分級(jí)診療制度

1、精品文檔分級(jí)診療制度為貫徹落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì)精神，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體 制改革，全面推進(jìn)我市醫(yī)改工作，落實(shí)省委、省政府衛(wèi)生計(jì) 生惠民政策，確保我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱： 新農(nóng)合）規(guī)范、健康、平穩(wěn)運(yùn)行，推進(jìn)醫(yī)療資源合理利用， 引導(dǎo)農(nóng)村居民合理就醫(yī)、 合理診治，建立健全分級(jí)診療制度, 實(shí)現(xiàn)“小病不由鄉(xiāng)，大病不由縣，急、危、重和疑難雜癥到 三級(jí)醫(yī)院”的工作目標(biāo)。結(jié)合我省實(shí)際，提由新農(nóng)合分級(jí)診 療制度工作細(xì)則。一、門診首診負(fù)責(zé)制首診負(fù)責(zé)制是分級(jí)診療的基礎(chǔ)，首診醫(yī)院、首診醫(yī)生是 實(shí)施新農(nóng)合分級(jí)診療工作的主體；首診負(fù)責(zé)制又是防止患者 “重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷”及造假騙取醫(yī)保資金的重要環(huán)節(jié)。主體的責(zé)任和

2、作用：（一）確保將新農(nóng)合常見(jiàn)病病人分流到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院 及縣（市、區(qū)）級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（二）告知患者“限治病種”在不同級(jí)別新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例不同。（三）負(fù)責(zé)急、危、重和疑難雜癥病人的轉(zhuǎn)診工作。二、住院首診負(fù)責(zé)制（一）實(shí)施住院首診告知制?；颊呷朐汉?，經(jīng)治醫(yī)生為首診醫(yī)生，并實(shí)施住院首診負(fù)責(zé)制。經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)先了解患者的參合身份，核對(duì)參合患者的身份證、參合證及轉(zhuǎn)診證明， 防止冒名頂替，進(jìn)行分類管理。告知新農(nóng)合患者本級(jí)別新農(nóng) 合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷比例、起付線及新農(nóng)合用藥情 況，并在告知書（由新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行制訂）上簽字 確認(rèn)?；颊咦≡浩陂g不由具參合證明的，首診醫(yī)生有義務(wù)告 知其就醫(yī)費(fèi)用不予

3、以報(bào)銷，并由患者簽字。（二）實(shí)施分類標(biāo)識(shí)制。對(duì)不同的參合患者需分類標(biāo)識(shí)， 新農(nóng)合患者需在其病志首頁(yè)及由院結(jié)算按票據(jù)（發(fā)票聯(lián)及存 根聯(lián)）右上角空白處加蓋紅色印泥“新農(nóng)合”字樣標(biāo)識(shí)印章（印章樣式由新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行設(shè)計(jì)）。加蓋新農(nóng)合印戳的病志和由院結(jié)算票據(jù)新農(nóng)合管理部門給予報(bào)銷。為防 止患者事后以“票據(jù)丟失”、“偽造假票據(jù)”等方式詐騙新農(nóng) 合資金，首診新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須妥善保管好患者由院 票據(jù)及病志等材料以備核查。首診醫(yī)生未履行職責(zé)，或沒(méi)蓋 戳沒(méi)簽字或蓋戳未簽字，產(chǎn)生后果由首診醫(yī)生自己負(fù)責(zé)。三、就診患者轉(zhuǎn)診制為方便急、危、重和疑難患者轉(zhuǎn)診 ，減少轉(zhuǎn)診程序，實(shí) 施被授權(quán)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科主

4、任負(fù)責(zé)制。凡本級(jí)新農(nóng)合 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)診治能力或因患者病情危重、病因不明、無(wú) 法確診等多種因素需要轉(zhuǎn)診到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，須遵循以 下程序。（一）轉(zhuǎn)診流程。新農(nóng)合患者就醫(yī)應(yīng)遵循先在統(tǒng)籌地區(qū) 內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療。病情需要時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)診后再到縣級(jí)新農(nóng)合 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。病情仍需要時(shí)，再經(jīng)轉(zhuǎn)診后到?。ㄊ校?三級(jí)或省外新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)?？紤]到我省多年來(lái)新 農(nóng)合制度實(shí)施的特點(diǎn)，新農(nóng)合患者原則上在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)可以 自主選擇新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，病情需要到統(tǒng)籌區(qū)域外 新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，需經(jīng)縣級(jí)新農(nóng)合管理部門 授權(quán)的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后，方可轉(zhuǎn)診到省（市）級(jí) 新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。（二

5、）科主任負(fù)責(zé)制。 新農(nóng)合患者需要轉(zhuǎn)診時(shí)，其家屬 需要填寫轉(zhuǎn)診證明，經(jīng)授權(quán)新農(nóng)合定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)生 確認(rèn)，被授權(quán)的科主任簽字后可轉(zhuǎn)診到上級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)就醫(yī)。（三）異地居住參合患者的轉(zhuǎn)診流程。隨子女遷移的老人、外地務(wù)工人員因病就醫(yī)時(shí)，原則上先到城市新農(nóng)合定點(diǎn) 的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需要轉(zhuǎn)診治療的，需經(jīng)授權(quán)的社區(qū)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明后再到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。（四）急、危、重和疑難新農(nóng)合參合患者的轉(zhuǎn)診流程。 可直接到?。ㄊ校┘?jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。上述患者就 醫(yī)后，需在48小時(shí)內(nèi)由家屬憑醫(yī)生開(kāi)具的入院通知書，同 參合地新農(nóng)合管理部門取得聯(lián)系，并補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。（五）康復(fù)期新農(nóng)合參合患者雙

6、向轉(zhuǎn)診流程。轉(zhuǎn)入上一級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，可向下 一級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診進(jìn)行恢復(fù)性治療和康復(fù)，推進(jìn) 雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施。四、提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為使患者合理、理性就醫(yī)，將常見(jiàn)病、多發(fā)病留在基層新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為此，將進(jìn)一步提高基層新農(nóng)合定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合報(bào)銷比例。（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（區(qū)）級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例要為90%起彳段100元。（二）縣（市、區(qū)）級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例要為70%起彳500元。（三）縣域外省、市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為45%起彳段800元。（四）患者在鄰縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診就醫(yī)按縣域 內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。（五）未經(jīng)轉(zhuǎn)診到縣域外及省

7、、市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)就醫(yī)的按25%艮銷，起付線800元。（六）原則上，未經(jīng)轉(zhuǎn)診到省外就醫(yī)的按10%艮銷，起付線800元，越級(jí)轉(zhuǎn)診的不予以報(bào)銷。五、實(shí)施“限治病種”制（一）“限治病種”的要求?！跋拗尾》N”即我省規(guī)定在 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療的單病種、原則上不在縣（市、區(qū)）級(jí)及縣 域外新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療；規(guī)定縣（市、區(qū)）級(jí)新農(nóng)合 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的單病種，原則上不在省市、鄉(xiāng)級(jí)新農(nóng)合 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。本次暫定 30種常見(jiàn)病在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)新 農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，去除起付線后，在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）報(bào) 銷比例為95%在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷 10% 50種常見(jiàn)病在縣（市、區(qū)）級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，去除起付

8、線后，在縣（市、區(qū)）級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為75%在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷10% “限治病種”隨著工作的需要會(huì)逐漸 增加。（二）保障措施。 各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診首診 醫(yī)生須嚴(yán)格遵守首診負(fù)責(zé)制，在“限治病種”患者就醫(yī)時(shí)， 需告知患者報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，讓患者自由選擇不同報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的新農(nóng) 合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)?！跋拗尾》N”由現(xiàn)急、危、重和疑難 病情時(shí)，門診首診醫(yī)生可先根據(jù)病情收治入院或轉(zhuǎn)診，并向 本院新農(nóng)合管理部門及時(shí)匯報(bào)，再由管理部門向同級(jí)新農(nóng)合 管理部門報(bào)告，并填表備案。六、完善開(kāi)展“即時(shí)結(jié)報(bào)”工作加大新農(nóng)合信息系統(tǒng)同各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)his系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合與新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)一站式服務(wù)，并實(shí)現(xiàn)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上審核、網(wǎng)上結(jié)算、網(wǎng)上監(jiān)督、信息共享。七、嚴(yán)格控制次均費(fèi)用?。ㄊ校┘?jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年均住院費(fèi)用不得超過(guò)1.1萬(wàn)元；縣（市、區(qū)）級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年次均住院 費(fèi)用不得超過(guò)4000元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年次均 住院費(fèi)用不得超過(guò) 1500元?？h內(nèi)民營(yíng)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，?。ㄊ校┘?jí)新農(nóng) 合定點(diǎn)民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照縣級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。二、三級(jí)公立醫(yī)院及規(guī)模較大的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需 調(diào)整次均費(fèi)