急性右室心肌梗死AVRI心電圖表現(xiàn)與其鑒別診療

1、急性右室心肌梗死（AVRI） 心電圖表現(xiàn)及其鑒別診斷 內(nèi) 容 AVRI的心電圖表現(xiàn) AVRI常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷價值 ARVI右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的診斷價值 ARVI心電圖鑒別診斷 ARVI并發(fā)心律失常 急性右室梗死 （Acute Right Ventricular Infarction, ARVI） 約占心?？倷z出率的1334% 按下壁的血供：右優(yōu)勢型約占65%，均衡型約占 29%，左優(yōu)勢型約占6%。 急性右室梗死 多合并左室下壁梗死，其中大部分由右冠狀動脈 （RCA）閉塞所致，左回旋支（LCX）閉塞少見， 右冠與回旋支同時閉塞罕見。孤立的右室梗死少 見， 右心室壁比左心室壁薄，電位低，ARVI

2、病理上多 為片狀和多灶性，缺少大片融合的瘢痕組織。故 常規(guī)心電圖在發(fā)生梗死時難以顯示。 近年來研究發(fā)現(xiàn)急性右室梗死常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖 具有一些特征改變和診斷價值，且心電圖改變出 現(xiàn)早，持續(xù)時間長，記錄方式簡便，容易及時地 獲得心電圖變化，不易漏診。 一、急性右室心肌梗死的心電圖 表現(xiàn) （一）AVRI常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖 診斷價值 1、ST抬高/ ST抬高1診斷下壁合 并右室梗死的意義 1989年Andersen等根據(jù)尸檢結(jié)果對比生前心 電圖表現(xiàn)，首先提出急性下壁心肌梗死ST 抬 高/ ST 抬高1可用于診斷右室梗死 特異性為88%， 預(yù)測準確率為91% 診斷價值與V3RV7R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1

3、mV的標 準幾乎一致 ST和ST抬高的程度對右室梗死 具有定位意義 右冠閉塞時ST 抬高/ST抬高1的發(fā)生率 顯著高于回旋支閉塞 ST 抬高/ST抬高1，提示右冠閉塞，同 時伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端 全閉 ST 抬高/ST抬高1，提示回旋支閉塞 2、STV2壓低/STaVF抬高比值 對右室梗死的診斷價值 單純下壁心肌梗死時，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低與下 壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高兩者為對應(yīng)關(guān)系，通常以V2代 表左心前導(dǎo)聯(lián)，以aVF代表下壁導(dǎo)聯(lián) Lew等的研究結(jié)果表明，急性下壁心梗時STV2 段壓低與STaVF抬高的比值50%，提示合并右 室缺血和右冠狀動脈近端閉塞，其敏感性79%， 特異性9

4、1% 3、STV3壓低與ST抬高幅度比值 的意義 STV3壓低/ ST上抬1.2時提示右冠脈閉塞 STV3壓低/ ST上抬1.2時提示回旋支閉塞 4、STaVL壓低的意義 Turhan等發(fā)現(xiàn)，STaVL壓低在右室梗死診斷中具 有高度的敏感性（87%）和特異性（91%） aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV可有效識別出右室梗 死 STaVL壓低時提示右冠脈閉塞，該指標被認為是 右冠脈閉塞的早期敏感的心電圖指標 STaVL不壓低或抬高提示回旋支閉塞 （二）ARVI右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的 診斷價值 1、右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的意義 早在上世紀70年代，Erhardt等首先發(fā)現(xiàn)右胸 導(dǎo)聯(lián)（ V3RV5R ） ST 段

5、抬高是右室梗死的可 靠標記，而以V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv的診斷價 值最大，其診斷右室心肌梗死的敏感性是70%， 特異性是100% 若無V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，基本可排除右冠病變 2004年AHA/ESC指南建議在下壁梗死患者中 加做V4R導(dǎo)聯(lián) Croft還在尸檢證實的急性下壁合并右室梗死患 者中，總結(jié)一個或多個右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R V7R）的 ST段抬高的意義： V5R V7R3個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高0.1mV時，肯定 有急性右室梗死存在； V3R V7R5個導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)ST段抬高0.1mV，肯 定有右冠在銳緣支之前的閉塞 V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段及T波的改變可以預(yù)測下壁心梗 時冠脈阻塞的大致位置 R

6、CA近段阻塞的特征性改變是V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 和T波直立 RCA遠段阻塞時ST段不抬高，但T波直立 LCX閉塞不引起V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，可有T波倒 置 2、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波的意義 右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，尤其是新出現(xiàn) 的病理性Q波是急性下壁心肌梗死合并右 室同時受累的特異性而敏感的指標。 正常成人右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖多呈rs型（rs、r、 qrs型）。 Zhang等認為正常人在V3R和V4R導(dǎo)聯(lián)不會 呈QS或QR型，若有可診斷右室梗死。 2、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波的意義 少數(shù)正常人V5RV8R可有Q波，若伴ST抬 高0.05mm，則應(yīng)考慮右室梗死， 全部右胸導(dǎo)聯(lián)均呈QS型，且伴有ST段改 變，符合右

7、心室心肌梗死。 V3R和V4R導(dǎo)聯(lián)呈QS或Qr波、ST段抬高 0.05mV對右室梗死具有高度特異性和敏 感性 目前認為V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是右室梗死最經(jīng)典 而敏感的診斷指標 值得注意的是右胸導(dǎo)聯(lián)是非常規(guī)記錄導(dǎo)聯(lián)，且 右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高發(fā)生早，常為一過性，約 50%的患者在10小時內(nèi)恢復(fù)正常，37.5%的患 者持續(xù)1天，不及時記錄易發(fā)生漏診 二、ARVI心電圖鑒別診斷 ARVI常見心電圖特點是V3RV5R導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理 性Q波、ST段抬高伴后下壁心肌梗死表現(xiàn)，少 數(shù)病人可表現(xiàn)V1或左胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，易誤診 為前間隔梗死或左室前壁心肌梗死 Vives等報道右室梗死時約22.2%患者左胸導(dǎo)聯(lián) ST段

8、抬高，因而右室梗死可以導(dǎo)致左胸導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高 RCA優(yōu)勢右室梗死的心電圖鑒別 ST段抬高最常見于V1，罕見于V6 ，抬高幅 度從右至左逐漸降低，通常這些導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn) Q波；而真性前壁心肌梗死ST抬高自右至左 進行性增高，且有Q波和T波演變 右室游離壁和左室下壁同時存在損傷電流， 其方向相反，致使胸前和下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 亦受到影響，相互受到抑制，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段 抬高很少超過1.0mV，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅 度小，很少超過0.5mV。 I、aVL，特別是aVL導(dǎo)聯(lián)，常出現(xiàn)對應(yīng)性ST 段壓低 間斷胸痛2年，再發(fā) 2小時 CAG:LAD中段狹窄 99% 胸悶痛1個月 LAD：90 %，LCX： 50

9、%，RCA20% 突發(fā)胸痛5小時 RCA中段遠端完全閉 塞 反復(fù)胸悶1個月， 再發(fā)2天 LAD、RCA多處狹 窄 由于右室梗死常缺乏特異性QRS波表現(xiàn)，且ST 段抬高持續(xù)短暫，若無既往病史和心電圖對比， 不能輕易作出陳舊性心肌梗死的診斷 三、ARVI并發(fā)心律失常 1、房性心律失常，尤其是心房顫動，因此，當(dāng)下 壁及后壁心肌梗死患者出現(xiàn)房顫時，應(yīng)高度懷 疑發(fā)生ARVI的可能。 2、右室、左室下壁梗死時，高度房室傳導(dǎo)阻滯的 發(fā)生率達45%58%，是單純下壁心肌梗死的3 倍。 3、完全性右束支阻滯多見于前壁心肌梗死，若在 下壁梗死時出現(xiàn)并為暫時性，則提示可能有右 室梗死存在。 4、右室梗死時，V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段常呈不一致改 變，即V1的ST段抬高，而V2的ST段降低 總之，由于右室與左室下壁和后壁常由同一冠 脈供血，所以ARVI很少單獨發(fā)生，常合并下壁 和后壁心肌梗死，病理研究顯示Q波型下壁心 ?；颊?/p>