運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展

1、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展 王少山王少山 教授教授 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展 v從2009年9月到2010年8月，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)特點(diǎn)基于科 學(xué)研究和臨床實(shí)驗(yàn)，有了一些新的進(jìn)展，并涉及 了相關(guān)研究的回顧和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)權(quán)威期刊的文 章。 v權(quán)威期刊 骨科結(jié)合手術(shù)（美國(guó)卷） v 美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志 v 關(guān)節(jié)鏡檢查：關(guān)節(jié)鏡和相關(guān)手術(shù) 概 述 v膝膝前交叉韌帶 后交叉韌帶 后外側(cè)角、后內(nèi)側(cè)角和多韌帶損傷 半月板 髕股關(guān)節(jié) 脛骨高位截骨術(shù) v肩肩肩袖 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 上唇前后位病變 肩鎖關(guān)節(jié) v軟骨軟骨關(guān)節(jié)軟骨缺損 軟骨保護(hù) v髖髖 v足與踝足與踝 v肘肘 v手與腕手與腕 v頭與脊柱頭與脊柱 前交叉韌帶 v討論：討論： 前

2、交叉韌帶的重建單束重建和雙束重建的區(qū)別 v單束重建傳統(tǒng)的重建方法，大腿骨上打一個(gè)骨道，小腿骨 上也打一個(gè)骨道，重建的韌帶是單根的，恢復(fù)了前內(nèi)側(cè)束的 功能，在恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性時(shí)卻沒有恢復(fù)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。 v雙束重建模仿天生的交叉韌帶的結(jié)構(gòu)重建的，大腿骨打兩 個(gè)骨道，小腿骨上也打兩個(gè)骨道，重建的韌帶是兩根，合在 一起類似天生的韌帶，既提高了前向穩(wěn)定性，又恢復(fù)了抗旋 轉(zhuǎn)外力。 總結(jié)：總結(jié)： 臨床研究表明雙束重建有一定的改進(jìn)，但沒有證據(jù)表明具 主觀方面結(jié)果的顯著差異，話題將繼續(xù)追究。 后交叉韌帶 v討論：討論： 單、雙束重建結(jié)合脛骨嵌入技術(shù)重建后交叉韌帶的區(qū)別 v臨床實(shí)驗(yàn)表明：臨床實(shí)驗(yàn)表明： 雙束脛

3、骨關(guān)節(jié)鏡重建手術(shù)后產(chǎn)生穩(wěn)定的 鑲嵌，但在運(yùn)動(dòng)或術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分沒有 差別。 單束重建恢復(fù)了前后移位的脛骨和膝屈 曲和轉(zhuǎn)變,但中間外側(cè)的移位的脛骨和膝旋轉(zhuǎn)、 傾斜沒有被恢復(fù)。 后外側(cè)角、后內(nèi)側(cè)角和多韌帶損傷 v討論：討論： 重建正常膝關(guān)節(jié)韌帶和后內(nèi)外側(cè)角的診斷和治療。 v重建目的重建目的 重建正常膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)目標(biāo)是在治療后外側(cè)角損傷。最 近的兩項(xiàng)研究與中期隨訪表明解剖學(xué)上建立后外側(cè)角重建取 得了改善穩(wěn)定性和臨床結(jié)果。另一項(xiàng)研究表明重建是比較可 靠的修復(fù) v診斷方法診斷方法 一個(gè)I級(jí)研究也提出一種改進(jìn)的診斷方法涉及到使用超 聲波確定哪些患者會(huì)受益于重建。外翻應(yīng)力片來確認(rèn)診斷的 青睞,而解剖重建內(nèi)

4、側(cè)副韌帶損傷后內(nèi)側(cè)角,包括重建后斜韌 帶,是值得推薦的。一項(xiàng)回顧性研究表明在精英運(yùn)動(dòng)員的膝 蓋錯(cuò)位與產(chǎn)生的多韌帶損傷涉及兩個(gè)十字韌帶和至少一個(gè)側(cè) 韌帶建議早重建, 盡管單級(jí)程序提供最好的結(jié)果,只有三分 之一的病人回到受傷前的水平的發(fā)揮。 半月板 v討論：討論： 半月板的重要性！ v保留盡可能多半月板是至關(guān)重要的，修復(fù)半月板,與 部分半月板切除術(shù)相比，可改善預(yù)后回報(bào)率以及最 小化骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。 v研究繼續(xù)證明半月板修復(fù)與重建的ACL可以提供良 好的結(jié)果,盡管更復(fù)雜的撕裂仍有降低成功的可能性。 由內(nèi)而外半月板維修已經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn),但一項(xiàng)研究顯示,同 時(shí)伴隨著ACL重建,一個(gè)內(nèi)部的技術(shù)可能達(dá)到類似的

5、結(jié)果。 v實(shí)驗(yàn)室和臨床研究已經(jīng)證明,改善膝關(guān)節(jié)半月板移植 生物力學(xué)以及長(zhǎng)期的臨床結(jié)果比較,膝蓋沒有半月板, 隨著時(shí)間的推移，有些會(huì)出現(xiàn)惡化的臨床結(jié)果。 髕股關(guān)節(jié) v討論討論： 內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建中前膝蓋疼痛的問題。 v系統(tǒng)回顧,盡管承認(rèn)潛在的混雜因素的研究進(jìn)展,表 明為適當(dāng)?shù)幕颊呓邮軆?nèi)側(cè)髕股韌帶重建有好的結(jié)果。 一個(gè)大型IV級(jí)案例系列還演示了好的結(jié)果在患者接 受了Fulkerson過程與橫向釋放。 v前膝蓋疼痛對(duì)臨床醫(yī)師而言可能是一個(gè)棘手的問題。 最近的一項(xiàng)研究表明,I級(jí)的程度的髕軟骨軟化與前 膝蓋疼痛和身體檢查并不相關(guān),當(dāng)前技術(shù)前膝蓋疼 痛對(duì)髕軟骨軟化的診斷并不可靠。磁共振成像(MRI) 在此

6、設(shè)置可能有用,但只能診斷明顯的髕軟骨軟化 病變。 脛骨高位截骨術(shù) v討論：討論： 膝高的高度和脛骨坡對(duì)脛骨切開術(shù)的臨床影響。 v脛骨高位截骨術(shù)對(duì)膝高的高度和脛骨坡的考慮是不 可忽略的。研究表明,內(nèi)側(cè)開放楔形截骨術(shù)傾向于減 少膝高度和增加脛骨坡。 v脛骨高位截骨術(shù)的長(zhǎng)期效果越來越明確，最近的一 項(xiàng)研究顯示，患者進(jìn)行內(nèi)側(cè)開放楔形截骨術(shù)和微裂 縫治療關(guān)節(jié)炎，功能恢復(fù)率達(dá)七年的占91%。 肩袖 v討論： 縫合橋、雙排修復(fù)在治療肩袖撕裂的應(yīng)用及臨床 結(jié)果的影響因素。 v在過去一年的多個(gè)系統(tǒng)評(píng)估，與單排相比,雙排固定在臨床結(jié)果方面沒有 任何區(qū)別,但雙排修復(fù)可能降低再撕裂和大規(guī)模撕裂的幾率和提高了肌腱 愈合

7、的機(jī)會(huì)。對(duì)于適當(dāng)?shù)拇笮『皖愋偷乃毫央p排修復(fù)和縫合橋技術(shù)已經(jīng) 越來越受受歡迎。臨床研究（包括使用核磁共振成像）證明這項(xiàng)縫合技 術(shù)和其他修復(fù)技術(shù)相比降低再撕裂幾率和改善了臨床結(jié)果。最近的一項(xiàng) 生物力學(xué)研究表明，不管哪種修復(fù)技術(shù), 隨著時(shí)間的流逝，都可以減少 肩袖接觸面積和壓力。 v撕裂的尺寸和類型,慢性損傷,和年齡等與患者相關(guān)的因素,均影響肩袖治 療和臨床結(jié)果。大型和大規(guī)模的撕裂,涉及岡上肌和岡下肌脂肪變性的風(fēng) 險(xiǎn),因此早期修復(fù)取決于與其他因素。撕越大,越不可能治愈;然而,任何 修復(fù)嘗試,即使沒有完全覆蓋的腱,可提供臨床改善；即使在老年患者,也 可以得到治療和修復(fù)，從而改進(jìn)肌腱功能。用于治療失敗的

8、肩袖修復(fù)， 上述所有因素都影響進(jìn)一步治療的可能性;然而,修訂手術(shù)可以改善治療 和臨床,但會(huì)降低成功的可能性。另外，增強(qiáng)治療肩袖修復(fù)的新方法,如 調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶通路和使用骨髓來源的干細(xì)胞，也一直在研究。 v伴隨的病理學(xué)增加了治療肩袖撕裂難度。一個(gè)縱向研究比較肱二頭肌肌 腱固定術(shù)與肩袖修復(fù)僅是方式不同，但無功能差異。由于擔(dān)心堅(jiān)硬度， 在治療上唇前后撕裂仍然存在爭(zhēng)議;然而,最近的一項(xiàng)研究表明,在適當(dāng)?shù)?中年人群中,伴隨上唇前后撕裂,肩袖修復(fù)一樣可以獨(dú)自肩袖修復(fù)。 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 v討論：討論： 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的手術(shù)時(shí)期。 v肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性可能比以前更普遍。病人在麻醉下, 出現(xiàn)肱骨頭脫離關(guān)節(jié)窩的邊緣是

9、常見的；年輕病人 表示，上唇和軟骨水平損傷比沒有移位的外傷性半 脫位事件影響大;因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)不穩(wěn)定是年輕運(yùn)動(dòng)員, 包括大學(xué)生運(yùn)動(dòng)員常見的表現(xiàn)。 v治療這些條件繼續(xù)被爭(zhēng)論,尤其是在術(shù)語(yǔ)的手術(shù)時(shí)機(jī)。 最近的一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧表示，復(fù)發(fā)或并發(fā)癥發(fā)生率 手術(shù)后患者之間比較沒有差異,主要脫位手術(shù)后復(fù)發(fā) 的不同;然而,研究沒有考慮脫臼原因的不同。對(duì)于 大多數(shù)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)鏡修復(fù)發(fā)揮了重要作用。 v盡管性別、時(shí)間手術(shù),松弛度, Hill-Sachs 損傷也很 重要，但復(fù)發(fā)的最主要的危險(xiǎn)因素是年齡(不到20到 25年) 。 上唇前后位病變 v討論：討論： 肩關(guān)節(jié)上唇前后位病變的修復(fù)。 v最近的一項(xiàng)研究表明,有些

10、病人在非手術(shù)治療型上 唇前后位撕裂上，功能預(yù)后與疼痛控制會(huì)有改善。 然而,一半的參與者最終接受了手術(shù),投擲運(yùn)動(dòng)員尤 其可能成為非手術(shù)管理的失敗者。我們不知道任何I 級(jí)研究來評(píng)估關(guān)節(jié)鏡修復(fù)II型上唇前后位病變。一 個(gè)最近的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)等級(jí)III和IV研究表明,關(guān)節(jié)鏡 下修復(fù)是有益的;然而,結(jié)果在投擲運(yùn)動(dòng)員并不一致。 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)修復(fù)繼續(xù)發(fā)展,最近的一項(xiàng)研究表明用無 打結(jié)的縫合線與簡(jiǎn)單縫合者盂肱運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況相似。 肩鎖關(guān)節(jié) v討論：討論： 肩鎖關(guān)節(jié)中的韌帶重建。 v經(jīng)過一段時(shí)間的隨訪，多個(gè)技術(shù)進(jìn)行改造的 喙鎖韌帶獲得成功。 最近,更多的重點(diǎn)是重建 肩鎖關(guān)節(jié),在實(shí)驗(yàn)室設(shè)置上被證明具有良好的 結(jié)果。 然而

11、,治療肩鎖的分離也具有很高的并 發(fā)癥,所以必須在執(zhí)行任何修復(fù)技術(shù)多加注意。 關(guān)節(jié)軟骨損傷 v討論：討論： 自體軟骨細(xì)胞移植修復(fù)軟骨的進(jìn)展 v最近大量的工作在這個(gè)領(lǐng)域一直專注于自體軟骨細(xì)胞移植或微裂縫術(shù),已 達(dá)到用更少的自體或異體軟骨研究治療。其他領(lǐng)域的軟骨修復(fù)（如使用 少年軟骨細(xì)胞）也被研究過。 v第一代細(xì)胞治療是采用自體軟骨細(xì)胞體外培養(yǎng)并用骨膜補(bǔ)合，進(jìn)行自體 軟骨移植治療。第二代治療是采用自體培養(yǎng)軟骨細(xì)胞體外培養(yǎng)并用I型膠 原/ III型膠原進(jìn)行補(bǔ)合。自體軟骨細(xì)胞移植包括植入體外培養(yǎng)健康的自體 軟骨細(xì)胞和用軟骨缺損自體骨膜補(bǔ)丁。由于科技發(fā)展的流行趨勢(shì),第一代 自體軟骨移植不能修復(fù)全部的軟骨損

12、傷,特別是有較大的缺損的。第二代 細(xì)胞療法使用一個(gè)生物活性的膠原膜來代替自體骨膜，其臨床效果類似 并且減少并發(fā)癥如肥大等。一個(gè)前瞻性隨機(jī)研究,矩陣輔助自體軟骨細(xì)胞 移植與自體軟骨細(xì)胞移植的預(yù)后有類似之處，類似于合成支架,其他生物 支架也取得了良好的早期結(jié)果,如豬類型I / III膠原膜。 v自體軟骨細(xì)胞移植或微裂縫在共識(shí)上缺乏證據(jù)支持;然而,最近的一項(xiàng)研究 中, 軟骨細(xì)胞移植與微裂縫證明在36個(gè)月的臨床有重要改善,尤其是在病 人接受自體軟骨細(xì)胞移植和更高的基因檔案。其他特定的因素,如年齡、 缺陷的位置、損傷的大小,也可能影響患者的結(jié)果。一個(gè)隊(duì)列研究涉及微 裂縫和自體軟骨細(xì)胞移植三年后從潛在的數(shù)

13、據(jù)庫(kù)、患者年齡、缺陷尺寸 和缺陷位置方面進(jìn)行評(píng)估?；颊吣挲g小于30和那些內(nèi)側(cè)股骨髁的病變表 現(xiàn)更好,而缺陷尺寸者臨床轉(zhuǎn)歸較差。這兩個(gè)研究表明,早期治療可能會(huì)導(dǎo) 致更好的結(jié)果。影響關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)后重新運(yùn)動(dòng)的系統(tǒng)分析評(píng)估因素也展 示了一種早期修復(fù)與重新運(yùn)動(dòng)的相關(guān)關(guān)系。 軟骨保護(hù) v討論：討論： 局部麻醉劑對(duì)軟骨毒副作用。 v局部麻醉劑導(dǎo)致有關(guān)軟骨細(xì)胞的細(xì)胞死亡的 調(diào)查依舊繼續(xù)。各種麻醉配方,包括那些含有 腎上腺素,利多卡因,雅布比卡因,羅哌卡因與 其他軟骨毒性。除了麻藥毒性外，影響軟骨 細(xì)胞的有害因素，如射頻探頭使用和關(guān)節(jié)鏡 下流體流動(dòng)產(chǎn)生的高溫，也被一直被強(qiáng)調(diào)。 灌溉流體流量被發(fā)現(xiàn)是關(guān)節(jié)內(nèi)的溫度資

14、料的 最顯著的相關(guān)因素。 髖 v討論：討論： 髖關(guān)節(jié)上盂唇撕裂引起的原因及重建。 v最近的案例報(bào)告的作者記錄了髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡檢查后出現(xiàn)腹部 筋膜室綜合征,并且提醒要術(shù)中警惕,小心流體管理，和小新 執(zhí)行囊切開術(shù)和腰大肌切腱術(shù)，以減少液體溢出。 v髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡可以有效地檢查地髖關(guān)節(jié)上盂唇撕裂。在回顧 性評(píng)論中,與患者相關(guān)的因素,髖關(guān)節(jié)上盂唇手術(shù)后，影響恢 復(fù)負(fù)面因素包括工人補(bǔ)償狀態(tài),女性性生活, 止痛藥物的使 用, 跛行的存在,外側(cè)上盂唇撕裂的存在。在撞擊綜合征的 情況下,短期隨訪表明上盂唇修復(fù)比清創(chuàng)術(shù)有更高的Harris 髖評(píng)分。對(duì)于高級(jí)的上盂唇撕裂,如果髖關(guān)節(jié)沒有實(shí)質(zhì)性骨 關(guān)節(jié)病變，用自體髂脛束

15、重建是可行的選擇。 v現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征是一個(gè)公認(rèn)會(huì)誘發(fā)髖臼上盂唇撕裂, 軟骨破壞,和關(guān)節(jié)炎的臨床實(shí)體。在一個(gè)100名無癥狀的髖關(guān) 節(jié)電腦斷層攝影術(shù)研究,39%的髖關(guān)節(jié)有至少一個(gè)形態(tài)特征, 如髖臼的向后彎曲和一個(gè)非球面,易誘發(fā)股骨頭髖關(guān)節(jié)撞擊 綜合征。骨成形術(shù)的股骨和髖臼連同上盂唇病理學(xué)是可以治 療的,要么一個(gè)開放的、一個(gè)關(guān)節(jié)鏡,或一個(gè)綜合的方法。在 一項(xiàng)研究中,一個(gè)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡和有限的開放過程髖關(guān)節(jié)撞擊 綜合征演示了改進(jìn)的Harris髖評(píng)分,減少射線角度、和減 輕癥狀和增強(qiáng)整體髖關(guān)節(jié)功能。目前,缺乏證據(jù)支持這種技 術(shù)而不是另一個(gè)治療髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征。 足與踝 v討論：討論： 距骨損傷的治療與

16、預(yù)后。 v為了確定可以把不良的臨床預(yù)后變得更有可能的軟骨缺損大小的臨界值, 對(duì)120例為治療距骨圓頂病變而進(jìn)行過關(guān)節(jié)鏡骨髓刺激的患者進(jìn)行了評(píng)估。 在MRI測(cè)量 150平方毫米或美國(guó)骨科腳和腳踝社會(huì)(AOFAS)評(píng)分的90度,鍛煉增 加應(yīng)變外翻的重建。在平均四十五個(gè)月的隨訪了個(gè)剝脫 性軟骨炎患者進(jìn)行馬賽克自體骨軟骨移植術(shù)治療顯示,所有的 病人都是沒有痛苦的,有良好的效果,并改善了肘運(yùn)動(dòng)。并且 兩個(gè)回到了競(jìng)技比賽。一個(gè)后續(xù)MRI的研究顯示,移植六個(gè)月 后發(fā)生馬賽克移植術(shù)術(shù)后, 在這段時(shí)光建議康復(fù)項(xiàng)目。 手與腕 v討論：討論： 腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨復(fù)合體的損傷與修復(fù)。 v手腕尺腕關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期負(fù)重可以導(dǎo)致三角纖維軟骨復(fù) 合體的退化性關(guān)節(jié)盤穿孔。 v最近的一項(xiàng)研究調(diào)查了凋亡通路的作用和這些退行 性損傷進(jìn)展的尺骨長(zhǎng)度。用組織學(xué)和免疫組織化學(xué) 分析十七個(gè)患有退行性撕裂的患者接受三角纖維軟 骨復(fù)合體的關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)術(shù)。在大多數(shù)情況下通過內(nèi) 在途徑與纖維軟骨細(xì)胞損失的發(fā)生同時(shí)，兩個(gè)外在 和內(nèi)在凋亡通路參與退行性閥瓣病變的進(jìn)展。這些 信息集中在限制三角纖維軟骨復(fù)雜的細(xì)胞損失和退 化治療方案的發(fā)展可能是有效的。 頭與脊柱 v討論： 腦震蕩的新進(jìn)展。 v腦震蕩對(duì)一些備受矚目的運(yùn)動(dòng)員的傷害，提高了比賽中的警 惕和損傷的識(shí)別。所有級(jí)別的比賽管理中，把運(yùn)動(dòng)員只要出 現(xiàn)出現(xiàn)震蕩性的癥狀不管嚴(yán)