icd-0編碼培訓

1、呼吸內科業(yè)務學習時間:2016年 10月 24日 地點:呼吸內科醫(yī)生辦公室 參與人員：（手寫簽到） 主持人：孫強主任 學習主題：疾病分類編碼培訓 學習內容：一、疾病分類國際疾病分類 （ICD ）：是 WHO 要求各國成員國在醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng) 計中共同采用的對疾病、 損傷和中毒進行編碼的分類方法。 目前我 國使用的是第十次修訂版，即： ICD-10 。其全稱為“疾病和有關健 康問題國際統(tǒng)計分類” 。按照世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)一標準，將疾病名 稱轉換成字母和數字形式的代碼， 來實現國際間的交流、 醫(yī)學科研 檢索等功能。二、疾病分類的目的與意義隨著醫(yī)療改革的深入，科學化管理的力度加強，衛(wèi)生信息標準 化的要求越來

2、越強烈。 今天， 國際疾病分類與編碼在評估醫(yī)療質量 與醫(yī)療效率、設計臨床路徑方案、重點科學評價、醫(yī)院評審、疾病 診斷分組（ DRGs ）、傳染病報告、死亡原因的統(tǒng)計、醫(yī)療付費、合 理用藥監(jiān)測方面應用越來越廣泛、 深入。 疾病分類與編碼已成為醫(yī) 院科學化管理的重要依據之一， 甚至已經直接影響醫(yī)院的社會效益和經濟效益。三、疾病分類應用范疇住院病人病案首頁臨床路徑表醫(yī)院評審數據統(tǒng)計醫(yī)院重點學科申報手術分級管理腫瘤報告?zhèn)魅静蟾嫠劳鲎C明單病種結算 醫(yī)保結算四、基本編碼規(guī)則1、二級及二級以下的醫(yī)院可編碼 2 個疾病診斷和 1 個手術操作 名稱。負有醫(yī)療、研究、教學任務的醫(yī)院或者三級醫(yī)院都應盡量將 所有影

3、響患者醫(yī)療的情況進行編碼， 至少要編 5 個疾病診斷和 3個 手術操作名稱， 除非患者沒有存在那么復雜的疾病。 對于不影響治 療的已治愈疾病或者某些已知病因的輕微臨床表現可以不進行編碼。2、我院多使用六位數編碼，一個字母和五個數字。如：冠狀動 脈粥樣硬化性心臟病 I25.105。3、慢性疾病的急性發(fā)作，原則上是按急性編碼，例如慢性闌尾 炎急性發(fā)作， 按急性闌尾炎編碼。 但對于一些在治療中沒有其他特 異性治療的，仍按慢性病編碼，例如慢性腎炎急性發(fā)作，按慢性腎 炎編碼。4、疾病診斷在患者出院仍不能作出肯定診斷時，有兩種處理方 式：只有一個懷疑診斷，這里要假定為實際情況編碼當某一個癥狀或體征后，跟隨

4、一個或多個懷疑診斷時，只編 碼癥狀，懷疑診斷可視情況編碼或不予編碼。5、晚期效應（后遺癥）編碼不強調那個不復存在的情況，而要 優(yōu)先編碼后遺癥。五、疾病診斷的填寫影響疾病分類編碼的準確性 疾病診斷名稱是分類的基礎，沒有診斷名稱就沒有疾病分類， 診斷名稱填寫不好，疾病編碼也必然好不了。因此，臨床醫(yī)師填寫 診斷是疾病分類工作的一個關鍵步驟。（一）疾病診斷的構成 疾病診斷的完整性是最為重要的，根據 ICD 的編碼情況，影 響疾病編碼的因素有： 病因、部位、臨床表現 （包括： 癥狀、體征、 分期、分型、性別、年齡、急慢性、發(fā)病時間等）和病理。醫(yī)師在 填寫診斷名稱時， 一定要盡量將上述的成分描述清楚， 不

5、能只寫類 似“心肌梗死”這樣的診斷，因為“急性” 、“慢性”、“復發(fā)性” 、 “透壁性”、“心內膜下” 和具體部位都直接影響編碼的結果。 當然， 在無法確診的情況下， “心肌梗死”也是可以編碼的，只是編碼的 特異性差，今后在資料利用時的價值也就低。注： ICD-10 不是疾病命名的標準，因此，臨床醫(yī)師書寫疾病 診斷時可參考 ICD-10 中的疾病分類， 但不能完全按 ICD-10 書寫診 斷。即：對出院病案首頁中出院診斷的書寫，應書寫規(guī)范的疾病名 稱，決不能按編碼找疾病名稱。（二）臨床工作中經常遇到的不利于分類的情況：1、一種疾病有幾種不同的名稱， 需先判斷這些不同的名稱是 否屬于同一種疾病。

6、如：老年性白內障又稱年齡相關性白內障2、以人名或地名命名的疾病3、與國際上命名有沖突的特定含義命名， 如：頸椎病 M47.9214、醫(yī)師隨意命名的疾病，是最為常見的一種情況 建議：科室醫(yī)師書寫規(guī)范的疾病名稱（三）主要診斷的選擇 主要診斷：經研究確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾 病（或健康狀況）注意：患者一次住院只能有一個主要診斷1、總則：在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最嚴重，花費 醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷作為患者的主要診斷。2、對于復雜診斷的主要診斷選擇如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現，則選擇病因診斷；如果出現的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現，而是疾病某種嚴 重的后果， 是疾病發(fā)

7、展的某個階段， 那么要選擇這個重要的臨床表 現為主要診斷， 但不選擇疾病的終末情況， 如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷例：高血壓動脈硬化性心臟病心律不齊選擇：高血壓動脈硬化性心臟病3、對已治和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷4、患者由于某些癥狀或體征或異常檢查結果而住院，治療結束 時仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現可作為主要診斷5、因懷疑診斷住院，在住院時仍沒有確診，懷疑診斷要按肯定 診斷編碼， 而且可作為主要診斷。 而經檢查后排除的可能情況要分 類到Z03.-（對可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評價）6、若主要診斷只是個籠統(tǒng)的術語，而其他診斷對性質有更為具 體的描述，選擇后者為主要診斷。例：主

8、要診斷：腦血管意外其他診斷： 2 型糖尿病腦出血選擇：腦出血7、多處損傷主要診斷的選擇（常見于骨科） 多處損傷如果能確定哪一個最嚴重，則以最嚴重的損傷作為主要編碼，否則要以綜合編碼為主要編碼。內部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，內部損傷作為主 要編碼顱骨和面骨骨折伴隨有顱內損傷，以顱內損傷作為主要編碼顱內出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內出血為主要編碼骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要編碼六、常用疾病編碼內科常用疾病編碼疾病編疾病名稱疾病編碼疾病名稱163.901多發(fā)性腦梗死G4CD010神經性頭痛I63.902腦梗死G45.001椎基底動脈供血不足I63.903腔隙性腦梗死G45.0

9、03后循環(huán)缺血I63.906腦干梗死G45.901短暫性腦出血I69.301腦梗死后遺癥G50.002三叉神經痛I61.902腦出血G50.803三叉神經炎I69.101腦出血后遺癥G31.906腦萎縮I61.005基底節(jié)出血G04.916腦炎I61.301腦干出血F03.X01癡呆I61.303丘腦出血F32.902抑郁狀態(tài)I64.X04腦卒中F48.002神經衰弱I67.202腦動脈硬化I67.204大腦動脈粥樣化I67.802腦動脈供血不足G20.X02帕金森氏病G31.102老年性腦萎縮G31.202酒精性腦病G04.907脊髓炎G30.901阿爾茲海默病心內科常用疾病編碼疾病編疾病名

10、稱疾病編疾病名稱110碼02咼血壓149 碼01心室撲動I10.X03咼血壓1I49.002心室顫動I10.X04咼血壓III50.902心功能不全I10.X05咼血壓IIII51.403心肌炎I110.X11原發(fā)性高血壓I51.603心血管硬化I49.904心律失常R00.001心動過速I50.004右心衰竭R00.003竇性心動過速I50.106左心衰竭R00.102心動過緩125.105冠狀動脈粥樣硬化性心臟病R00.201心悸149.811冠心病心律失常型I25.501缺血性心肌病I24.901急性心肌缺血I09.901風濕性心臟病I11.901咼血壓性心臟病I25.902缺血性心臟病I27.902肺源性心臟病I51.402老年性心臟病綜合征I25.105陳舊性高側壁心肌梗死I25.202陳舊性后壁心肌梗死125.213心肌梗死恢復期其他常用疾病編碼:疾病編疾病名稱疾病編疾病名稱E1碼951胰島素依賴1型糖尿病B16碼03急性乙型病毒性肝炎E11.952非胰島素依賴型II型糖尿病K75.901肝炎J06.902急性上呼吸道感染R55.X041=11、力:暈厥J81.901肺炎R57.801休克J43.904老年性肺氣腫J44.002哮喘性肺炎K25.903胃潰瘍J44.901慢性阻塞性肺病K25.552胃潰瘍穿孔J44.003慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道 感染J96.10