慢性乙型肝炎護(hù)理業(yè)務(wù)查房

1、肝硬化、腹水病人護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)士長(zhǎng)：大家好，今天我們查的是 05 床朱建勤，本次查房的目的是：1 檢查級(jí)別護(hù)理容落實(shí)請(qǐng)況。2 檢查病人現(xiàn)存健康問(wèn)題的護(hù)理措施具體落實(shí)情況。3 了解病人現(xiàn)存健康教育的容掌握情況，促進(jìn)病人早日康復(fù)。責(zé)任護(hù)士（王檀） ： “朱大娘， 你好，今天感覺怎么樣？”患者： “現(xiàn)在比來(lái)的時(shí)候要好多了。 ”“是這樣的， 今天我們將對(duì)你進(jìn)行護(hù)理查房， 大約需要 20 分鐘左右的時(shí)間，希望你能配合。 過(guò)程中你有什么不懂的地方 可詢問(wèn)我們。 ”患者： “好的”，王檀： “ 你們的配合。 ”下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹病情：責(zé)任護(hù)士（王檀） ： 05床，朱建勤，女， 66歲，于 2016年12月

2、06日“腹脹 1月余，雙下肢水腫 2天?！?為主訴 平診入院，步入病房，患者意識(shí)清，精神狀態(tài)差，入院時(shí)測(cè)體溫36.6C，脈搏 101 次/分，呼吸 23 次/分，血壓 108/87mmhg 入院后給予利尿（呋塞米注射液）保肝降低轉(zhuǎn)氨酶（還原谷胱甘 肽，復(fù)方甘草酸苷）補(bǔ)鉀提高血漿膠體滲透壓減輕腹水生成?；?yàn)室檢查示： 白細(xì)胞 3.41x10（9 次方）/L,血小板 76x10（ 9 次方）/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶 41U/L ?？偰懠t素 52.5umol/l ， 直接膽紅素 32.0umol/l, 間接膽紅素素 20.5umol/l ，白蛋白 29.5g/l，球蛋白 43.5g/l，彩超拒查【治療原則】

3、一般治療： 1 臥床休息，減少活動(dòng)，避免勞累，熬夜。 2 高熱量高維生素高蛋白（肝性腦病時(shí)限制蛋白） 易消化低鹽食物，避免生冷硬酸辣粗糙堅(jiān)硬食物。 3 對(duì)癥抗纖維化營(yíng)養(yǎng)肝細(xì)胞藥物治療（還原谷 胱甘肽，復(fù)方甘草酸苷等） 。腹水治療： 1 限制鈉水?dāng)z入 （葡萄糖） 2 利尿劑 （呋塞米注射液 ） 3 提高血漿膠體滲透壓 （白蛋白或血漿） .4， 腹腔穿刺抽腹水術(shù)。【觀察要點(diǎn)】1，有無(wú)厭食、惡心、嘔吐等食欲減退癥狀，2、皮膚、鞏膜有無(wú)黃染，有無(wú)蜘蛛痣、肝掌、肝臭、肝區(qū)疼痛， 3、生命體征，有無(wú)出血傾向，如瘀斑瘀點(diǎn)、牙齦出血、鼻出血、便血，4、尿量、尿色。今天是住院第 2 天，今晨 7：00 測(cè)體溫

4、36.6，脈搏 82次/分，呼吸 23 次/分，血壓 97/63mmhg，自理 能力 25分，壓瘡評(píng) 11分，跌倒 /墜床評(píng) 2分。查體 : 鞏膜及全身皮膚黏膜黃染，食欲下降，大便顏色正常，小便顏色呈深黃色。 護(hù)士長(zhǎng)：現(xiàn)病人入院第 2 天，診斷明確，下面請(qǐng)大家根據(jù)病人目前的病情變化提出存在的護(hù)理問(wèn)題，并 制定相應(yīng)的護(hù)理措施。王檀 一、體液過(guò)多：與肝功能減退有關(guān)、門靜脈高壓引起的水鈉潴留有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：腹腔液體量減少。 護(hù)理措施： 1 限制進(jìn)水量，進(jìn)水量限制在 1000ml/d 。2 限制液體量，遵醫(yī)囑給予利尿劑。3 必要時(shí)腹腔穿刺放腹水。二 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與肝功能減退，引起食欲減退，

5、消化和吸收障礙有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)： 住院期間能合理安排飲食、維持營(yíng)養(yǎng)平衡。護(hù)理措施： 1 給予高熱量、維生素豐富和易消化食物、嚴(yán)禁煙酒。2 限制水鈉攝入，限制每日進(jìn)水量，如有低鈉血癥進(jìn)水量少于 500ml 。3 肝功能嚴(yán)重?fù)p害或肝性腦病先兆者，限制或禁食蛋白質(zhì)。4 臥床休息，增加營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療。5 多食含鉀食物，如海帶、木耳，預(yù)防低血鉀。三、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良水腫皮膚干燥搔癢長(zhǎng)期臥床有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：避免皮膚受損。護(hù)理措施： 1 長(zhǎng)期臥床病人，勤更換體位。2 定時(shí)協(xié)助患者翻身拍背，避免局部皮膚受壓。3 保持皮膚清潔干燥，減輕瘙癢。四、活動(dòng)無(wú)耐力： 與肝功能減退、食欲不振有關(guān)。護(hù)理

6、目標(biāo)： 病人能夠遵循休息和活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力增加。護(hù)理措施： 1 囑病人臥床休息，保證充足的睡眠和休息。2 協(xié)助病人日常生活。3 與病人一起制定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。梁俠五、潛在并發(fā)癥： 上消化道出血、肝性腦病。護(hù)理目標(biāo)： 使病人意識(shí)清楚，防止出現(xiàn)肝性腦病。無(wú)出血現(xiàn)象，血壓、脈搏、血紅蛋白水平正常。 護(hù)理措施： 1 評(píng)估病人意識(shí)狀態(tài)，最好有專人陪護(hù)，做好安全防護(hù)措施。2 保持大便通暢， 減少氨的吸收， 遵醫(yī)囑給予導(dǎo)瀉劑或者通便灌腸 （禁用堿性肥皂液灌腸） 囑醫(yī)囑使用降氨藥、護(hù)肝藥及腸道抗生素，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥。3 遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、輸血，以補(bǔ)充血容量，防止低血容量性休克。4 遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓、

7、脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血細(xì)胞比容等指標(biāo)?，B六 焦慮： 與擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)： 使病人消除焦慮。護(hù)理措施： 1 多與病人溝通，加強(qiáng)心理護(hù)理，向病人解釋保持樂觀情緒的重要性。2 為病人創(chuàng)造舒適、安全的環(huán)境。3 認(rèn)真聽患者心的心理感受。健康指導(dǎo)1 休息指導(dǎo)：保證身心兩方面的休息，增強(qiáng)活動(dòng)耐力。2 飲食指導(dǎo)：向患者說(shuō)明，遵循飲食治療原則和計(jì)劃。3 用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑用藥。4 心理指導(dǎo)：精神上給予病人安慰和支持。5 家庭指導(dǎo)：讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)，及時(shí)就醫(yī)，定時(shí)復(fù)診和 檢查肝功能。護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)：（1）責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)比較全面。（2）健康指導(dǎo)與疾病

8、實(shí)際情況不相符。（3）基礎(chǔ)護(hù)理不太到位。護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)： 通過(guò)本次護(hù)理查房，發(fā)現(xiàn)我們的護(hù)理工作還存在著護(hù)理缺陷，針對(duì)上述護(hù)理缺陷，我們以 現(xiàn)在整改、示教、與家屬溝通交流，要求責(zé)任護(hù)士巡視指導(dǎo)病人。護(hù)士長(zhǎng)將跟蹤檢查，持續(xù)改進(jìn)，以提高 護(hù)理質(zhì)量。大家配合！慢性乙型肝炎病人 護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)士長(zhǎng)： 大家好，今天我們查的是床周愛玲，本次查房的目的是：1 檢查級(jí)別護(hù)理容落實(shí)請(qǐng)況。2 檢查病人現(xiàn)存健康問(wèn)題的護(hù)理措施具體落實(shí)情況。3 了解病人現(xiàn)存健康教育的容掌握情況，促進(jìn)病人早日康復(fù)。責(zé)任護(hù)士（珺） ： “周大姐，你好，今天感覺怎么樣？”患者： “現(xiàn)在比來(lái)的時(shí)候要好多了。 ”“是這樣的， 今天我們將對(duì)你進(jìn)行護(hù)理查

9、房， 大約需要 20 分鐘左右的時(shí)間，希望你能配合。 過(guò)程中你有什么不懂的地方 可詢問(wèn)我們。 ”患者： “好的”，王檀： “ 你們的配合。 ”下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹病情：責(zé)任護(hù)士（王檀） ： 11床，周愛玲，女， 50歲，于 2016年 10月08日“納差 9天” 為主訴 入院，步 入病房，患者意識(shí)清，精神狀態(tài)差，入院時(shí)測(cè)體溫36.6C，脈搏 80 次 /分，呼吸 21 次/分，血壓106/69mmhg 入院后給予保肝利 尿補(bǔ)鉀提高血漿膠體滲透壓減輕腹水生成。 （藥物有還原谷胱甘 肽，復(fù)方甘草酸苷，呋塞米，氯化鉀等。既往史：有乙肝病史 15 年.化驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞 1.46x10（9 次方）/L

10、,紅細(xì)胞 3.09x10（12次方） /L 血紅蛋白 104g/l,血小板 66x10（9 次 方） /L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶 1680U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶 138U/L 。總膽紅素 40.3umol/l ，直接膽紅素 17.2umol/l, 間接膽紅素 素 23.1umol/l ，白蛋白 29.3g/l ，球蛋白 39.1g/l ，鉀 3.05mmol/l ，氯 89.9mmol/l ，鈣 2.07mmol/l ，彩超拒查 【治療原則】一般治療： 1 臥床休息，減少活動(dòng)，戒酒，避免勞累，熬夜。 2 高熱量高維生素高蛋白（肝性腦病時(shí)限制 蛋白） 易消化低鹽食物， 避免生冷硬酸辣粗糙堅(jiān)硬食物。 3 對(duì)癥抗

11、纖維化營(yíng)養(yǎng)肝細(xì)胞藥物治療 （還 原谷胱甘肽，復(fù)方甘草酸苷等） 。腹水治療： 1 限制鈉水?dāng)z入（葡萄糖） 2 利尿劑 （ 呋塞米 ） 3 提高血漿膠體滲透壓（白蛋白或血漿） .4，腹 腔穿刺抽腹水術(shù)?！居^察要點(diǎn)】1，有無(wú)厭食、惡心、嘔吐等食欲減退癥狀，2、皮膚、鞏膜有無(wú)黃染，有無(wú)蜘蛛痣、肝掌、肝臭、肝區(qū)疼痛， 3、生命體征，有無(wú)出血傾向，如瘀斑瘀點(diǎn)、牙齦出血、鼻出血、便血，4、尿量、尿色。今天是住院第 5 天，今晨 7：00 測(cè)體溫 37，脈搏 84次/分，呼吸 20 次/分，血壓 102/65mmhg ，自理能力 95分，壓瘡評(píng) 21分，跌倒 /墜床評(píng) 0分查體 : 鞏膜及全身皮膚黏膜黃染較前

12、有所減輕，食欲有所好轉(zhuǎn)，大便顏色正常，小便顏色呈深黃色。護(hù)士長(zhǎng)：現(xiàn)病人入院第 5 天，診斷明確，下面請(qǐng)大家根據(jù)病人目前的病情變化提出存在的護(hù)理問(wèn)題，并 制定相應(yīng)的護(hù)理措施。王檀一 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與肝功能減退，引起食欲減退，消化和吸收障礙有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理措施：住院期間能合理安排飲食、維持營(yíng)養(yǎng)平衡。1 給予高熱量、維生素豐富和易消化食物、嚴(yán)禁煙酒。2 限制水鈉攝入，每日進(jìn)水量限制在 1000ml 左右，如有低鈉血癥進(jìn)水量少于 500ml 。3 肝功能嚴(yán)重?fù)p害或肝性腦病先兆者，限制或禁食蛋白質(zhì)。4 臥床休息，增加營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療。5 多食含鉀食物，如海帶、木耳，預(yù)防低血鉀。二 活動(dòng)

13、無(wú)耐力： 與肝功能減退、食欲不振有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理措施：病人能夠遵循休息和活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力增加。1 囑病人臥床休息，保證充足的睡眠和休息。2 協(xié)助病人日常生活。3 與病人一起制定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力 梁俠三 潛在并發(fā)癥： 上消化道出血、肝性腦病。護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理措施：使病人意識(shí)清楚，防止出現(xiàn)肝性腦病。無(wú)出血現(xiàn)象，血壓、脈搏、血紅蛋白水平正常。1 評(píng)估病人意識(shí)狀態(tài)，最好有專人陪護(hù)，做好安全防護(hù)措施。2 保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)瀉劑或者通便灌腸（禁用堿性肥皂液灌腸） 囑醫(yī)囑使用降氨藥、護(hù)肝藥及腸道抗生素，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥。3 遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、輸血，以補(bǔ)充血容量，防止低血容量性休克?，B四 焦慮：4 遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血細(xì)胞比容等指標(biāo)。與擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理措施：使病人消除焦慮。1 多與病人溝通，