人工耳蝸救助項(xiàng)目定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)申報(bào)審批表.doc

1、附件1-2人工耳蝸救助項(xiàng)目定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)申報(bào)審批表機(jī)構(gòu)注冊(cè)名稱（蓋章）是否獨(dú)立法人是口 否口機(jī)構(gòu)法人（簽字）組織機(jī)構(gòu)代碼機(jī)構(gòu)地址省市縣（區(qū)）郵編項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）技術(shù)職稱聯(lián)系方式電話傳真行政職務(wù)Email機(jī)構(gòu)成立時(shí)間經(jīng)費(fèi)來源撥款自籌其他隸屬矢系殘聯(lián)教育民政衛(wèi)生民辦其他人員工作人員共（）名，其中：行政管理（）名，專業(yè)人員（）名；1、 聽力人員（）名（其中：取得國(guó)家助聽器驗(yàn)配資格名；取得中聾康小兒聽力學(xué)認(rèn)證名；取得中聾康調(diào)機(jī)培訓(xùn)認(rèn)證名）2、康復(fù)教師（）名（其中持有教師證名：取得聽覺口語法教學(xué)培訓(xùn)認(rèn)證名）設(shè)備1、聽力設(shè)備：帶有聲場(chǎng)和視覺強(qiáng)化測(cè)試條件的聽力計(jì)口聲級(jí)計(jì)口測(cè)聽玩具口2、教學(xué)設(shè)備：電化教學(xué)設(shè)備

2、：計(jì)算機(jī)口投影儀口攝像機(jī)口照相機(jī)口電視機(jī)口 DVD機(jī)口打印機(jī)掃描儀口3、玩教具：玩具人均件/套，圖書人均冊(cè)4、 評(píng)估用具：聽覺評(píng)估口言語評(píng)估口學(xué)習(xí)能力及精神行為評(píng)估口場(chǎng)地建筑總面積（）m3布局是否相對(duì)獨(dú)立：是口否口單訓(xùn)室（）間，面積（）怦/間；集體教室（）間，面積（）怦/間親子活動(dòng)室（）間，面積（）怦/間測(cè)聽室（）間，面積（）怦/間；編稈室（）間，面積（）m2 /間業(yè)務(wù)全日制機(jī)構(gòu)在訓(xùn)聾兒（）名（其中助聽器康復(fù)名，人工耳蝸康復(fù)名）；非全日制康復(fù)査兒（）名（其中助聽器康復(fù)名，人工耳蝸康復(fù)名）；水是否開展省內(nèi)技術(shù)人員培訓(xùn)是口否口是否開展家長(zhǎng)培訓(xùn)是口否口是否開展以下聽力服務(wù)：純音測(cè)聽口助聽器選配及評(píng)估

3、口聽覺言語能力評(píng)估口耳蝸調(diào)機(jī)口（澳大利亞口奧地利口美國(guó)口 國(guó)產(chǎn)口）學(xué)習(xí)能力及精神行為發(fā)育測(cè)試口組織會(huì)診口其他：是否開展以下康復(fù)服務(wù)：1、集體教學(xué)是口（班級(jí)數(shù)：名聾兒/班）否口2、個(gè)別化教學(xué)是口否口（1）是否開展聽覺口語法教（2）訓(xùn)練頻次：機(jī)構(gòu)在訓(xùn)頻是口否口次/周/人,分鐘/次/人；親子同訓(xùn)頻次：開展次/周/人分鐘/次/人；預(yù)約單訓(xùn)頻次：次/周/人分鐘/次/人情況3、是否開展后續(xù)康復(fù)指導(dǎo)是口（頻次：次/人）否口4、是否開展醫(yī)教結(jié)合服務(wù)是口否口是否建立以下業(yè)務(wù)檔案：1、耳蝸?zhàn)稍儥n案：是口2、術(shù)刖和術(shù)后評(píng)估檔案：是口3、術(shù)后康復(fù)教學(xué)檔案：是口否口否口 否口申請(qǐng)理由 闡述（蓋 簽字章）日期：當(dāng)?shù)貧埪?lián)推存意見簽 字（蓋 章）日期：1、 是否為全聾協(xié)辦登記的法人機(jī)構(gòu)是口 否一2、是否通過年檢是口否口3、 省級(jí)機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)類/ 基層機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)驗(yàn)收是口否口省殘聯(lián) 推薦意見4、