2016年5月院感質量檢查通報與持續(xù)改進

1、2016年5月份院感質量檢查通報各科室：根據(jù)醫(yī)院感染管理要求，本月院感辦對全院各臨床、醫(yī)技科室及院感重點部門進行了檢查及抽查，對檢查及抽查中存在的問題現(xiàn)場反饋給科主任、護士長及陪檢人員，對存在問題進行整改，現(xiàn)將情況通報如下:主要存在問題及得分：科室主要存在問題扣分得分外科醫(yī)療99. 5護理1.個別護士進治療室未戴口罩0.5骨科醫(yī)療1. 院感手冊5月份相關內(nèi)容未記錄2. 未及時組織院感知識培訓199神經(jīng)外科醫(yī)療0100骨、神經(jīng)外科護理1.上月存在問題整改不到位（加藥后液體未及時蓋瓶口貼）0.599.5內(nèi)一科醫(yī)療1.院感知識培訓簽名不全0.598.5護理1. 個別護士進治療室未戴口罩2. 院感手冊

2、45月份相關內(nèi)容未記錄1內(nèi)二科醫(yī)療1.提問院感培訓相關知識回答不全0.599護理1.治療車上未配速干手消毒劑0.5內(nèi)三科醫(yī)療1.提問院感培訓相關知識回答不全0.599.5內(nèi)四科醫(yī)療1.院感手冊第一季度院感知識考核記錄未記錄0.599.5內(nèi)三、內(nèi)四科護理1.提問院感培訓相關知識回答不全0.599.5中醫(yī)科醫(yī)療99.5護理1.提問含氯消毒劑更換時間、配制方法、濃度等回答不全0.5五官科醫(yī)療1.耳鼻喉科門診電動吸引器污水瓶未及時傾倒0.599護理1.壓脈帶不清潔0.5兒科醫(yī)療1.治療性應用抗生素標本送檢統(tǒng)計不及時0.599護理1.盛放體溫表、壓脈帶方盤超有效期0.5婦產(chǎn)科醫(yī)療1 門診流產(chǎn)室紫外線燈管

3、消毒記錄不及時0.599.5護理急診科醫(yī)療1.院感手冊5月份相關內(nèi)容未記錄0.598.5護理1. 感染性醫(yī)療廢物中混有生活垃圾2. 負壓吸儀器表而有灰塵1手術室1. 院感手冊中科室醫(yī)院感染管理小組成員名單未填寫2. 手術間內(nèi)開啟棉球未標注開啟時間199產(chǎn)房1.空氣消毒機表面有灰塵0.599.5血液透析室1.盛放壓脈帶方盤無消毒標識0.599.5供應室1.提問院感培訓相關知識回答不全0.599.5防?？?.接種室物品多、桌面不清潔0.599.5檢驗科1. 紫外線消毒記錄不及時2. 醫(yī)療廢物交接記錄簽名不及時199胃鏡室1.院感自查報表未及時上報0.599. 5放射科1. 4月份院感報表未及時上報

4、0.599.5超聲科0100心電圖室0100口腔科1.開啟棉簽超有效期0.599.5附表：各科室院感質量檢查成績匯總圖成績rjf E 西r fc團相 bfcEIM 瀏拳血 范KS 型圭簣亠汪會哥-Y馳 囲牢丈目MM Mho;川 M IW哥m2016年5戸院感檢吉質量成績院感辦2016年5月31日2016年5月份院感質控分析及持續(xù)改進記錄一、本月質控重點：1、對4月份存在問題整改情況進行追蹤；2、組織管理：科室院感組織、制度、職責，院感知識培訓3、消毒滅菌與管理4、醫(yī)療廢物管理二、上月存在問題落實整改3月份存在問題32項次，整改31項次，整改落實率97%O整改不 到位的科室是骨-神經(jīng)外科護理。三

5、、各科室主要存在問題1、院感監(jiān)控組織管理及培訓：各科室重視醫(yī)院感染管理，監(jiān)控小組認真履行職責，定期組織培訓及考試，但部分科室院感小組活動記錄（院感管理手冊）不規(guī)范、不及時，如骨科醫(yī)療、內(nèi)一科護理、內(nèi)四科 醫(yī)療、急診科醫(yī)療、手術室；部分科室院感知識培訓不及時，提問相關 內(nèi)容回答不全，如骨科醫(yī)療、內(nèi)一科醫(yī)療、內(nèi)二科醫(yī)療、內(nèi)三科醫(yī)療、 內(nèi)三內(nèi)四科護理、中醫(yī)科護理、供應室。2、消毒滅菌與隔離：本月不存在含氯消毒劑濃度監(jiān)測不足及監(jiān)測 記錄不及時情況；少數(shù)科室個別護士進治療室不戴口罩，如外科護理、 內(nèi)一科護理；少數(shù)科室存在物體表面不清潔現(xiàn)象，如急診科護理、五官 科護理、產(chǎn)房、防保科；少數(shù)科室存在紫外線消毒

6、記錄不及時、不規(guī)范， 如門診流產(chǎn)室、檢驗科；物品超有效期及無消毒標識的科室有兒科護理、 血液透析室、口腔科。3、醫(yī)療廢物管理：大部分科室醫(yī)療廢物交接記錄及時，按要求分 類包裝，規(guī)范處置，個別科室存在醫(yī)療廢物交接記錄護士簽名不及時現(xiàn) 象，生活垃圾與醫(yī)療廢物混放等，女口：內(nèi)一科護理、五官科護理、兒科 護理。4、院感專項督導檢查:本月繼續(xù)按照醫(yī)院感染管理專項督導檢查表（縣級醫(yī)院）相關內(nèi)容及針對3月底市級院感專家來我院督查時存在的問題進行檢查整改。市院感專家督查時反饋的問題：一是血液透析室速干手消毒劑配備 不足，未設置窗口期專用透析機；二是口腔科無菌干棉球打開使用時間 超過24小時，小型滅菌器生物監(jiān)測

7、每月一次不符合要求；三是內(nèi)窺鏡室 清洗消毒與診療工作未分開，未配備高壓水槍；四是產(chǎn)房布局流程不合 理，無隔離分娩及隔離待產(chǎn)室；五是手術室手術器械不符合規(guī)范要求， 未做到集中供應；六是消毒供應室布局流程不合理。針對以上存在問題進行整改，因條件所限，除內(nèi)窺鏡室存在問題未 整改到位外，其他問題全部整改。四、院內(nèi)感染及抗生素使用情況：本月出院病人1001人次，發(fā)生醫(yī)院感染病例0例，感染率0。本月接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者門5例，微生物標本送檢39例，標本送檢率34%；本月接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者 2例，微生物標本送 檢0例，標本送檢率0o本月未檢出多重耐藥菌感染病例。五、環(huán)境衛(wèi)生

8、學監(jiān)測情況：5月17日檢驗科、院感辦對醫(yī)院感染重點科室進行了環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，共采樣31份，包括重點科室物體表面（治療室工作臺面、儀器表面等）采樣18份，消毒液采樣 1份、滅菌物品（手術器械、腹腔鏡等）采樣6份、消毒后胃鏡1份、透析液入、出口、反滲水、置換液各采樣1份，陰性對照1份，5月19日檢驗科監(jiān)測結果報告,全部合格，合格率 31/31 X 100%=100%o七、存在問題原因分析：1、部分科室主任、護士長及院感兼職醫(yī)生、兼職護士對科室工作人 員要求不嚴格，相關記錄不全或不及時。2、科室因住院病人多，工作繁忙，對院感工作存在制度執(zhí)行不嚴格、不到位的情況。八、整改措施:1、對檢查中存在的問題現(xiàn)場反饋給科主任、護士長及陪檢人員，對能立即整改的問題立即整改，對不能立即整改的限期整改，并形成書面 材料下發(fā)科室，進行整改、驗證，使院感質量得以持續(xù)改進。2、科室院感質控小組按照醫(yī)院感染管理相關制度做好院感質控各項工作并做好記錄，加強院感知識學習，每月組織一次，并做好記錄。3、嚴格消毒隔離制度，嚴格無菌技術操作規(guī)程，杜絕差錯事故發(fā)生。4、對存在問題整改不到位的科室，院感辦協(xié)助制定整改措施將存在問題逐步進行整改。5、注意做好手衛(wèi)生，防止交叉感染，希望各科室從預防院內(nèi)感染最 簡單