時(shí)性質(zhì)量進(jìn)行重點(diǎn)檢查。要有相關(guān)記錄。 第三級(jí)：醫(yī)務(wù)科（包括病案室及醫(yī)院病歷評(píng)審專家組）。醫(yī) 務(wù)科對(duì) 病歷書寫與病歷質(zhì)量管理通過終末病歷及運(yùn)行病歷質(zhì)控 來實(shí)施。 1、病案室負(fù)責(zé)對(duì)歸檔

3、病歷進(jìn)行檢查、審核，對(duì)病歷內(nèi)容不 全、格式不規(guī)范、漏項(xiàng)等情況及時(shí)反饋到臨床科室。 2、終末病歷質(zhì)控： 病歷評(píng)審專家按照 醫(yī)院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)出院病歷進(jìn)行質(zhì)控。 醫(yī)務(wù)科對(duì)重點(diǎn)病歷進(jìn)行二次質(zhì)控， 以確保 重點(diǎn)病歷質(zhì)量達(dá)到要求， 同時(shí)也對(duì)專家組病歷評(píng)審進(jìn)行監(jiān)督。 重 點(diǎn)病歷包括疑難、死亡病例、重大手術(shù)病例、輸血病例、住院超 過 30 天、非計(jì)劃再次手術(shù)等。 3、運(yùn)行病歷的質(zhì)控由醫(yī)務(wù)科承擔(dān)，采用線上監(jiān)控及現(xiàn)場抽 查兩種方式， 隨機(jī)從住院醫(yī)師工作站對(duì)病歷的完整性及時(shí)效性進(jìn) 行督查， 每月到科室現(xiàn)場抽查對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。 檢查書寫及 時(shí)性和質(zhì)量（重點(diǎn)是入院記錄、首次病程記錄及三級(jí)查房、各種 病程記錄、各

4、種知情同意告知簽署情況、會(huì)診制度、疑難病例討 論制度等的執(zhí)行情況） 。 4、第四級(jí)：病案管理委員會(huì)。負(fù)責(zé)全院病案管理的監(jiān)督、 控制和管理工作。 每季度召開病案質(zhì)量管理會(huì)議， 對(duì)本季度病歷 質(zhì)控情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、 促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 評(píng)選出優(yōu)秀病歷個(gè)人獎(jiǎng)及科 室病案質(zhì)控工作成績突出獎(jiǎng)。 三、評(píng)定辦法 （一）病案質(zhì)量評(píng)定實(shí)行單項(xiàng)否決制， 對(duì)影響病案質(zhì)量的重 要環(huán)節(jié)和項(xiàng)目實(shí)行單項(xiàng)否決制。 （詳見醫(yī)院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) ） （二）凡存在以下主要缺陷之一者， 病歷質(zhì)量直接降為乙級(jí) 1、病案首頁醫(yī)療信息未填寫，或缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)達(dá)三項(xiàng)（含三 項(xiàng)）以上。 2、首次病程記錄無診斷依據(jù)、鑒別診斷、擬診分析；無診 療計(jì)劃或診療計(jì)劃有

5、原則性錯(cuò)誤。 3、入院記錄及病程記錄內(nèi)容嚴(yán)重缺乏或失實(shí)，導(dǎo)致診斷缺 乏依據(jù)。 4、缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報(bào)告單。 5、重大、疑難手術(shù)、本院新開展的手術(shù)、術(shù)前未定式手術(shù) 無術(shù)前討論（急診手術(shù)除外） 。 6、無三級(jí)醫(yī)師查房或超過規(guī)定時(shí)間（一周） ；疑難、危重癥 入院或大手術(shù)、疑難手術(shù)術(shù)后 48 小時(shí)內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師 以上人員查房記錄。 7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記 錄或死亡病例討論。 8、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規(guī)范要求的 涂改、補(bǔ)貼；錯(cuò)別字、病句多、影響準(zhǔn)確表達(dá)語意，不能通讀。 （二）凡出現(xiàn)以下重大缺陷之一者， 病歷質(zhì)量直接降為丙級(jí) 病

6、歷 1、存在兩項(xiàng)以上乙級(jí)病歷的單項(xiàng)否決所列缺陷。 2、誤診、誤治，延誤搶救，導(dǎo)致不良后果。 3、遺漏重要診斷及治療，導(dǎo)致不良后果。 4、重要操作失誤者。 5、按規(guī)范要求應(yīng)有知情同意書而缺如。 6、 病歷歸檔時(shí)若缺少住院病案首頁、出院小結(jié)、入院記錄、 病程記錄（包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記 錄、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作 記錄、各種病例討論記錄、術(shù)后首次病程記錄）、手術(shù)記錄、麻 醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查 記錄、手術(shù)清單記錄、會(huì)診記錄、醫(yī)患溝通記錄、各種知情同意 書、輔助檢查報(bào)告單（包括病理報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告、化 驗(yàn)

7、報(bào)告單）、醫(yī)囑單等任一項(xiàng)按丙級(jí)病歷處罰。 四、病案質(zhì)量控制目標(biāo) 歸檔病歷甲級(jí)病案率90%，患者出院后，住院病歷在兩個(gè) 工作日病案回收率達(dá)到95%,在7個(gè)工作日內(nèi)歸檔率 100%。 杜絕丙級(jí)病歷和病歷丟失。 五、獎(jiǎng)懲辦法 優(yōu)秀病歷獎(jiǎng)勵(lì)辦法： 1、根據(jù)醫(yī)院管理需要，定期或不定期進(jìn)行優(yōu)秀病歷評(píng)比或 病歷書寫競賽活動(dòng)，病歷質(zhì)量評(píng)選第一名的科室獎(jiǎng)勵(lì)科主任500 元，病歷質(zhì)量前3位的醫(yī)師分別獎(jiǎng)勵(lì)300、200、100元。 2、設(shè)置年終優(yōu)秀病歷單項(xiàng)獎(jiǎng)，獎(jiǎng)勵(lì) 500元。 3、參加省市住院病歷展評(píng)，獲獎(jiǎng)?wù)呓o予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。 缺陷病歷處罰標(biāo)準(zhǔn)： （一）丙級(jí)病歷：（包括運(yùn)行病歷及終末病歷） 1. 丙級(jí)病歷扣主管醫(yī)師 5

8、00元/份，反復(fù)出現(xiàn)者加倍處罰， 并再培訓(xùn)考試。同時(shí)扣除科主任 300元。 2. 丙級(jí)病歷因非主管醫(yī)師書寫病歷存在缺陷而造成的（如： 因麻醉記錄或缺輸血記錄單等其他科室的病歷文書造成），則處 罰相應(yīng)的責(zé)任人（如麻醉科、 輸血科等）500元/份，責(zé)任科主任 300 元。 3. 同一醫(yī)師在一個(gè)晉升周期內(nèi)出現(xiàn)三份丙級(jí)病歷則延緩 晉升一年。 4. 在科室及個(gè)人的年終評(píng)優(yōu)中，出現(xiàn)兩份丙級(jí)病歷者取消 科室及個(gè)人的評(píng)優(yōu)資格。 （二）單項(xiàng)否決病歷每份處罰主管醫(yī)師200-500元，責(zé)任科 主任100-300元。 （三）乙級(jí)病歷每份處罰主管醫(yī)師 100元，責(zé)任科主任50元。 （四）丟失病歷每份罰責(zé)任人 2000元。 （五）在出院后7個(gè)工作日后未按時(shí)歸檔病歷，處罰主管醫(yī) 師每天每份病歷10元，直至歸檔。 （六）借出病歷未按時(shí)歸還者，處罰借閱者每天每份病歷10 元，直至歸還。 （七）在院期間住院病歷交由患者或家屬自行復(fù)印者，扣責(zé) 任科室每次每份病歷50元。 （八）丟失病歷、丙級(jí)病歷等原因給醫(yī)院造成不良影響（如 上級(jí)部門檢查通報(bào)等）和法律糾紛者，視情節(jié)嚴(yán)重程度，由