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健康體檢表姓名性別出生日期身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家庭史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳聽力左右醫(yī)師意見：耳疾鼻喉鼻及鼻竇簽名：嗅覺咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg醫(yī)師意見：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神科肺及呼吸道簽名：心臓及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外身高厘米體重千克醫(yī)師意見：科皮膚淋巴結簽名：頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助 檢 查 結 果胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗師簽名：血常規(guī)血型檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：體 結果：（請在以下項目號前打表示選定該項體檢結果）健康或正常一般或較弱 有慢性病傳染病傳染期 精神病發(fā)病期 身體殘疾檢 說明：一、如選擇上述結果，請繼績在下列符合的項目上用“ 表示：1心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病結 久慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他：_二.如選擇上述結果之一者，請具體說明：_體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名體檢日期：年月日填報日期：年月日機構 意 見執(zhí)業(yè)機構蓋章負責填報日期： 年 月H2.W3 DA個 R W 9777 7451XA5K 務 A4

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