中醫(yī)診療設(shè)備使用情況調(diào)查表

1、附件 2中醫(yī)診療設(shè)備使用情況調(diào)查表單位名稱所屬地區(qū)東部中部西部單位級(jí)別三級(jí)甲等三級(jí)乙等二級(jí)甲等二級(jí)甲等其他單位性質(zhì)1 中醫(yī)醫(yī)院2 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院3 民族醫(yī)醫(yī)院9 其他單位負(fù)責(zé)人審核人單位地址單位郵編單位電話單位傳真電子郵件填表時(shí)間科室：填報(bào)人：設(shè)備單價(jià)購(gòu)買生產(chǎn)用途使用情況有效性主治病種存在問題改進(jìn)建議備注型號(hào)數(shù)量名稱（元）時(shí)間廠家1 診斷1 常用1 顯效11 無2治療2 偶用2有效2 陳舊3輔助治療3 不用3無效23有損壞14功能鍛煉4不明確4使用不便捷9其他35功能不全9其他注:1.“設(shè)備名稱”、“型號(hào)”、“生產(chǎn)廠家”請(qǐng)?zhí)顚懭Q；2.“數(shù)量”已限定為1，每臺(tái)填寫一張表，請(qǐng)勿將多臺(tái)設(shè)備合并填寫

2、；3.“用途”可多選，凡選擇“其他”者，請(qǐng)?jiān)凇皞渥ⅰ表?xiàng)填寫具體情況；4.“使用情況”、“有效性”、“主治病種”請(qǐng)臨床使用人員根據(jù)實(shí)際情況判斷和填寫；其中“主治病種”指該科室使用該設(shè)備治療的常見病種（最多填報(bào)三個(gè)）；5.“存在問題”可多選，“其他”包括廠商停產(chǎn)，無法維修等情況，凡選擇“其他”者，請(qǐng)?jiān)凇皞渥ⅰ表?xiàng)填寫具體情況；6.“改進(jìn)建議”主要針對(duì)存在問題；7.上報(bào)數(shù)據(jù)時(shí)請(qǐng)匯總成Excel 電子表格格式。附中醫(yī)診療設(shè)備使用情況調(diào)查表（樣表）單位名稱上海中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院所屬地區(qū)東部 中部 西部單位級(jí)別三級(jí)甲等 三級(jí)乙等 二級(jí)甲等 二級(jí)甲等 其他單位性質(zhì)1 中醫(yī)醫(yī)院 2 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院3 民族醫(yī)醫(yī)院 9

3、 其他單位負(fù)責(zé)人某某審核人某某單位地址上海市區(qū)路號(hào)單位郵編200000單位電位傳子郵件163.com填表時(shí)間2007 年8月22日科室：針灸科填報(bào)人：設(shè)備名稱型號(hào)數(shù)量單（元） 購(gòu)買時(shí)間生產(chǎn)廠家用途使用情況有效性主治病種存在問題改進(jìn)建議備注1 診斷1 常用1 顯效1 肩周炎1 無C2 治療2 偶用2 有效2 陳舊特定電磁572001重慶巴3 輔助治療3 不用3 無效2 頸椎病3 有損壞建議更Q-21山儀器無波治療儀8年 7 月4 功能鍛煉4 不明確4 使用不便捷新7廠9 其他3 關(guān)節(jié)炎5 功能不全9 其他1 診斷1 常用1 顯效1 肩周炎1

4、 無C重慶巴2 治療2 偶用2 有效2 陳舊特定電磁20053 輔助治療3 不用3 無效2 頸椎病3 有損壞Q-21629山儀器無無波治療儀年 9 月4 功能鍛煉4 不明確4 使用不便捷7廠9 其他3 關(guān)節(jié)炎5 功能不全9 其他多用治療G18802004上海醫(yī)1 診斷1 常用1 顯效1 中風(fēng)后1 無無無儀680年 7 月療器械2 治療2 偶用2 有效遺癥2 陳舊5 高技術(shù)3 輔助治療3 不用3 無效2 頸椎病3有損壞公司4 功能鍛煉4 不明確4 使用不便捷9 其他3 腰椎病5功能不全9其他科室：中醫(yī)外科填報(bào)人：設(shè)備單價(jià)購(gòu)買生產(chǎn)使用改進(jìn)型號(hào)數(shù)量用途有效性主治病種存在問題備注名稱（元）時(shí)間廠家情況建議1 診斷1 常用 1 顯效1 濕疹1 無華 亨 中無錫 華2 治療2 偶用2 有效2 陳舊HH-1420020033 輔助治療3 不用3 無效2 銀屑病3 有損壞藥 治 療亨實(shí) 業(yè)無無QL0年 7 月4 功能鍛煉4 不明確4使用不便捷儀公司9 其他3 關(guān)節(jié)炎5 功能不全9其他1 診斷1 常用1 顯效1 銀屑病1 無中 藥 熏上海三 2治療2 偶用 2 有效2 陳舊希望蒸按摩 XJZ139802006州電 子2 神經(jīng)性皮無增 加自控治 A-