教案——肱骨干骨折[谷風工程]

1、肱 骨 干 骨 折（humeral shaft fracture）一、解剖概要：1、肱骨干骨折的解剖學位置：肱骨干骨折是發(fā)生在肱骨外科頸下方12cm到肱骨髁上2cm范圍內的骨折。2、肱骨的解剖學要點與臨床意義：（1）骨骼解剖學特點與滋養(yǎng)血管及其臨床意義：上段骨骼毛糙，下1/3光滑。毛糙部位是肌肉附著點，骨骼的血運豐富，骨骼容易愈合；下1/3光滑部位血運差，僅有骨膜和滋養(yǎng)動脈供應，骨折后滋養(yǎng)動脈中斷，再加上手術復位時進行骨膜剝離，容易導致骨折不愈合。肱骨干的中下1/3部位是肱骨外形從圓柱形轉變?yōu)楸馄降奈恢?，骨骼強度減弱，故也是該部位最容易骨折的解剖學基礎。（2）肌肉解剖學特點與臨床意義：肱骨中上

2、段的外側有三角肌附著-三角肌功能主要是肩關節(jié)外展。肱骨上段內側有胸大肌、大圓肌、背闊肌附著-該肌群對肱骨的主要功能是使肩關節(jié)內收；肱骨中段的內側有喙肱肌附著-該肌的功能是導致上臂的內收；從肩胛骨起到橈骨粗隆止的肱二頭肌功能是使肘關節(jié)屈曲；從肱骨上中段后側、內側和外側起到尺骨鷹嘴止的肱三頭肌功能是使肘關節(jié)伸直。以上是正常情況下各重要肌肉的功能，但如果骨折，上述肌肉常常影響著骨折后的移位方向。骨折段的移位因素：骨折段的移位取決于暴力作用的大小、性質和方向，骨折的部位和肌肉牽拉、骨折遠段的肢體重量、不適當的搬運和治療等因素。具體到肱骨骨折的移位，不同部位骨折有不同的移位特點。當骨折線位于三角肌止點以

3、上時，近折段受胸大肌、背擴肌和大圓肌的牽拉而向內向前移位，遠折段因三角肌、喙肱肌、肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向外向近端移位。當骨折線位于三角肌止點以下時，近折段由于三角肌的牽拉而向外向前移位，遠折段因為肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向近端移位；肱骨干下1/3的骨折，移位方向與暴力作用的方向、前臂和肘關節(jié)所處的位置有關，大部分有成角、縮短和旋轉畸形。在體弱病人，無論骨折發(fā)生在哪一段，由于肢體的重力作用或者不恰當的外固定重量，都可以引起骨折端的分離移位或者旋轉移位。（3）橈神經溝解剖學特點：肱骨后側有一個特殊的淺凹槽-橈神經溝。在這個橈神經溝內，橈神經緊貼骨骼走行，出橈神經溝后橈神經進入外側肌間隔。一

4、旦肱骨中下段骨折，極容易發(fā)生橈神經損傷，這是我們必須引起高度重視的解剖學特點。該神經損傷，可能是骨折直接損傷，也可能是外側肌間隔卡壓所導致。二、病因：直接暴力和間接暴力是肱骨骨折的原因，不同的病因有不同的臨床特點。1、直接暴力：常由外側打擊肱骨中段，導致橫行或者粉碎性骨折；2、間接暴力：常由手部或者肘部著地，力量向上傳導，加上身體傾倒所產生的剪式應力，導致中下1/3骨折，有時候因為投擲運動或者掰手腕，導致中下1/3骨折，常為斜行或者螺旋型骨折。三、臨床表現和診斷clinical express and diagnosis1、受傷后，上臂出現疼痛、腫脹、畸形和皮下淤斑，上肢活動障礙。2、檢查可見

5、反常活動，骨擦音或者骨擦感。3、若合并橈神經損傷，可出現垂腕、各手指掌指關節(jié)不能背伸，拇指不能外展，手背橈側三個半指皮膚感覺減退或者消失。4、X線片可確定骨折的類型和移位方向。四、治療treatment 絕大多數肱骨干骨折可以采用非手術方法治療。1、手法復位外固定 局部麻醉或者臂叢麻醉。屈肘90度，助手握住前臂，沿肱骨縱軸方向牽引，矯正重疊、成角畸形。手術者雙手握住骨折端，按骨折移位的相反方向進行手法復位。X線照片確認骨折的對位對線情況。復位成功后，減少牽引力，維持復位，可選用適合長度的小夾板從上臂前內外后捆扎固定，在屈肘90度位用三角巾懸吊。復位后比較穩(wěn)定的骨折，可以使用U型石膏固定。若為中

6、下份長斜形或者螺旋型骨折，手法復位后不穩(wěn)定，可采用上肢懸垂石膏固定，但有可能因為重量過大，導致了骨折端的分離移位。宜選用輕質石膏固定，并在固定過程中骨折對位對線情況。2、切開復位內固定如果骨折復位困難或者失敗，或者合并橈神經損傷，建議行切開復位內固定。臂叢麻醉下進行。從肱二頭肌和肱三頭肌間隙中切口進入，沿肌間隙暴露骨折端，注意不要損傷橈神經，在直視下盡可能達到解剖復位。可以用加壓鋼板內固定治療。治療新進展：對于手術切開復位，除了傳統(tǒng)的鋼板內固定外，還可以選擇采用帶鎖髓內釘或者外固定架或者肱骨抓（一種記憶合金）固定。肱骨干下1/3骨折對骨的血循環(huán)破壞較重，若再加上手術操作，易導致骨折不愈合，故對于下1/3骨折手術時盡量減少骨膜的剝離。對于有橈神經損傷的病人，手術中應探查橈神經，若完全斷裂，可一期修復橈神經。若為神經挫傷，連續(xù)性存在，則可以切開神經外膜，減輕神經繼發(fā)性病理改變。五、功能鍛煉指導無論手法復位外固定還是切開復位內固定，手術后均應進行功能鍛煉。復位后抬高患肢，主動練習手指伸屈活動。2到3周后，開