外科學教學課件：外科感染（2）-5年制第8版

1、外科感染（2） l病原菌病原菌 -G+的厭氧性梭狀芽胞桿菌的厭氧性梭狀芽胞桿菌 -以芽孢狀態(tài)分布于自然界，土壤常見以芽孢狀態(tài)分布于自然界，土壤常見 -污染率高（戰(zhàn)場中污染率高（戰(zhàn)場中25-80%），發(fā)病率占），發(fā)病率占1-2% -缺氧環(huán)境發(fā)病、新生兒臍帶消毒不嚴和產后感缺氧環(huán)境發(fā)病、新生兒臍帶消毒不嚴和產后感 染、無傷口的隱源性破傷風染、無傷口的隱源性破傷風 l破傷風桿菌僅停留在傷口局部繁殖破傷風桿菌僅停留在傷口局部繁殖 l外毒素外毒素-痙攣毒素、溶血毒素痙攣毒素、溶血毒素 痙攣毒素痙攣毒素-與神經細胞的突觸結合，抑與神經細胞的突觸結合，抑 制突觸釋放抑制性傳遞介質制突觸釋放抑制性傳遞介質 溶

2、血毒素溶血毒素-心肌損害、局部組織壞死心肌損害、局部組織壞死 l潛伏期潛伏期 通常通常7日，日，1-2日至傷后數月或數年因清日至傷后數月或數年因清 除病灶或異物發(fā)病除病灶或異物發(fā)病 肌肉痙攣順序肌肉痙攣順序 肌緊張性收縮基礎上陣發(fā)性強烈痙攣肌緊張性收縮基礎上陣發(fā)性強烈痙攣 面部表情肌面部表情肌-頸背腹頸背腹-四肢肌四肢肌-膈肌膈肌 l張口困難張口困難 l“苦笑苦笑”面容面容 l“角弓反張角弓反張” “側弓反張側弓反張” l呼吸暫停呼吸暫停 “苦笑苦笑”面面 容容 l輕微的刺激，如聲、光、觸碰，或是咳嗽、輕微的刺激，如聲、光、觸碰，或是咳嗽、 吞咽、膀胱充盈等均可誘發(fā)吞咽、膀胱充盈等均可誘發(fā) l

3、少數為局限型發(fā)作，以受傷部位或鄰近肌少數為局限型發(fā)作，以受傷部位或鄰近肌 肉持續(xù)性強直痙攣為主，可持續(xù)數周后消肉持續(xù)性強直痙攣為主，可持續(xù)數周后消 退，但亦可發(fā)展為全身型破傷風退，但亦可發(fā)展為全身型破傷風 l新生兒表現為不能啼哭、吸乳，少活動、新生兒表現為不能啼哭、吸乳，少活動、 呼吸弱或困難呼吸弱或困難 l病程通常在病程通常在34周左右，重癥在周左右，重癥在6周以上周以上 l自第二周起痙攣發(fā)作頻度下降，癥狀逐漸減輕。自第二周起痙攣發(fā)作頻度下降，癥狀逐漸減輕。 但在痊愈后的一段時間內，某些肌群仍有肌緊但在痊愈后的一段時間內，某些肌群仍有肌緊 張與反射亢進現象張與反射亢進現象 l呼吸系統(tǒng)病變常見

4、呼吸系統(tǒng)病變常見 喉頭痙攣、呼吸肌膈肌痙攣喉頭痙攣、呼吸肌膈肌痙攣-窒息，死亡的主要原窒息，死亡的主要原 因因 呼吸道分泌物淤積、誤吸呼吸道分泌物淤積、誤吸-肺炎、肺不張。肺炎、肺不張。 l強烈肌痙攣強烈肌痙攣-肌撕裂、關節(jié)脫位、骨折、舌咬傷肌撕裂、關節(jié)脫位、骨折、舌咬傷 l缺氧中毒缺氧中毒-心動過速、心衰、心跳停止心動過速、心衰、心跳停止 l腦膜炎腦膜炎 l狂犬病狂犬病 有犬、貓咬傷史，以吞咽肌痙攣為有犬、貓咬傷史，以吞咽肌痙攣為 主。主?！翱炙炙?，大量流涎。聞水聲或看見水，大量流涎。聞水聲或看見水， 即出現咽肌痙攣即出現咽肌痙攣 l士的寧中毒士的寧中毒 癥狀與破傷風相似。但抽搐間癥狀與

5、破傷風相似。但抽搐間 歇期肌肉松弛，而破傷風的痙攣發(fā)作間期肌歇期肌肉松弛，而破傷風的痙攣發(fā)作間期肌 緊張仍持續(xù)緊張仍持續(xù) l如顳頜關節(jié)炎、癔病、子癇、低鈣性抽搐等如顳頜關節(jié)炎、癔病、子癇、低鈣性抽搐等 預防預防 正確的傷口處理正確的傷口處理 主動免疫主動免疫 破傷風類毒素破傷風類毒素 被動免疫被動免疫 破傷風抗毒素（破傷風抗毒素（TAT） 人體破傷風免疫球蛋白人體破傷風免疫球蛋白(TIG) l 破傷風是極為嚴重的疾病，一經確診，應送入監(jiān)破傷風是極為嚴重的疾病，一經確診，應送入監(jiān) 護病房。采取積極的綜合措施護病房。采取積極的綜合措施 l清創(chuàng)消除毒素來源，給予免疫制劑中和游離毒素，清創(chuàng)消除毒素來源

6、，給予免疫制劑中和游離毒素， 控制與解除痙攣、確保呼吸道通暢，防治并發(fā)癥控制與解除痙攣、確保呼吸道通暢，防治并發(fā)癥 等等 l傷口處理傷口處理 #徹底清創(chuàng)，去除壞死、異物，必要時敞開傷徹底清創(chuàng)，去除壞死、異物，必要時敞開傷 口，以口，以3%過氧化氫液或過氧化氫液或1 5000高錳酸鉀液高錳酸鉀液 浸濕敷料覆蓋浸濕敷料覆蓋 #傷口已愈，則不需清創(chuàng)傷口已愈，則不需清創(chuàng) l中和游離毒素中和游離毒素 盡早使用盡早使用TAT或或TIG，因為破傷風毒素一旦與，因為破傷風毒素一旦與 神經組織結合，則抗毒血清已無中和作用神經組織結合，則抗毒血清已無中和作用 l控制與解除痙攣控制與解除痙攣 若能有效控制痙攣發(fā)作，

7、多數可明顯減少并發(fā)若能有效控制痙攣發(fā)作，多數可明顯減少并發(fā) 癥而獲治愈癥而獲治愈 l保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 氣管插管或氣管切開氣管插管或氣管切開 l抗生素治療抗生素治療 青霉素、甲硝唑對破傷風桿菌最為有效，對青霉素、甲硝唑對破傷風桿菌最為有效，對 其他感染的預防亦有作用其他感染的預防亦有作用 l支持治療支持治療 l加強護理加強護理 預后預后 轉歸與支持治療有關轉歸與支持治療有關 局限型好于全身型局限型好于全身型 老年及嬰兒死亡率高老年及嬰兒死亡率高 潛伏期短死亡率高潛伏期短死亡率高 需要通氣支持的死亡率高需要通氣支持的死亡率高 死因死因多與呼吸有關，嚴重心律紊亂及多與呼吸有關，嚴重心律紊

8、亂及 心臟停搏也是死因心臟停搏也是死因 l 梭狀芽胞桿菌引起的急性特異性感染。梭狀芽胞桿菌引起的急性特異性感染。 致病菌產生的外毒素可引起嚴重毒血癥及肌肉致病菌產生的外毒素可引起嚴重毒血癥及肌肉 組織的廣泛壞死。常發(fā)生在肌肉組織廣泛損傷組織的廣泛壞死。常發(fā)生在肌肉組織廣泛損傷 或伴血管損傷以致局部組織供血不良的傷員或伴血管損傷以致局部組織供血不良的傷員 n潛伏期一般潛伏期一般14天，常在傷后天，常在傷后3日發(fā)病，亦可日發(fā)病，亦可 短至短至810小時，最遲小時，最遲56天。天。 n早期出現患肢沉重感，傷口劇痛、呈脹裂感。早期出現患肢沉重感，傷口劇痛、呈脹裂感。 傷口周圍腫脹、皮膚蒼白，緊張且發(fā)亮

9、。傷口傷口周圍腫脹、皮膚蒼白，緊張且發(fā)亮。傷口 有稀薄、漿液樣滲出液，可帶惡臭。有稀薄、漿液樣滲出液，可帶惡臭。 n輕觸傷口周圍可以感到捻發(fā)音，壓迫時有氣體輕觸傷口周圍可以感到捻發(fā)音，壓迫時有氣體 與棕色滲液同時從傷口溢出。傷口暴露的肌肉與棕色滲液同時從傷口溢出。傷口暴露的肌肉 失去彈性與收縮力，切割時不出血。失去彈性與收縮力，切割時不出血。 n病人神志清醒，可出現不安、淡漠及恐懼感。病人神志清醒，可出現不安、淡漠及恐懼感。 n體溫可突然升高，達體溫可突然升高，達40。呼吸急促、心率增。呼吸急促、心率增 速。病人可有惡心，嘔吐等。速。病人可有惡心，嘔吐等。 n常有進行性貧血，病情進展，全身癥狀

10、迅速惡常有進行性貧血，病情進展，全身癥狀迅速惡 化。晚期有嚴重中毒癥狀，可出現溶血性黃疸、化。晚期有嚴重中毒癥狀，可出現溶血性黃疸、 外周循環(huán)衰竭、多器官功能衰竭。外周循環(huán)衰竭、多器官功能衰竭。 n傷口、傷肢劇烈疼痛，局部腫脹及皮膚張力增高傷口、傷肢劇烈疼痛，局部腫脹及皮膚張力增高 區(qū)超出皮膚紅斑范圍，而周圍淋巴結無明顯腫大；區(qū)超出皮膚紅斑范圍，而周圍淋巴結無明顯腫大； 病情進展迅速，出現心動過速、神志改變、全身病情進展迅速，出現心動過速、神志改變、全身 中毒癥狀。中毒癥狀。 n傷口周圍皮膚捻發(fā)音；傷口周圍皮膚捻發(fā)音； X平片檢查傷口肌群中有平片檢查傷口肌群中有 氣體存在；傷口分泌物的涂片檢查

11、有大量革蘭染氣體存在；傷口分泌物的涂片檢查有大量革蘭染 色陽性粗短桿菌而白細胞很少等是診斷的重要依色陽性粗短桿菌而白細胞很少等是診斷的重要依 據。據。 n手術手術 徹底切除壞死組織并行筋膜切開減壓。傷口徹底切除壞死組織并行筋膜切開減壓。傷口 敞開，用氧化劑沖洗或濕敷。敞開，用氧化劑沖洗或濕敷。 n抗生素治療抗生素治療 大劑量青霉素鈉，靜脈滴注，每日大劑量青霉素鈉，靜脈滴注，每日 1000萬萬U；甲硝唑對厭氧菌有效。；甲硝唑對厭氧菌有效。 n高壓氧治療高壓氧治療 可抑制氣性壞疽桿菌生長、減少毒素可抑制氣性壞疽桿菌生長、減少毒素 生成。生成。 n支持治療支持治療 少量輸血，靜脈補液。營養(yǎng)支持，采取

12、少量輸血，靜脈補液。營養(yǎng)支持，采取 必要的止痛、鎮(zhèn)靜、退熱等對癥處置，改善病人必要的止痛、鎮(zhèn)靜、退熱等對癥處置，改善病人 狀況。狀況。 預防預防 徹底清創(chuàng)徹底清創(chuàng) 預防應用青霉素預防應用青霉素 防止播散防止播散 抗菌藥物的合理應用原則抗菌藥物的合理應用原則 l1.盡早確定病原菌盡早確定病原菌 l2.根據抗菌藥物的作用特點及體內代謝根據抗菌藥物的作用特點及體內代謝 過程選用藥物過程選用藥物 l3.治療方案應綜合病人病情、病原菌種治療方案應綜合病人病情、病原菌種 類及抗菌藥物特點制定類及抗菌藥物特點制定 不同部位的感染與病原菌不同部位的感染與病原菌 u癰、急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染癰、急性骨髓炎

13、主要是葡萄球菌感染 u丹毒、蜂窩織炎主要是溶血性鏈球菌引起丹毒、蜂窩織炎主要是溶血性鏈球菌引起 u腹內外科感染常是需氧、厭氧菌的混合感染腹內外科感染常是需氧、厭氧菌的混合感染 u植入物引起的感染主要是金黃色葡萄球菌及植入物引起的感染主要是金黃色葡萄球菌及 表皮葡萄球菌引起表皮葡萄球菌引起 依據可能致病菌選擇依據可能致病菌選擇 u盡可能獲取滲出液或膿液，涂片作革蘭染色檢盡可能獲取滲出液或膿液，涂片作革蘭染色檢 查確定有無致病菌、何種致病菌，可以針對性查確定有無致病菌、何種致病菌，可以針對性 選擇藥物。選擇藥物。 u依據細菌學檢查及藥敏更換有效的藥物，或據依據細菌學檢查及藥敏更換有效的藥物，或據

14、此選用毒性較小或價格更為合理的藥物。此選用毒性較小或價格更為合理的藥物。 u細菌敏感度測定雖是體外試驗，但實踐表明離細菌敏感度測定雖是體外試驗，但實踐表明離 體與體內抗菌作用相符率超過體與體內抗菌作用相符率超過70%。 l根據臨床診斷、細菌學檢查、藥物的效應及藥代根據臨床診斷、細菌學檢查、藥物的效應及藥代 動力學特點，選擇療效高、毒性小、應用方便、動力學特點，選擇療效高、毒性小、應用方便、 價廉易得的藥物價廉易得的藥物 #抗菌藥物不能替代外科治療的基本原則抗菌藥物不能替代外科治療的基本原則 嚴格的無菌術、徹底的清創(chuàng)、感染灶的清除及膿嚴格的無菌術、徹底的清創(chuàng)、感染灶的清除及膿 腫引流，以及增加機

15、體抵抗力腫引流，以及增加機體抵抗力 #不合理使用抗菌藥物，增加了致病菌的耐藥性，不合理使用抗菌藥物，增加了致病菌的耐藥性， 可導致二重感染（可導致二重感染（superinfection），還會引起過），還會引起過 敏反應或毒性反應敏反應或毒性反應 l在治療的最初階段，通常缺乏感染病原菌的詳細在治療的最初階段，通常缺乏感染病原菌的詳細 資料，抗菌藥的選用是經驗性的。資料，抗菌藥的選用是經驗性的。 l根據診斷來選擇抗菌藥物，主要依據各種致病菌根據診斷來選擇抗菌藥物，主要依據各種致病菌 引起感染的一般規(guī)律、臨床表現、膿液性狀等估引起感染的一般規(guī)律、臨床表現、膿液性狀等估 計致病菌種，選擇適當抗菌藥物

16、計致病菌種，選擇適當抗菌藥物 。 個體化方案個體化方案 l1.給藥劑量給藥劑量 l2.給藥途徑給藥途徑 l1）輕者口服；重者靜脈給藥，好轉后改口服）輕者口服；重者靜脈給藥，好轉后改口服 l2）盡量避免局部應用，少數加用局部給藥作）盡量避免局部應用，少數加用局部給藥作 為輔助治療為輔助治療 l3）給藥次數）給藥次數 l4）療程：因感染不同而異；一般體溫正常、）療程：因感染不同而異；一般體溫正常、 癥狀消退后癥狀消退后34天停藥天停藥 產生協同作用以提高抗菌效能，降低個別藥物劑產生協同作用以提高抗菌效能，降低個別藥物劑 量、減少毒性反應，防止及延遲細菌耐藥性。量、減少毒性反應，防止及延遲細菌耐藥性

17、。 主要用于：主要用于： 原因不明的嚴重感染，包括免疫缺陷者；單原因不明的嚴重感染，包括免疫缺陷者；單 一抗菌藥物不能控制的混合感染或嚴重感染；一抗菌藥物不能控制的混合感染或嚴重感染； 單一抗菌藥物不能控制的感染性心內膜炎或敗血單一抗菌藥物不能控制的感染性心內膜炎或敗血 癥；長期治療，防止細菌產生耐藥的情況；癥；長期治療，防止細菌產生耐藥的情況； 具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，減少個別具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，減少個別 藥物劑量，降低毒性和不良反應。藥物劑量，降低毒性和不良反應。 不良反應與耐藥性不良反應與耐藥性 l毒性反應毒性反應 l變態(tài)反應變態(tài)反應 l二重感染二重感染 l細菌耐

18、藥性細菌耐藥性 清潔手術清潔手術：通常不用，以下情況可應用：通常不用，以下情況可應用 l手術范圍廣、時間長、污染機會多；手術涉及手術范圍廣、時間長、污染機會多；手術涉及 重要臟器；異物植入手術；高齡或免疫缺陷者重要臟器；異物植入手術；高齡或免疫缺陷者 清潔清潔-污染手術污染手術 l呼吸道、消化道、泌尿生殖道或涉及以上器官呼吸道、消化道、泌尿生殖道或涉及以上器官 的手術的手術 污染手術污染手術 l胃腸道、尿道、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)胃腸道、尿道、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng) 傷未經擴創(chuàng)造成術野嚴重污染傷未經擴創(chuàng)造成術野嚴重污染 1.腎功能減退者腎功能減退者 l盡量避免使用腎毒性抗菌藥；確需應用時應盡量避免使用腎毒性抗菌藥；確需應用時應 調整用藥劑量和方法調整用藥劑量和方法 2.肝功減退者肝功減退者 l肝臟清除明顯減退，嚴密監(jiān)測肝功能，必要肝臟清除明顯減退，嚴密監(jiān)測肝功能，必要 時